Bleeding esophageal varices associated with pancreatic arteriovenous malformation

Three cases of bleeding esophageal varices associated with arteriovenous malformation of the pancreas have been observed over the last 7 years. In 1 case, arteriovenous malformation (AVM) was the cause of the portal hypertension; thus, it was considered to be a primary lesion. In the other cases, liver cirrhosis was the cause of the portal hypertension, and the AVM, which originally was a minor pathology, became significant as the portal hypertension progressed, thus making it a secondary lesion. In the case of a primary lesion, resection of the lesion is the preferred treatment for bleeding varices, but our case had multiple lesions, and excision was problematic. In the case of bleeding varices caused by liver cirrhosis, if liver function is normal, surgical treatment of both the varices and the AVM is recommended, while if the liver function is abnormal, repeated sclerotherapy is the best mode of therapy.

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Resumen Tres casos de várices esofágicas sangrantes asociadas con malformaciones arteriovenosas del páncreas han sido estudiados en los Últimos 7 años. En un caso la malformación arteriovenosa (MAV) fue la causa de la hipertensión portal, por lo cual se la considera como lesión primaria. En los otros casos la causa de la hipertensión portal fue cirrosis hepática, y la MAV, que originalmente representó una patologia menor, se hizo significativa en la medida que habia progresión de la hipertensión portal, por lo cual se la considera una lesión secundaria. En el caso de una lesión primaria, su resección es el tratamiento usual para las várices sangrantes, pero nuestro caso presentaba una lesión mÚltiple y la resección aparecia problemática. En el caso de várices sangrantes causadas por cirrosis del hígado, si la función hepática es normal, se recomienda el tratamiento quirÚrgico tanto de las várices como de la MAV, pero si la función hepática es anormal se considera que la escleroterapia repetida constituye la terapia de elección.

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Résumé Nous avons observé trois cas de rupture de varices oesophagiennes associées à des malformations artérioveineuses du pancréas au cours des 7 dernières années. Dans un cas, la malformation artérioveineuse (MAV) était responsable de l'hypertension portale et pouvait Être considérée comme une lésion primaire. Dans les autres cas, l'hypertension portale était due à une cirrhose hépatique et la MAV, pathologie mineure à l'origine, est devenue plus importante au fur et à mésure de l'évolution de l'hypertension portale. Il s'agit de lésions dites secondaires. En cas de lésion primaire, la résection de la lésion devrait normalement guérir les varices. Dans notre cas, cependant, les lésions étaient multiples et la résection, problématique. En cas d'hémorragie par varices dues à la cirrhose, on recommande le traitment chirurgical de la MAV pancréatique et de l'hypertension portale si la fonction hépatique est normale, et la sclérothérapie, répétée au besoin, si la fonction hépatique n'est pas normale.

     

Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment

Preoperative staging of gastric cancer plays a crucial role in every multimodal treatment protocol. At present, staging intends to be far more than evaluation of the depth of tumor infiltration into the organ wall, that is, T stage, nodular status (N category), and the presence of distant metastases (M stage) according to UICC criteria. In modern surgical oncology it includes more often the evaluation of prognostic factors such as the RAS-protein, p53 tumor suppressor gene, growth factor receptors, cell adhesion molecules, proteolytic factors, and proliferation-associated antigens. Furthermore, evaluation of nodular status is possible by sophisticated computer programs. The conventional staging of gastric cancer using endoscopy and sonography, conventional ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging is discussed. Possible improvements of staging in oncologic centers should include surgical laparoscopy, laparoscopic ultrasonography, and meticulous evaluation of an abdominal lavage including immunohistochemical detection of free tumor cells. The most promising tumor biology-related prognostic factors in gastric cancer are briefly discussed.

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Resumen La estadificación preoperatoria del cáncer gástrico juega un papel crucial en la aplicación de protocolos de tratamiento multimodal. En los tiempos actuales la estadificación trata de ir más allá de la simple evaluación de la infiltración tumoral de la pared del órgano, o sea el estado T de la condición de los ganglios (categoría N) y de la presencia de metástasis distantes (estado M), en concordancia con los criterios de la UICC. La estadificación incluye, en términos de la oncología quirúrgica moderna, más y más la evaluación de los denominados factores de pronóstico, tales como la proteína RAS, el gen supresor T53, los receptores de fetor de crecimiento, las moléculas de adhesión celular, factores proteolíticos y antígenos asociados a la proliferación. Además, ahora la evaluación del estado ganglionar es posible mediante sofisticados programas de computador. En el presente artículo se discute la estadificación convencional del cáncer gástrico utilizando endoscopia y sonografía, ultrasonido convencional, escanografía computadorizada e imagenología por resonancia magnética. Posibles avances en cuanto a estadificación en centros oncológicos deberán incluir la laparoscopia quirúrgica, la ultrasonografía laparoscópica y la evaluación meticulosa de un lavado peritoneal orientado a la detección immuno-histoquímica de células tumorales libres. También se discuten brevemente los factores de pronóstico de naturaleza de biología tumoral que aparecen más promisorios en la valoración del cáncer gástrico.

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Résumé La détermination préopératoire du stade du cancer gastrique a une place importante d'abord dans chaque bilan et ensuite pour la mise en route du protocole thérapeutique. A présent, il faut considérer le staging; comme bien plus que la simple détermination de l'infiltration pariétale de la lésion, i.e. le stade T, de l'état des ganglions, la catégorisation N, et de la présence ou non des métastases à distance, ou le stade M, selon la classification de l'UICC. De plus en plus, il faut inclure l'évaluation des facteurs pronostiques tels que la RAS-protéine, le gène suppreseur p 53, les récepteurs des facteurs de croissance, les molécules d'adhésion cellulaire, des facteurs protéolytiques, et des antigènes en rapport avec la prolifération. Une amélioration de l'évaluation de l;état des ganglions (classification N) est possible grâce aux techniques modernes informatisées. Le staging conventionnel fait appel à l'endoscopie conventionnelle et l'échoendoscopie, l'échographie conventionnelle, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique. D'autres progrès sont attendus de la laparoscopie avec échographie per laparoscopie et de l'analyse du liquide de lavage péritonéal y compris la détection des cellules tumorales libres par l'immunohistochimie. Les facteurs pronostiques biologiques les plus promettants sont discutés.

     

Gastrointestinal motility of patients with Roux-en-Y reconstruction

The electromyographic activity of the gastrointestinal tract was studied in 28 patients undergoing gastric, biliary, and pancreatic operations with reconstruction of the gastrointestinal tract with a Roux-en-Y limb. The Roux-en-Y limb was constructed 1 to 5 years before the study in 8 patients (chronic Roux-en-Y) and at the operation in which the electrodes were implanted in 20 patients (recent Roux-en-Y). All four phases of the migrating motor complex (MMC) were identified in the gastrointestinal tract, including in the Roux-en-Y limb. The duration of the MMC was 82.4 ± 22.3 min in the patients with chronic Roux-en-Y and 89.0 ± 25.1 min in the patients with recent Roux-en-Y. Food ingestion converted the MMC to the fed pattern in the entire gastrointestinal tract, including the Roux-en-Y limb in 16 (76.2%) of 21 recordings of the patients with chronic Roux-en-Y and in 27 (84.4%) of 32 recordings of the patients with recent Roux-en-Y. The duration of the fed pattern was 170 ± 34 min in the patients with chronic Roux-en-Y and 154 ± 26 min in the patients with recent Roux-en-Y. The findings of this study indicate that the electromyographic activity of the Roux-en-Y limb is normal during both fasting and fed states, even many years after the construction of the Roux-en-Y.

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Resumen Se estudió la motilidad electromiográphica del tracto gastrointestinal de 28 pacientes sometidos a operaciones gástricas, biliares y pancreáticas con reconstrucción de tipo Roux-en-Y. El asa de Roux-en-Y fue construida 1–5 años antes del estudio en un grupo de ocho pacientes (Roux-en-Y crónica) y en otro grupo de 20 lose electrodos fueron implantados durante la operación (Roux-en-Y reciente). Se identificaron las cuatro fases del complejo motormigratorio en el tracto gastrointestinal, incluso en el asa de Roux-en-Y. La duración del CMM fue 82.4 ± 22.3 min en los pacientes con Roux-en-Y crónica y 89.0 ± 25.1 min en los pacientes con Roux-en-Y reciente. Con la ingesta de alimento se substituyó el CMM por el patrón postalimentación en la totalidad del tracto gastrointestinal incluso en el asa de Roux-en-Y, en 16 de los 21 registros (76.2%) de los pacientes con Roux-en-Y crónica y en 27 de los 32 registros (84.4%) de los pacientes con Roux-en-Y reciente. La duración del patrón postalimentacón fue 170 ± 34 min en los pacientes con Roux-en-Y crónica y 154 ± 26 min en los pacientes con Roux-en-Y reciente. Los hallazgos en este estudio indican que la actividad electromiográphica del asa de Roux-en-Y es normal durante las fases de ayuno o de alimentación, aún transcurridos muchos años de la confección del Roux-en-Y.

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Résumé L'activité électromyographique de l'intestin grêle a été étudiée chez 28 patients ayant eu des interventions portant sur le l'estomac, les voies biliaires ou le pancréas et comportant une reconstruction avec une anse en Y. Chez huit de ces patients, l'intervention initiale pendant laquelle cette anse en Y avait été mopntée, datait de 1 à 5 ans (anse en Y dite chronique). Chez les 20 autres patients, les électrodes pour mesurer l'activité électrique ont été placées pendant l'intervention initiale (anse en Y dite récente). Les quatre phases du complexe moteur migrateur (CMM) ont été identifiées sur l'intestin et sur l'anse en Y. La durée du CMM a été de 82.4 ± 22.3 min chez les patients ayant une anse en Y chronique, et de 89.0 ± 25.1 min chez les patients ayant une anse en Y récente. Pendant l'alimentation, la courbe d'activité dite d'alimentation a remplacé les CMM dans le tube intestinal en entier, y compris l'anse en Y chez 16 des 21 enregistrements (76.2%) des patients ayant une anse en Y chronique et chez 27 des 32 (84.4%) enregistrements des patients ayant une anse en Y récente. La durée des courbes dites d'alimentation a été de 170 ± 34 min chez les patients avec une anse en Y chronique et de 154 ± 26 min chez les patients avec une anse en Y récente. Les résultats de cette étude indiquent que l'activité électromyographique des anses en Y est normale pendant le jeûne et pendant l'alimentation, et ce même plusieurs années après la confection d'une anse en Y.

     

Results of radical surgery for rectal cancer

This paper examines the hypothesis that a reduction in the distal mural margin during anterior resection for sphincter conservation in rectal cancer excision is safe, provided total mesorectal excision is undertaken with wash-out of the clamped rectum. One hundred ninety-two patients underwent anterior resection and 21 (<10%) patients underwent abdomino-perineal excision (APE) by one surgeon (RJH). Anterior resections were classified as curative (79%) and non-curative (21%); in the curative sub-group <4% of patients developed local recurrence. The series was retrospectively analyzed for the effect of mural margins on local recurrence with 152 patients undergoing curative anterior resections and 40 patients undergoing non-curative resections. In the 152 specimens from curative resections, 110 had a resection margin >1 cm and 42 had a resection margin <1 cm. Four patients developed local recurrence in the >1 cm margin group (95% confidence interval: 0.8%–7.8%) and no patients developed local recurrence in the 1 cm margin group (95% confidence interval: 0%–5.9%). In each patient with local recurrence a cause for failure was apparent. There was no statistically significant difference in local recurrence rate between the 1 cm margin group and the >1 cm margin group. A reduction in resection margin therefore did not compromise survival after anterior resection.The significance of lateral resection margins is discussed. The role of deep radiotherapy and cytotoxics are considered. However, in view of the low local recurrence rate that can be achieved by adequate surgery, it is the opinion of the author that radiotherapy and cytotoxics have little extra to offer in the management of cancer of the rectum treated by total mesorectal excision. Finally, the functional results following anterior resection and total mesorectal excision are analyzed and the refractory problem of anastomotic leakage is discussed.

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Resumen Este artículo analiza la hipótesis de uno de los autores (RJH) que plantea que una reducción en el margen mural distal en el curso de una resección anterior con conservación del esfínter por cáncer rectal es un procedimiento seguro, siempre y cuando se haga la resección total del mesorecto (RTM) con lavado del segmento distal. Ciento noventa y dos pacientes fueron sometidos a resección anterior y 21 a resección abdomino-perineal (RAP) por un mismo cirujano (RJH). La tasa de RAP fue menor de 10%. La resección anterior fue clasificada como curativa (79%) y no curativa (21%); en el subgrupo de la resección curativa menos de 4% de los pacientes desarrollaron recurrencia local. La serie fue posteriormente estudiada en detalle en 1989 con el objeto de determinar el efecto de los márgenes murales sobre la recurrencia local en 152 resecciones anteriores curativas y 40 no curativas. De los 152 especímenes curativos, 110 exhibieron un margen de >1 cm y 42 de <1 cm. Se presentaron 4 recurrencias locales en el grupo con margen >1 cm (95% CI: 0.8%–7.8%) y ninguna en el grupo 1 cm (95% CI: 0%–5.9%). En cada caso de recurrencia local hubo una causa aparente de la falla. No se encontró diferencia significativa en cuanto a las tasas de recurrencia local entre el grupo 1 cm y el grupo >1 cm. La reducción en el margen de resección, por consiguiente, no pareció comprometer la sobrevida después de una resección anterior. Se discute el significado de los márgenes laterales de resección, así como el papel de la radioterapia profunda y de los agentes citotóxicos. Ante las bajas tasas de recurrencia local que se logran con cirugía adecuada, es la opinión de los autores que tales modalidades tienen poco que ofrecer en el manejo del cáncer del recto tratado con tal tipo de cirugía radical (RTM). Finalmente, se analizan los resultados funcionales observados luego de una resección anterior y RTM y se discute el problema del escape anastomótico.

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Résumé Cet article examine l'hypothèse de l'un des auteurs (RJH) selon laquelle la réduction de la marge de sécurité distale dans la résection antérieure du rectum avec conservation sphinctérienne pour cancer serait sans conséquence fâcheuse au plan cancinologique, à condition que l'excision du mésorectum soit complète et que le rectum soit clampé et irrigué en peropératoire. Cent quatre-vingt douze patients ayant eu une résection antérieure ont été comparés à 21 patients (soit 10% des cancers du rectum) ayant eu une amputation abdomino-périnéale, tous opérés par le même chirurgien (RJH). Les résections antérieures ont été classées en curatives (79%) et non-curatives (21%). Dans le groupe curatives, moins de 4% des patients ont vu se déveloper une récidive. Cette série a ensuite été analysée en détails en 1989 pour étudier le rapport entre la largeur des marges et le taux de récidive parmi 152 résections curatives et 40 résections non-curatives. Parmi les résections à visée curative, 110 avaient une marge de résection >1 cm et 42, une marge <1 cm. Il y avait quatre récidives locales dans le premier groupe (intervalle de confiance à 95%: 0.8%–7.8%) et aucune récidive dans le groupe avec une marge <1 cm (intervalle de confiance à 95%: 0%–5.9%). Dans chaque cas de récidive locale, la cause en était évidente. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le taux de récidive des patients ayant une marge 1 cm. La réduction de la marge de sécurité n'a pas influencé de façon pejorative les résultats au plan carcinologique. L'étendue de la résection latérale reste un sujet de débat. Le rôle de la radiothérapie profonde et de la chimiothérapie sont discutés. Au vu des bons résultats obtenus par cette chirurgie, les auteurs pensent que ces traitements complémentaires offrent peu par rapport à une chirurgie radicale. Les résultats fonctionels dans ces deux types de chirurgie sont discutés, ainsi que le problème de fistule anastomotique.

     

Prognostic implications of the response of arterial ketone body ratio and insulin secretion to glucose load in major hepatectomy

Impaired glucose tolerance is a serious obstacle to major hepatic resection. To assess the predictability of surgical risk in major hepatectomy for patients with chronic liver diseases from the viewpoint of glucose metabolism, we evaluated the insulinogenic index (II) and redox tolerance index (RTI) in 48 patients who underwent major hepatectomy at our university hospital due to hepatocellular carcinoma. Patients with low II and low RTI fell into the high risk group. Based on this finding, the Z score was developed as an index of patient risk for major hepatectomy: Z =3.11×[II]+1.43×[RTI]-2.27. When the Z score was negative, mortality reached 33.3%, but when it was positive the mortality was only 3.2%. Intraportal insulin supplementation after hepatectomy to patients with a negative Z score could reduce mortality. Preoperative evaluation of surgical risk by Z score seems to be useful for predicting patient prognosis after hepatectomy.

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Resumen La alteración en la tolerancia a la glucosa constituye un obstáculo serio en las resecciones hepáticas. Con el objecto de determinar la capacidad de predecir riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedades crónicas de hígado desde el punto de vista del metabolismo de la glucosa, hicimos la evaluación del índice insulinogénico (I.I.) y del índice de tolerancia redox (RTI) en 48 pacientes sometidos a hepatectomía mayor por carcinoma hepatocellular en nuestro hospital universitario. Los pacientes con I.I. Y RTI bajos cayeron en el grupo de alto riesgo. Con base en este hallazgo, se desarrolló el score z como un índice de riesgo en la hepatectomía mayor: Z: 3.11×[I.I.]+1.43×[RTI]-2.27. Cuando el score z fue negativo, la mortalidad llegó hasta 33.3%, pero cuando fue positiva, la mortalidad fue de sólo 3.2%. La suplementación intraportal de insulina luego de la hepatectomía en los pacientes con score z negativo podría reducir la mortalidad. La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico mediante la determinación del score z parece ser de utilidad en cuanto a la predicción del pronóstico luego de hepatectomía.

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Résumé L'intolérance au glucose est un facteur de risque majeur aprés résecton hépatique majeure. Afin d'évaluer le risque chirurgical de la résection hépatique majeure chez le patient ayant une maladie chronique du foie, nous avons évalué un indice insulinogénique (I.I) et un indice dit de tolérance rédox (ITR) chez 48 patients ayant eu une hépatectomie majeure pour carcinome hépatocellulaire dans notre hôpital Universitaire. Les patients ayant un I.I et RTI bas étaient à risque élevé. Basé sur ces données, nous avons développé un score z pour définir le patient á risque pour la chirurgie hépatique majeure: z=3.11×(1.1)+1.43×(RTI)-2.27. Lorsque ce score est négatif, la mortalité atteint 33.3% mais lorsqu'il est positif, la mortalié atteint seulement 3.2%. Un apport supplémentaire en insuline par voic intraportale après hépatectomie chez les patients ayant un score négatif, pourrait done réduire la mortalité. Une évaluation préopératoire des patients par ce score z semble utile dans le promostic après hépatectomie.

     

Benign breast disorders in nonwestern populations: Part II—Benign breast disorders in India

Experience with benign breast disorders has been analyzed in 3 nonwestern populations: Hong Kong, India, and Northern Nigeria. Similarities to and differences from Western experience are found, but of great interest are notable differences between these populations which, as yet, lack explanation. All show fibroadenosis and fibroadenoma as common conditions, but the frequency with which phyllodes tumor is diagnosed varies between different centers in India as well as between different racial groups. Tuberculosis is another interesting example—wide differences in the frequency of breast infection are found although tuberculosis itself is common in all 3 countries. The value of prospective studies was shown when mastalgia was studied in this way in India. Often considered a Western affliction, these authors have been able to study 112 cases of mastalgia and found it to be twice as common as cancer as a presentation. These differing experiences between populations have been little explored and must hold promise for unravelling some of the enigmas of benign breast disorders in all countries.

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Resumen Se analizó la experiencia con enfermedades mamarias benignas en 3 poblaciones no occidentales: Hong Kong, India, y Nigeria Septentrional. Se hallaron similitudes y también diferencias con relación a la experiencia occidental; pero de mucho interés son algunas notorias diferencias entre estas poblaciones para las cuales no existe explicación. Todas exhibieron adenosis y fibroadenoma como entidades comunes, pero la frecuencia en el diagnóstico de tumores filodes varía en diferentes centros en la India, así como en los diferentes grupos raciales. La tuberculosis constituye otro ejemplo de interés; se encuentran grandes variaciones en la incidencia de infección mamaria, aunque la tuberculosis es común en las 3 naciones. La utilidad de los estudios prospectivos fue demostrada cuando se estudió la mastalgia en esta forma en la India. Frecuentemente considerada como una entidad nosológica occidental, los autores pudieron estudiar 112 casos de mastalgia y encontraron que es 2 veces más común que el cáncer como forma de presentación. Estas diferencias entre poblaciones han sido escasamente investigadas y son promisorias en cuanto a clarificar algunos de los enigmas de las enfermedades mamarias benignas prevalentes en todos los países.

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Résumé L'expérience de 3 équipes de pays non occidentaux (Hong Kong, Inde, et Niger du Nord) avec des maladies bénignes du sein a été analysée. On a trouvé peu de similitudes, mais aussi des différences par rapport aux pays occidentaux. C'est surtout pour ces dernières, qui sont les plus intéressantes, qu'on manque d'explications. Dans les 3 pays, on voit fréquemment des fibroadénomes et des patientes avec une fibroadénose, mais la fréquence des tumeurs phyllodes varie parmi les différents centres de l'Inde, ainsi que parmi les groupes de races différentes dans ce pays. La tuberculose est un autre exemple. De grandes variations de l'incidence des infections du sein sont retrouvées alors que la tuberculose est fréquente dans les 3 pays. La valeur des études prospectives a été démontrée par une étude sur les mastalgies en Inde. Les auteurs ont étudié 112 cas de mastalgie, souvent considérée comme une maladie occidentale. Ils ont trouvé qu'elle était deux fois plus fréquente que le cancer. Ces expériences entre populations différntes n'ont pas été explorées en totalité et pourraient éclaircir un jour quelques unes des énigmes qui entourent les maladies bénignes du sein dans tous les pays du monde.

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This is a continuation of a 3-part series.     

Intraluminal shunt for the thoracic aorta: Spinal cord and visceral blood flow in acute studies

Aortic cross-clamping during surgery of the thoracic aorta may result in paraplegia or kidney failure. Difficulties associated with external shunts and bypasses have limited their use. Therefore we compared intraluminal shunting to the nonshunting method of repair in neonatal pigs. Blood flow to the spinal cord and viscera was measured with radiolabeled microspheres before, during, and after thoracic aortic cross-clamping or shunting. Two no-shunt groups were studied: One group was clamped distal to the left subclavian artery for 30 minutes and the other for 1 hour. In the intraluminal shunt group, a shunt was placed in the aorta just below the ligamentum arteriosum for 1 hour; it was then removed and the aorta repaired. In the no-shunt groups, there was virtually no blood flow to the lower cord and viscera during the cross-clamp period. Hyperemia of the lower thoracic and lumbar cord occurred in the no-shunt 30-minute group 15 minutes after clamp removal. In the no-shunt 60-minute group, flow initially returned to the lumbar cord but then declined; and after 1 hour of reperfusion it was significantly lower than baseline. Renal blood flow was even more severely affected in the no-shunt 60-minute group, with minimal recovery during the reperfusion period. In the intraluminal shunt group baseline spinal cord and visceral blood flow were maintained during thoracic aortic cross-clamping, without the problems associated with extracorporeal circulation.

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Resumen La oclusión por clampeo de la aorta en el curso de cirugía de la aorta torácica puede resultar en paraplejia o en falla renal. Diversos problemas con shunts y bypasses externos han limitado su uso. Por consiguiente, nos propusimos comparar los métodos de reparación con shunting intraluminal y sin shunting en cerdos neonatos. Se midió el flujo sanguíneo de la médula espinal y de las vísceras con microesferas marcadas con material radioactivo antes, durante y después de la oclusión o del shunting de la aorta. Se estudiaron dos grupos sin shunting: en uno la aorta fue ocluida en la porción distal a la arteria subclavia por 30 minutos y en el otro por una hora. En el grupo del Shunt Intraluminal se colocó el shunt en la aorta justo por debajo del ligamentum arteriosum por una hora; luego fue retirado y la aorta reparada. En los grupos No-Shunt, prácticamente no hubo flujo sanguíneo para la médula distal ni las vísceras durante el período de la oclusión aórtica. Se registró hiperemia de la médula torácica inferior y de la médula lumbar en el Grupo No-Shunt de 30 minutos, a los 15 minutos luego de remover el clamp. En el Grupo No-Shunt de 60 minutos el flujo retornó inicialmente a la médula lumbar, pero luego declinó, y después de una hora de perfusión apareció significativamente por debajo del nivel de base. El flujo renal resultó aun más severamente afectado en el Grupo No-Shunt de 60 minutos, con mínima recuperación en el período de perfusión. En el Grupo de Shunt Intraluminal se mantuvieron los nivelés de flujo sanguíneo de base tanto en la médula como en las vísceras durante la oclusión aórtica, pero con los problemas asociados con la circulación extracorpórea.

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Résumé Le clampage de l'aorte thoracique peut provoquer une paraplégie on une insuffisance rénale. L'utilisation des shunts n'est pas toujours facile, ce qui limite leur application. Nous avons comparé la reconstruction artérielle chez le cochon nouveau-né en utilisant un shunt intraluminal ou non. Le débit sanguin médullaire et viscéral a été mesuré avant, pendant et après le clampage ou le shunt avec des microsphères étiquetées. On a étudiée deux sous-groupes parmi les cochons n'ayant pas de shunt: dans un groupe, l'aorte a été clampée distalement par rapport à l'artère sous-clavière gauche pendant 30 minutes et dans l'autre, elle a été clampée pendant une heure. Dans le groupe de shunt intraluminal, un shunt a été placé sur l'aorte juste en dessous du ligament artériel pendant une heure, enlevée et puis l'aorte a été reconstruite. Chez les animaux n'ayant pas de shunt, il n'y avait pratiquement pas de débit dans la médullaire inférieure et les viscères pendant le clampage. Dans le groupe d'animaux sans shunt où l'aorte a été clampée pendant 30 minutes, il s'est produit une hyperhémie de la médullaire thoracique basse et lombaire quinze minutes après que le clamp a été enlevé. Chez les animaux sans shunt où l'aorte a été clampée pendant 60 minutes, le débit dans la médullaire lombaire s'est normalisé avant de décroître, et après une heure de reperfusion, était significativement plus basse que les valeurs du départ. Le débit rénal a été sévèrement perturbé dans le groupe sans shunt et l'aorte clampée pendant 60 minutes avec une récupération minime après la période de reperfusion. Chez les animaux avec shunt intraluminal, le débit dans la médullaire et dans les viscéres a été maintenu pendant le clampage de l'aorte thoracique, mais sans les problèmes habituellement rencontrés avec la circulation extracorporelle.

     

Lower esophageal sphincter characteristics and esophageal acid exposure following partial or 360‡ fundoplication: Results of a prospective,randomized, clinical study

In a prospective, randomized, clinical trial, we compared a partial (180–200, Toupet) with a total fundoplication (360, Rossetti) in the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Seventy-one patients entered the trial; 33 were allocated to a partial fundoplication and 38 to a 360 fundic wrap. Each patient was investigated prior to as well as 3 and/or 6 months after the operation, including an endoscopic and clinical assessment. Manometry was carried out via a triple lumen catheter and the pressure in the high pressure zone (HPZ) in the distal esophagus was measured as well as the length of the intraabdominal segment by a station pull-through technique. Acid exposure of the esophageal mucosa was evaluated by ambulatory 24-hour pH measurements. Acid exposure of the esophageal mucosa was normalized by the 2 operations. In addition, the length of the HPZ was increased to a normal level by both operations. The pressure of the HPZ was, however, normalized only in patients allocated to a Rossetti fundoplication, whereas patients operated on with a partial fundoplication had a significantly lower HPZ pressure (p<0.01). The clinical assessment revealed excellent results in both groups with no significant differences between the 2 operations except for a higher incidence of dysphagia at 3 months after a Rossetti fundoplication (p<0.01), which disappeared during the subsequent 3 months.

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Resumen En un estudio clínico prospectivo y randomizado hemos comparado una fundoplicación parcial (180–200, Toupet) con una total (360, Rossetti) en el tratamiento quirÚrgico del reflujo gastroesofágico. Setena y un pacientes ingresaron al estudio; 33 resultaron asignados a fundoplicación parcial y 38 a la total. Cada paciente fue estudiado, antes de la operación y 3 y/o 6 meses después, por endoscopia y valoración clínica. Se realizó manometría por medio de un catéter de triple luz y se efectuó la determinación de la presión en la zona de alta presión (ZAP) del esófago distal, así como la longitud del segmento intraabdominal. La exposición de la mucosa esofágica al ácido fue determinanda por mediciones ambulatorias del pH (24 horas).La exposición de la mucosa esofágica fue normalizada por las 2 operaciones. Además, la longitud de la ZAP fue elevada a un nivel normal or ambas operaciones. La presión de la ZAP, sin embargo, sólo fue normalizada en los pacientes asignados a la fundoplicación de Rossetti, en tanto que los pacientes tratados con la fundoplicación parcial exhibieron una menor presión en la ZAP (p<0.01). La valoración clínica reveló excelentes resultados en ambos grupos sin diferencia entre las 2 operaciones, excepto por una incidencia mayor de disfagia a los 3 meses después de la fundoplicación, una diferencia que desvaneció en los 3 meses siguientes.

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Résumé Dans une étude clinique prospective, randomisée, nous avons comparé la plicature partielle de la grosse tubérosité (180–200, opération d'A. Toupet) et la plicature totale (opération de Nissen-Rossetti) dans le traitement chirurgical du reflux gastrooesophagien. Parmi les 71 patients inclus dans cette étude, 33 ont eu une plicature partielle et 38, une plicature totale. Chaque patient a eu un examen clinique complet et endoscopique avant son intervention, et 3 et 6 mois après. Tous les patients ont eu une manométrie par cathéter à trois lumières, une mesure de l'hyperpression de l'oesophage distal, ainsi que la celle de la longeur de l'oesophage intra-abdominal. Une pH-métrie a été effectuée pendant 24 heures en ambulatoire pour mesurer l'exposition acide de l'oesophage.L'exposition acide a été corrigée par les deux opérations. La pression du bas oesophage n'a été, par contre, que normalisée chez les patients ayant eu une plicature totale alors qu'elle a été nettement abaissée chez ceux ayant eu une fundoplicature partielle (p<0.01). L'examen clinique a montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans les 2 groupes à part une incidence plus élèvée de dysphagie à 3 mois après l'opération de Nissen-Rossetti. Cette différence disparaissait après 3 mois.

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Supported by grants from the Swedish Medical Research Council and from the Swedish Life Insurance Companies.     

Recent advances in medical imaging: Surgery planning and simulation

Three-dimensional display of medical image data has under gone rapid development since its introduction. This article explores the current state-of-the-art of 3-dimensional imaging applied to surgery planning and discusses the various image acquisition sources: computed tomography (CT), cine CT, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Since increased physician involvement is the goal of the surgery planning software described, the future directions discussed emphasize the inclusion of expert knowledge and ways to facilitate realistic interaction for surgery simulation.

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Résumé Depuis son introduction, l'imagerie en trois dimensions (3D) s'est rapidement développée. Dans cet article, on donne l'etat actuel de nos connaissances dans l'imagerie en trois dimensions (3D) appliquée à la tactique opératoire et on discute les différentes sources d'imagerie: tomodensitométrie, cinétomodensitométrie, résonnance nucléaire magnétique, et échographie. Le but des logiciels décrits ici n'est pas de diminuer mais d'augmenter la participation du chirurgien. A l'avenir, des systèmes experts et la simulation devraient jouer un rôle plus important.

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Resumen La presentación tridimensional de las imágenes médicas ha logrado un rápido desarrollo a partir del momento mismo de su introducción. Este artículo explora el actual estado del arte de las imágenes tridimensionales en cuanto a su aplicación a la planificación quirÚrgica y discute los diversos métodos de producir imágenes: la tomografía computadorizada, la cinetomografía computadorizada, la resonancia magnética, y la ultrasonografía. Puesto que el objetivo del software para planificación quirÚrgica que aquí se describe es involucrar en forma creciente al médico, las directrices futuras que se contemplan hacen énfasis en la inclusión del conocimiento experto y de maneras de facilitar interacciones para la simulación quirÚrgica.

     

Herniorrhaphy and concomitant peritoneovenous shunting in cirrhotic patients with umbilical hernia

From 1981 to 1987, a total of 40 cirrhotic patients with umbilical hernia were treated either by conventional herniorrhaphy (26) or by herniorrhaphy and concomitant insertion of a peritoneovenous (PV) shunt (14). The aim of concomitant PV shunt insertion was to reduce postoperative complications of herniorrhaphy in those patients with intractable ascites, or in whom difficulty to control postoperative ascites was contemplated. In the group of patients with PV shunt, 8 were class B and 6 were class C according to Child's classification; 7 patients had complicated hernia including 2 patients with skin ulceration, 4 with rupture, and 1 with incarceration. In the group with standard herniorrhaphy, 5 patients were class A and 21 were class B; 13 patients were operated on electively for uncomplicated hernia without ascites, 6 had incarceration, and 7 had skin ulceration. The technical procedure of concomitant PV shunting and hernia repair included: insertion of the valve, surgical repair of the hernia, and insertion of the venous tube. In that order, in-hospital mortality was nil. Postoperative complications included sepsis in 2 patients who had concomitant insertion of a PV shunt, and massive ascitic fluid production in 5 patients treated by conventional herniorrhaphy, resulting in ascitic leak from the surgical wound in 1 case. Recurrence of the hernia was observed in 6 patients treated by conventional herniorrhaphy, and in none who had a patent PV shunt. We conclude that concomitant insertion of a PV shunt should be considered in cirrhotic patients whose ascites does not respond to medical treatment or in patients with complicated hernia requiring an emergency procedure in whom poor liver function anticipates difficult management of postoperative ascites.

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Resumen Cuarenta pacientes cirróticos que presentaban hernia umbilical fueron tratados mediante herniorrafia convencional (26) o mediante herniorrafia con la inserción simultánea de un shunt peritoneovenoso (14). El propósito de insertar simultáneamente el shunt fue el de reducir las complicaciones postoperatorias de la herniorrafia en los pacientes con ascitis intratable, o en aquellos en que se preveía un dificil control postoperatorio de la ascitis. En el grupo de pacientes con el shunt PV, 8 fueron clase B y 6 clase C, según la clasificación de Child; 7 exhibían una hernia complicada, incluyendo 2 con ulceración de la piel, 4 con ruptura, y uno con incarceración. En el grupo sometido a herniorrafia estándar, 5 eran clase A y 21 clase B; 13 pacientes fueron operados en forma electiva por la presencia de una hernia no complicada sin ascitis, 6 presentaban incarceración y 7 ulceración de la piel. El procedimiento para la inserción del shunt PV y la reparación simultánea de la hernia incluyó los siguientes pasos: inserción extraperitoneal de la válvula, reparación quirúrgica de la hernia e inserción del tubo venoso. La mortalidad hospitalaria fue nula. Complicaciones postoperatorias incluyeron sepsis en 2 pacientes sometidos al procedimiento simultáneo y producción masiva de ascitis en 5 casos sometidos a herniorrafia convencional, lo cual resultó en escape del líquido ascítico a través de la incisión quirúrgica en uno. Se observó recurrencia de la hernia en 6 pacientes tratados mediante herniorrafia convencional, pero en ninguno de aquellos con un shunt permeable. Nuestra conclusion es que la inserción simultánea de un shunt PV debe ser considerada en los pacientes cirróticos con ascitis que no responda al tratamiento médico o en pacientes con una hernia complicada que requiera una operación de emergencia y en quienes una mala función hepática haga preveer un dificil manejo postoperatorio de la ascitis.

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Résumé Entre 1981 et 1987, 40 patients cirrhotiques porteurs d'une hernie ombilicale (HO) ont été traités soit par une réparation pariétale classique seule (RG) (26 cas), soit par une RC associée à une insertion concommitante de valve de Le Veen (VL) (14 cas). Le but du traitement associé (RC+VL) était de tenter de réduire le taux de complications post-opératoires observées chez les patients ayant une ascite réfractaire ou chez qui une aggravation post-opératoire était à craindre. La gravité de la cirrhose a été évaluée selon la classification de Child. Dans le group RC, 5 patients étaient de classe A et 21 patients de classe B. Dans 13 cas, l'intervention a été pratiquée en urgence pour une complication locale de la hernie: engouement ou étranglement herniaire (6 cas), lésions cutanées (7 cas). Les 13 autres patients ont été opérés à froid de leur HO non compliquée sans ascite. Dans le groupe RC+VL, 8 patients étaient de classe B et 6 patients de classe C. Sept patients avaient une HO compliquée: engouement (1 cas), rupture de HO (4 cas), lésions cutanées (2 cas). Dans ce groupe, l'ordre des étapes chirurgicales était toujours le même: insertion de la valve, réparation pariétale et insertion du tube veineux. La mortalité hospitalière s'est avérée nulle. Les complications postopératoires observées étaient un sepsis chez 2 patients dans le groupe VL et une production massive d'ascite chez 5 patients dans le groupe RC (1 de ces patients avait une fuite de la plaie chirurgicale). On a observé une récidive chez 6 patients traités par RC et aucune chez les patients traités par RC+VL lorsque la VL était toujours perméable. Nous concluons que, chez le patient cirrhotique porteur d'une hernie ombilicale, à fonction hépatique détériorée et chez lequel on peut craindre une aggravation postopératoire, il faut envisager l'insertion d'une VL associée à la cure pariétale si l'ascite est réfractaire ou si une complication herniaire nécessite une réparation en urgence.

     

New method of anesthesia in neurosurgery

Zusammenfassung Die Endotrachealnarkose ist die Methode der Wahl bei allen Operationen am Gehirn und Rückenmark.Eine extreme Blutdrucksenkung mil Pendiomid birgt die Gefahr einer anoxischen Schädigung parenchymalöser Organe in sich. Es ist daher die kontrollierte Blutdrucksenkung bei gleichzeitiger Stoffwechselsenkung durch Anwendung von Phenothiazine vorzuziehen.Die Dämpfung der vegetativen und psychischen Funktionen durch die Phenothiazine ist als Operationsvorbereitung besser als die Anwendung von Opiaten oder Barbituraten.

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Summary The endotracheal anesthesia is the preferred method for all operations on brain and spinal cord.An excessive lowering of the blood pressure by means of Pendiomid may lead to an anoxic damage of the parenchymatous organs.Therefore the controlled hypotension is preferred with a simultaneous metabolic decrease by means of Phenothiazine.It is better to prepare the patient for the operation with decreasing of the vegetative and psychical functions by means of Phenothiazine than using opiates or barbiturates.

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Resumen La narcosis endotraqueal es el método preferido para todas las intervenciones sobre el cerebro y médula espinal.Una disminución excesiva de la presión arterial por medio del Pendiomid Ileva en sí el peligro de un daño anóxico sobre los órganos parenquimatosos. Por esto, es preferible lá hipotensión controlada, con contemporánea disminución del recambio material con el empleo de Phenothiazina.La obnubilación de las funciones vegetatives y psíquicas como preparación a la intervención se obtiene mejor con la Phenothiazina que no con opiáceos y barbitúricos.

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Résumé La narcose intratrachéale est la méthode préférée pour toutes les interventions sur le cerveau et sur la moëlle épinière.Une diminution extrême de la tension artérielle au moyen du «Pendiomid» peut devenir la cause d'une anossie des organes parenchymateux. Voilá la raison parce que une ipotension contrôlée avec diminution simultanée du métabolisme tissulaire au moyen de la «Phénothiazine» est une méthode á préférer. Afin de diminuer les fonctions végétatives et psychiques pour la préparation á l'intervention, il vaut mieux employer la «Phénothiazine» que les opiacées ou les barbituriques.

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Riassunto L'anestesia endotracheale è il melodo di preferenza per tutti gli interventi sul cervello e sul midollo spinale.Una eccessiva diminuzione della pressione arteriosa per mezzo del Pendiomid porta con sè il pericolo di una anossia degli organi parenchimatosi. Perciò è da preferire l'ipotensione controllata con contemporanea riduzione del metabolismo tissulare per mezzo della Phenothiazina.L'obnubilamento delle funzioni vegetative e psichiche come preparazione all'intervento si ottiene meglio con la Phenothiazina che non con oppiacei o barbiturici.

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Vorgetragen auf der 30. Tagung der Bayerischen Chirurgenvereinigung vom 24. und 25. Juli 1953 in München.     

Locally recurrent rectal cancer: Surgical strategy

Relapses after curative resection of rectal cancer may be localized and thus amenable to surgical treatment. The risk of relapse may be higher than previously believed depending on adequacy and length of follow-up, the diagnostic modalities used, and the number of autopsies performed. Technical refinements such as a distal margin >2 cm, radical pelvic lymphadenectomy, and high ligation of the inferior mesenteric artery at the aorta do not appear to diminish the risk of recurrence. A wider lateral margin and a more complete excision of the mesorectum may be beneficial, but this is yet unproven. Surgery for isolated, locally recurrent lesions should be limited to carefully selected patients and performed in tertiary centers using a team approach. Whether such radical salvage procedures are justifiable merits further careful evaluation.

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Resumen Los relapsos que ocurren después de resección curativa de un cáncer rectal puedun ser localizadas y, por consiguiente, susceptibles de tratamiento quirúrgico. El riesgo de relapso puede ser más alto de lo que previamente se creía, dependiendo de lo adecuado y lo prolongado del seguimiento, de las modalidades diagnósticas utilizadas y del número de autopsias realizadas. Los refinamientos técnicos tales como un margen distal mayor de 2 cm, linfadenectomía pélvica radical y ligadura alta de la arteria mesentérica inferior a nivel de la aorta no parecen disminuir el riesgo de recurrencia. Un margen lateral más amplio y una más completa resección del meso-recto pueden ser beneficiosos, pero ésto está todavía por probar. La cirugía para lesiones recurrentes locales aisladas debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados y a centros de atención de nivel terciario que enfoquen el problema en forma de equipo interdisciplinario. El interrogante sobre si tales procedimientos radicales de salvamento tienen justifición amerita mayor y meticulosa evaluación.

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Résumé La récidive après résection à visée curatrice d'un cancer rectal peut être locale et alors accessible à la chirurgie. Le risque de récidive est peut-être plus élevé qu'il n'est classique de le dire en raison des différences, à travers la littérature, du caractère complet et la durée de la surveillance, des modalités diagnostiques et du nombre d'autopsies pratiquées. Les détails techniques comme l'exérèse d'une marge distale supérieure à 2 cm, une lymphadénectomie pelvienne radicale, et la ligature haute de l'artère mésentérique au niveau de l'aorte ne paraissent pas diminuer le risque de récidive. La dissection latérale plus poussée et la résection du mésorectum peuvent être bénéfiques mais ceci reste à prouver. La chirurgie des lésions récidivées, isolées, doit être limitée à des patients sélectionnés, réalisées dans les centres spécialisés en profitant d'une approche multidisciplinaire. L'utilité de telles résections, dites de sauvetage, mérite d'être évaluée d'avantage.

     

Primary therapy of carcinoma of the large bowel

Most colonic and rectal carcinomas are treated by excision, usually with the object of cure. Adequate and safe resection depends upon sound understanding of the anatomy and pathology of the tumor. The surgical options in various clinical situations are discussed but the final choice has to be individualized. Improved understanding of the biology of large bowel cancer and the advent of circular stapling devices have significantly altered the surgical practice in large bowel cancer. Despite these innovative advances, there has only been a modest improvement in survival over the last few decades. This is because the concept of sequential tumor spread does not always hold true. Systemic adjuvant therapy that is effective and safe is needed for selected patients. Notwithstanding, surgical resection remains the most effective therapy for large bowel cancer.

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Resumen La mayoría de los cánceres colónicos y rectales son tratadas con resección, usulamente con ánimo curativo Una resección adecuada y segura depende de un sólido conocimiento de la anatomía y de la patología del tumor. En este artículo se revisan las opciones quirúrgicas en diversas situaciones clínicas, pero la escogencia final debe ser individualizada. Un mejor conocimiento de los suturadores mecánicos circulares ha alterado en forma significativa las prácticas quirúrgicas en el cáncer del intestino grueso. A pesar de estos avances innovativos, sólo se registra una modesta mejoría en la sobrevida en comparación con los últimos decenios. Esto se debe a que el concepto de extensión secuencial del tumor no siempre es correcto. Una terapia sistémica adyuvante que sea efectiva y segura es necesaria para pacientes seleccionados. A pesar de todo, la resección quirúrgica sigue siendo la forma más eficaz de terapia para el cáncer del colon.

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Résumé La plupart des cancers colorectaux sont traités par l'exérèse chirurgicale à visée curative. Une résection faite dans de bonnes conditions de sécurité opératoire dépend d'une compréhension solide de l'anatomie et de la pathologie des tumeurs. Les options thérapeutiques chirurgicales dans des situations cliniques typiques sont évoquées mais en fait, chaque cas mérite d'être discuté individuellement. Une meilleure compréhension de la biologie du cancer colorectal et l'utilisation répandue des sutures mécaniques ont beaucoup modifié la chirurgie du cancer colorectal. Malgré ces progrès et innovations, la survie a très peu augmenté ces dernières décennies car, en fait, l'extension tumorale ne se fait pas toujours de proche en proche. Une thérapie adjuvante par voie systémique, efficace et sans majoration de risque, est nécessaire chez des patients sélectionés. Néanmoins, la résection chirurgicale reste le traitement le plus efficace en matière de cancer colorectal.

     

Benign breast disorders in nonwestern populations: Part III-Benign breast disorders in Northern Nigeria

Experience with benign breast disorders has been analyzed in 3 nonwestern populations: Hong Kong, India, and Northern Nigeria. Similarities to and differences from Western experience are found, but of great interest are notable differences between these populations which, as yet, lack explanation. All show fibroadenosis and fibroadenoma as common conditions, but the frequency with which phylloides tumor is diagnosed varies between different centers in India as well as between different racial groups. Tuberculosis is another interesting example—wide differences in the frequency of breast infection are found although tuberculosis itself is common in all 3 countries. The value of prospective studies was shown when mastalgia was studied in this way in India. Often considered a Western affliction, these authors have been able to study 112 cases of mastalgia and found it to be twice as common as cancer as a presentation. These differing experiences between populations have been little explored and must hold promise for unravelling some of the enigmas of benign breast disorders in all countries.

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Resumen Se analizó la experiencia con enfermedades mamarias benignas en 3 poblaciones no occidentales: Hong Kong, India, y Nigeria Septentrional. Se hallaron similitudes y también diferencias con relación a la experiencia occidental; pero de mucho interés son algunas notorias diferencias entre estas poblaciones para las cuales no existe explicación. Todas exhibieron adenosis y fibroadenoma como entidades comunes, pero la frecuencia en el diagnóstico de tumores filodes varía en diferentes centros en la India, así como en los diferentes grupos raciales. La tuberculosis constituye otro ejemplo de interés; se encuentran grandes variaciones en la incidencia de infección mamaria, aunque la tuberculosis es común en las 3 naciones. La utilidad de los estudios prospectivos fue demostrada cuando se estudió la mastalgia en esta forma en la India. Frecuentemente considerada como una entidad nosológica occidental, los autores pudieron estudiar 112 casos de mastalgia y encontraron que es 2 veces más común que el cáncer como forma de presentación. Estas diferencias entre poblaciones han sido escasamente investigadas y son promisorias en cuanto a clarificar algunos de los enigmas de las enfermedades mamarias benignas prevalentes en todos los países.

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Résumé L'expérience de 3 équipes de pays non occidentaux (Hong Kong, Inde, et Niger du Nord) avec des maladies bénignes du sein a été analysée. On a trouvé peu de similitudes, mais aussi des différences par rapport aux pays occidentaux. C'est surtout pour ces dernières, qui sont les plus intéressantes, qu'on manque d'explications. Dans les 3 pays, on voit fréquemment des fibroadénomes et des patientes avec une fibroadénose, mais la fréquence des tumeurs phyllodes varie parmi les différents centres de l'Inde, ainsi que parmi les groupes de races différentes dans ce pays. La tuberculose est un autre exemple. De grandes variations de l'incidence des infections du sein sont retrouvées alors que la tuberculose est fréquente dans les 3 pays. La valeur des études prospectives a été démontrée par une étude sur les mastalgies en Inde. Les auteurs ont étudié 112 cas de mastalgie, souvent considérée comme une maladie occidentale. Ils ont trouvé qu'elle était deux fois plus fréquente que le cancer. Ces expériences entre populations différentes n'ont pas été explorées en totalité et pourraient éclaircir un jour quelques unes des énigmes qui entourent les maladies bénignes du sein dans tous les pays du monde.

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This is a continuation of a 3-part series.     

Total shunting and elective management of variceal bleeding

A 20-year experience with treatment of esophageal varices in patients with cirrhosis is reported. Considering that total shunts are well tolerated iminediately after operation (hospital mortality rate for all elective procedures being 6.4%), that they offer a good protection against rebleeding (rebleeding variceal rate of 7.6%), and that they offer the same long-term survival as given by other shunts (5-and 10-year survival rates of 57% and 31%, respectively), the authors affirm that these kinds of shunts are still useful in well selected cases. Late follow-up results of a prospective randomized trial of elective mesocaval shunts compared to portacaval shunt have shown no significant differences in operative mortality, reoleeding rates, encephalopathy rates, or survival. Based on this information, the authors currently use portacaval shunt as their operation of choice.

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Resumen Se informa nuestra experiencia de 20 años, con el tratamiento de la hipertensión portal, la cual es, fundamentalmente con shunts porta-sistémicos.Considerando que los shunts de derivación total son bien tolerados en el período post-operatorio inmediato (la mortalidad hospitalaria para los procedimientos electivos es 6,4%), que ofrecen buena protección contra resangrado (la tasa de hemorragia varicosa recurrente es de 7.6%) y la misma sobrevida a largo plazo que otros tipos de derivación (tasas de sobrevida a 5 y 10 años de 57% y 31% respectivamente), los autores afirman que esta clase de shunt todavía son de utilidad en casos seleccionados.Los resultados a largo plazo de un ensayo clínico prospectivo y randomizado de shunts electivos mesocava y portacava para comparar mortalidad operatoria y las tasas de hemorragia recurrente, encefalopatía y sobrevida, no muestran diferencias significativas. Con base en estos datos, los autores actualmente utilizan el shunt portacava como la operación de preferencia.

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Résumé L'expérience du traitement des varices oesophagiennes des 20 dernières annèes est rapportée. Etant donné que les dérivations portocaves sont bien tolérées en postopératoire immédiat (la mortalité postopératoire pour tous procédés électifs est de 6.4%), qu'elles préviennent la récidive hémorragique (7.6% après chirurgie), et que est la survie à distance est similaire à celle des autres shunts (57% et 31% à 5 et à 10 ans, respectivement), les auteurs affirment l'utilité de ces shunts chez des patients bien sélectionnés. Les résultats à distance d'un essai prospectif randomisé comparant l'anastomose portocave et l'anastomose mésentérico-cave ont montré aucune différence significative de la mortalité opératoire, des taux de récidive, d'encéphalopathie ou de la survie. Se basant sur ces données, l'anastomose portocave reste l'opération de choix dans cette indication.

     

Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer

Resection remains the treatment of choice in liver cancer. In order to avoid liver transplantation in conventionally unresectable tumors ex-situ (bench procedure), in-situ and ante-situm resection technique should be prefered whenever feasible. Despite the deficiency of donor organs, a single center experience with 198 patients reveals that liver transplantation continues its role as a therapeutic option for selected patients. At present favorable indications for transplantation are International Union against Cancer (UICC)-stage II hepatocellular carcinoma as well as the subtype fibrolamellar carcinoma, uncommon tumors such as epitheloid hemangioendothelioma, hepatoblastoma, and liver metastases from neuroendocrine tumors. Due to unsatisfying results, intrahepatic bile duct-, stage III and IV hepatocellular carcinoma, hemangiosarcoma, and liver metastases from nonendocrine primaries should be excluded from liver transplantation alone. For these advanced tumors, especially in cases of extrahepatic involvement, a combination of liver transplantation and multivisceral resection has been proven feasible. However, a significant improvement in patient survival may only be expected by currently investigated multimodality treatment protocols which will require further randomized studies.

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Resumen La resección sigue siendo el tratamiento de preferencia en el cáncer del hígado. Con el objeto de evitar trasplante ex situ (procedimiento de mesa) de hígado en tumores convencionalmente no resecables, se debe preferir la técnica de resección in-situ y ante-situm siempre que sea posible. A pesar de la insuficiencia de órganos donantes, la experiencia de un solo centro con 198 pacientes revela que el trasplante de hígado mantiene su papel como una opción terapéutica real en pacientes seleccionados. En el momento actual las indicaciones favorables son el carcinoma hepatocelular en estado II de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), así como el carcinoma de subtipo fibrolamelar y, además, tumores muy poco frecuentes tales como el hemangioendotelioma epiteloide, el hepatoblastoma y las metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos. Debido a resultados poco satisfactorios en los carcinomas hepatocelulares en estados III y IV de los canales biliares intrahepáticos, del hemangiosarcoma y de las metástasis hepáticas de tumores primarios no endocrinos, éstos deben ser excluidos del trasplante. Para tales tumores avanzados, especialmente en el caso de extensión extrahepática, se ha comprobado la factibilidad de la combinación del trasplante de hígado con la resección multivisceral. Sin embargo, sólo se puede esperar una mejoría significativa de la supervivencia mediante los protocolos multimodales de tratamiento, los cuales requieren estudios randomizados adicionales.

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Résumé La résection reste le traitement de choix des cancers du foie. Chez le patient ayant un carcinome estimé non résécable par des techniques traditionnelles, on a recours à des techniques ex-situ («bench» procédure), in-situ et ante-situm, chaque fois que possible. En dépit du manque de donneurs dans un centre qui compte actuellement 198 patients, la transplantation garde une place chez certains de ces patients. A présent, les indications sont des carcinomes hépatocellulaires de stade II selon l'UICC, les carcinomes fibro-lamellaires, et d'autres tumeurs plus rares telles que l'hémangioendothéliome, l'hépatoblastome et des métastases provenant des tumeurs neuroendocrines. En raison des résultats peu satisfaisants, on exclut les carcinomes stades III et IV, les cancers biliaires intrahépatiques, les hémangiosarcomes et les métastases en rapport avec des tumeurs non endocrines. En cas de tumeur avancée avec un envahissement extrahépatique, on peut parfois combiner la transplantation avec une résection multiorgane. Une amélioration de la survie, cependant, ne peut provenir que des thérapeutiques multidisciplinaires, qui doivent être évaluées par des essais randomisés.

     

The contributions of microvascular surgery to emergency hand surgery

Microvascular surgery has revolutionized the field of emergency hand surgery in the areas of replantation and microvascular transplantation. Amputated parts from as small as a distal phalanx to the entire extremity can now be successfully replanted and unreplanted, or missing parts can be restored and reconstructed with immediate microvascular transplants (MVTs). MVTs can be used to cover exposed vital structures and replace missing complex parts. Part or whole digits can be reconstructed, with up to 4 toe transplants. Joints, bones, and muscles can be replaced with osteocutaneous and neuromyovascular transplants. Using the same approach for multiple replants, teams of 4 to 6 surgeons operating simultaneously and sequentially around the clock can accomplish multiple microvascular transplants in the acute setting. The classical principle of hand surgery, preserve length and function, can now be modified to restore length and function.

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Resumen La cirugí'a microvascular ha revolucionado el campo de la cirugía de la mano en las áreas de la reimplantación y del trasplante microvascular. Partes amputadas tan pequeñas como la falange distal o tan grandes como la totalidad de la extremidad pueden ser exitosamente reimplantadas, y aquellas partes no reimplantadas o perdidas pueden ser restauradas y reconstruidas con trasplantes microvasculares inmediatos (TMI). Los TMI pueden ser utilizados para cubrir estructuras vitales y para reemplazar partes complejas. La totalidad o parte de los dedos de la mano pueden ser reconstruidas con trasplantes de artejos, hasta cuatro de ellos. Se pueden reemplazar articulaciones, huesos y músculos con trasplantes osteocutáneos y neuromiovasculares. Utilizando el mismo aproche para las reimplantaciones múltiples, equipos de cuatro a seis cirujanos operando en forma simultánea y secuencial durante las 24 horas, pueden lograr la realización de múltiples trasplantes microvasculares en situaciones de emergencia. El principio clásico en cirugía de la mano de conservar longitud y función puede ahora ser modificado a restaurar longitud y función.

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Résumé La microchirurgie a radicalement transformé le domaine de la chirurgie de la main en urgence en raison des progrès de réimplantation et de transplantation par les procédés microchir-urgicaux, Des structures amputées aussi petites que la phalange distale d'un doigt à l'extrémité entière peuvent être réimplantées ou prélevées avec succès et des structures absentes ou détruites peuvent être restaurées ou reconstruites par des transplatations microvasculaires immédiates (TMI). Les TMI peuvent être utilisées pour recouvrir des structures vitales exposées ou pour remplacer des parties anatomiques complexes détruites par traumatisme ou processus pathologique. On peut reconstruire un doigt, en partie ou en totalité, à partir de transferts d'orteil, et ce, jusqu'à quatre doigts. Les articulations, de l'os, et des muscles peuvent être remplacés par des transplants ostéocutanés ou neuromyovasculaires. Par la même technique, pour des réimplantations multiples, des équipes de quatre à six chirurgiens, opérant de façon séquentielle mais simultanément, sont capables de réaliser plusieurs transplantations microvasculaires en urgence, 24 heures sur 24 heures. Le principe classique de chirurgie de la main conserver un maximum de longueur et la fonction devient de nos jours, restaurer la longueur et la fonction.

     

Patterns of internal echoes in lymph nodes in the diagnosis of lung cancer metastasis

In 1989–90, all 37 lung cancer patients scheduled for surgery underwent transesophageal endoscopic ultrasonography (EUS) for pre-operative detection of hilar and mediastinal lymph node metastases. An electronic ultrasonic fiberscope with a linear array (EPB-503-FS, Machida-Toshiba) was used. Of 380 nodes surgically removed and that could have been detected by EUS, the detection rates for histologically metastatic and non-metastatic nodes were 65% (33 of 51) and 44% (144 of 329), respectively (p<0.01). Metastatic nodes were detected readily in every lymph node site, especially subaortic and subcarinal. Non-metastatic nodes were detected at low rates, especially in the superior mediastinum, paratracheal, and tracheobronchial locations. For greater long or short axes of the detected nodes, or for rounder nodes, the metastasis rate was higher. Detected nodes were classified into six types by their internal echo patterns; three were rarely metastatic (called negative) and the other three were often metastatic (called positive). Of the negative nodes histologically proved to be metastatic, metastasis was often diffuse. The positive nodes found to be metastatic tended to have one of two patterns of internal echoes when invasion was diffuse and a third pattern when it was localized. In an examination of the diagnostic usefulness of EUS, we made more correct diagnoses from the internal echo pattern than by reference to either the long or short axis alone. The short axes, node shape, and internal echoes were examined by Hayashi's second method of quantification. The sensitivity, specificity, and accuracy of the diagnoses were 85%, 84%, and 84%, respectively, superior to those by computed tomography done of the same patients.

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Resumen En el período 1989–90 se realizó ultrasonografía endoscópica transesofágica (UET) en la totalidad de los pacientes programados para cirugía por cáncer pulmonar con el propósito de indentificar metástasis ganglíonares biliares y mediastinales, mediante un fibroscopio ultrasónico Machida — Toshiba EPB-503-FS. La tasa de detección para ganglios histológicamente metastásicos en los 380 ganglios resecados y que hybieran podido ser identificados mediante UET fue de 65% (33/51) y 44% (144/329), respectivamente (p<0.01). Los ganglios afectados pudieron ser fácilmente detectados en cada región ganglionar, especialmente en las ubicaciones 1, 2 y 4. La tasa de metástasis apareción incrementada en los ganglios de más largo eje longitudinal o transverso, o aquellos de estructura más redonda. Los ganglios así detectados fueron clasificados en seis tipos según sus patrones ecogénicos internos; tres tipos son raramente metastásicos (denominados negativos) y los otros tres con frecuencia son metastásicos (denominados positivos). En los ganglios negativos que histologicamente resultaron metastásicos, la metastásis generalmente fue del tipo difuso. Los ganglios positivos que demostraron ser matastásicos exhibieron tendencia hacía uno de dos patrones de ecogenicidad interna cuando la invasión era difusa y un tercer patrón cuando la invasión era localizada. Al analizar la utilidad diagnóstica de la UET, encontramos que el diagóstico correcto se derivó más a partir del patrón ecogénico interno que en relación a los ejes longitudinal y tranverso. Los ejes transversos, la forma del ganglio y los ecos internos fueron sujetos al segundo método de Hayashi de cuantificación. La sensibilidad, especificidad y certeza de los diagnósticos fue 85%, 84% y 84% respectivamente, lo cual es superior a lo que se logra mediante la tomografía computadorizada.

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Résumé Pendant la période 1989/90, afin de déterminer l'existence de métastases ganglionnaires hilaires et/ou médiastinales, un examen échographique par voie endoscopique transesophagienne (EE) a été réalisé chez 37 patients consécutifs prévus pour une exérèse chirurgicale d'un cancer du poumon. On a utilisé un fibroscope électronique à ultrasons avec une sonde linéaire (EPB-503-FS). Des 380 ganglions lymphatiques vus en échographie et retirés chirurgicalement, une métastase a été diagnostiquée échographiquement dan 33 et confirmée histologiquement dans 51 cas (33/51=44%), alors que 144 des 329 ganglions indemnes de métastase étaient considérés comme tels par l'échographie (144/329=66%). L'échographie a pu détecter les métastases dans tous les groupes lymphatiques possibles, surtout dans les sites 5 et 7. L'échographie a pu innocenter très peu de ganglions, surtout dans les groupes 1, 2 et 4. Les métastases étaient plus fréquentes lorsque les ganglions étaient ronds et lorsque leurs axes principaux (vertical et horizontal) étaient allongés. On a classé les ganglions en six types selon leur échogénécité: trois étaient rarement métastatiques (appelés négatifs) et trois étaient souvent métastatiques (appelés positifs). Parmi les ganglions dits negatifs qui se sont avérés histologiquement métastaiques, la métastase était souvent diffuse. Lorsqu'un ganglion dit positif était réellement métastatique, l'invasion était diffuse dans deux types sur trois alors que c'était le troisème type d'échogénécité qui avait été observé lorsque l'invasion était localisée. En analyse finale, on a trouvé que la détermination du type d'échogénécité interne a été plus performante pour faire le diagnostic correct que l'augmentation de la taille des ganglions. Le plus petit axe des ganglions, la forme du ganglion et l'échogénécité interne ont été analysés selon la deuxième méthode de qunatification de Hayashi. La sensibilité, la spécificité, et la précision diagnostiques étaient respectivement de 85%, 84% et 84%, c'est à dire des chiffres supérieurs aux résultats obtenus pour la tomodensitométrie.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie, Stockholm, Sweden, August, 1991.     

The role of radiotherapy following total mastectomy for patients with early breast cancer

Analysis from a multicenter trial of the management of operable breast cancer now in its fifteenth year has confirmed earlier published results that there are no significant differences in survival and distant recurrence between the two treatment groups (watch policy and radiotherapy). However, patients receiving prophylactic radiotherapy at the time of mastectomy continue to have a reduced risk of developing local recurrence as the first sign of treatment failure (p<0.001). This increased risk is related to various known prognostic indicators such as tumor size and histological grade. Detailed analysis of local recurrence data has shown protection for the radiotherapy patients against recurrence in the chest wall and axilla but not in the supraclavicular area. The question of uncontrolled local disease persisting to death has also been addressed.

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Resumen El análisis de un ensayo interinstitucional de manejo del cáncer mamario operable, el cual se encuentra en el año 15 de ejecución, ha confirmado los resultados previamente publicados que indican que no existen diferencias significativas en la supervivencia ni en la recurrencia a largo plazo entre los dos grupos del estudio, el de la política de observación y el de radioterapia. Sin embargo, las pacientes que recibieron radioterapia profiláctica en el momento de la mastectomía continúan demostrando un menor riesgo de desarrollar recurrencia local como primera manifestación de la falla del tratamiento (p<0.001). El mayor riesgo de desarrollar recurrencia local aparece relacionado con varios indicadores de pronóstico, tales como el tamaño del tumor y su gradación histológica. El análisis detallado de los datos de recurrencia local ha demostrado protección de la recuerrencia local en la pared torácica y en la axila en las pacientes sometidas a radioterapia, pero no en el área supraclavicular. Persiste el interrogante sobre la enfermedad local no controlable que persiste hasta la muerte, fenómeno que es causa de angustia para la paciente. Tal situación fué de ocurrencia mayor en le grupo de política de observación que en el de radioterapia.

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Résumé L'analyse récente d'un essai multicentrique de traitement du cancer du sein opérable conduit depuis 15 ans est venue confirmer les résultats publiés antérieurement: il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne le taux de récidive tardive et le taux de survie globale que les malades soient ou non traités par irradiation, cependant les malades qui sont soumis à la radiothérapie prophylactique au moment de la mastectomie présentent moins de risques de récidive locale qui signifie l'échec du traitement (p<0,001). L'augmentation du taux de ce risque est fonction de divers facteurs de pronostic: volume de la tumeur et stade histologique du cancer. L'analyse plus détaillée des récidives après radiothérapie montre que celles-ci concernent la région supraclaviculaire mais n'intéressent pas la paroi thoracique et le creux axillaire. La question du caractère incurable de certaines lésions mammaires est également envisagée.

     

Diminished expression of the α5β1 integrin (fibronectin receptor) by invasive clones of a human follicular thyroid cancer cell line

Altered adhesion plaques have been observed in transformed cell lines and are associated with enhanced metastatic potential. The prototypical adhesion plaque is formed by 51 fibronectin receptors (FnRs) interacting with the cellular actin network. We have found differences in the actin networks of noninvasive (FTC-133) and invasive (FTC-236, FTC-238) clones of a human follicular thyroid cancer cell line. Furthermore, thyroid-stimulating hormone (TSH) induces stress fibers in FTC-133. In order to investigate differences in adhesion plaques, expression of fibronectin (FN) and its receptor by these cells was analyzed. For these studies FTC-133, FTC-236, and FTC-238 were cultured in serum-depleted DME-H21 medium for 24 hours before the addition of TSH 30 mU/ml. No quantitative differences were noted in FN expression on Western blot in either the conditioned medium or cellular extracts. Western blots and immunohistochemical studies indicated that TSH induced secretion of FN only in FTC-133. Flow cytometry with an 5 antibody demonstrated a 52% and 45% reduction (p<0.01) in expression of FnR by FTC-236 and FTC-238, respectively, compared to FTC-133; this finding was supported by immunohistochemistry results. TSH treatment did not alter FnR expression. From these studies, we conclude that invasive clones of FTC decrease their expression of FnRs without changing their expression of FN. Furthermore, TSH treatment may promote FN secretion by FTC-133, although it does not seem to affect FnR or absolute FN expression. The diminished expression of FnR adhesion plaques may enhance metastatic potential in some follicular thyroid cancers.

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Resumen Se han observado placas adhesivas alteradas en líneas celulares transformadas en asociación con un potencial metastásico incrementado. La prototípica placa adhesiva se forma por la interacción de receptores 5-1 con la trama celular de actina. Hemos encontrado diferencias en las tramas de actina en clones no invasivos (FTC-133) e invasivos (FTC-236, FTC-238) de una línea celular de cáncer folicular de tiroides.Además, la TSH induce líneas de estrés en FTC-133. Con el objeto de investigar las diferencias en las placas adhesivas, se hizo el análisis de la expresión de fibronectina (FN) y sus receptores en tales células.Para estos estudios se hizo el cultivo de FTC-133, FTC-236 y FTC-238, en sueros depletados de DME-H21 por 24 horas anteriores a la adición de 30 mU/ml TSH por 24 horas. No se observaron diferencias cuantitativas en la expresion de FN o en el Western blot ni en los medios condicionados ni en los extractos celulares. Los Western blots y los estudios inmunohistoquímicos indicaron que la TSH induce la secreción de FN sólo en FTC-133. La citometría de flujo con un anticuerpo 5 demostró una reducción de 52% y 45% (p<0.01) en la expresión de FnR por FTC-236 y FT-238, respectivamente, en comparación con FTC-133; este hallazgo fue verificado por inmuno-histoquímica. El tratamiento con TSH no alteró la expresón FnR. Con base en estos estudios, es nuestra conclusión que los clones invasivos de FTC disminuyen la expresión de FnR sin cambiar su expresión de FN. Además, el tratamiento con TSH puede promover la secreciòn de FN por FTC-133, aunque no parece afectar la expresión de FnR o la expresión absoluta de FN. Esta expresión disminuída de las placas adhesivas FnR puede incrementar el potencial metastásico en algunos cánceres foliculares de tiroides.

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Résumé On a observé des altérations des plaques d'adhésion dans certaines lignées cellulaires transformées, et celles-ci semblent être associées à un potentiel métastatique augmenté. La plaque d'adhésion prototypique est formée par des récepteurs 51 de fibronectine (FnR) qui agissent sur le réseau cellulaire d'actine. Nous avons trouvé une différence entre les réseaux d'actine des clones noninvasifs (FTC-133) et invasifs (FTC-236, FTC-238) des lignées cellulaires dans le cancer folliculaire de la thyroïde chez l'homme. La TSH induit des fibres de stress dans le FTC-133. Afin d'évaluer les différences dans les plaques d'adhésion, l'expression de la fibronectine (FN) et de son récepteur ont été analysées. Pour ces études, les clones FTC-133, FTC-236 et FTC-238 ont été mis en culture dans le milieu DME-H21 dépourvu en sérum pendant 24 heures avant l'addition de 30 mU/ml de TSH/24 heures. II n'y avait aucune différence quantitative dans l'expression FN sur Western blot que ce soit sur le milieu ainsi conditionné ou sur les extraits cellulaires. Les Western blots et les études immunohistochimiques ont indiqué que la TSH n'induisait la sécrétion de FN que dans la lignée FTC-133. La cytométrie de flux avec l'anticorps 5 a démontré une réduction respectivement de 52% et de 45% (p<0.01) dans l'expression de FnR par les clones FTC-236 et FTC-238, comparé au FTC-133. Cette donnée a été confirmée par l'immunohistochimie. A partir de ces études, nous concluons que les clones d'invasion de FTC diminuent leur expression en FnR sans changer leur expression de FN. De plus, un traitement par la TSH peut induire la sécrétion de FN par le clone FTC-133 alors qu'il ne semble pas influencer le FnR ou l'expression FN. L'expression diminuée des plaques d'adhésion FnR semble potentialiser les métastases dans certains cancers de la thyroïde.