临床带教中如何帮助护生提高病室报告书写能力

病室交班报告是值班护士的工作记录和交班的方案材料 ;是下一班护士工作的依据 ;是有价值的医疗文件 ;直接反映护士的工作质量和业务水平 ,评估医院的护理质量。护理工作者要把书写病室交班报告视为必须掌握的基本功。本人在近年的护生临床实习带教工作中 ,发现护生的病室交班报告书写能力较低 ,存在书写困难、缺陷多等问题。因此 ,作者做了一些尝试 ,如何提高护生病室交班报告书写能力的训练。现将体会报告如下。1　认真细致的观察 ,掌握准确的资料　　护生书写交班报告时常出现无内容可写、或内容欠准确以至出现千篇一律的套话、空话等问…     

应用排列图、因果图对539份护理交班报告的分析

护理交班报告的书写是每个护理人员必须掌握的基础知识之一,它可以督促、锻炼护士观察病情、分析病情的能力,是值班护士重要的工作记录,它可直接反映出护理人员的工作质量.现将护理交班报告分析如下.     

浅谈护理交班报告规范化书写

<正> 书写护理交班报告是每个护士的基本功,是医疗文件的一个重要组成部分,它可直接反映出护士的工作质量,起到督促、锻炼护士观察、分析病情的能力。正确书写交班报告,如实反映病情,为临床诊断、治疗和护理提供可靠依据。在一定条件下,它还可做为法律依据,也是交班时文字性的依据,是接班护士能够详细地掌握病房危重病人的病情变化及应进行治疗和护理的注意事项。本文从4方面浅谈护理交班报告书写体会:K:     

病室交班报告书写的常见问题及对策

病室交班报告是整个护理工作中的一个重要部份 ,做好交接班工作 ,有利于密切观察病情 ,保持医疗护理工作的连续性 ,提高医疗护理质量 [1]。通过抽查内科 1996年 1月～19 99年 2月的 10 0 8次交班报告 ,发现在临床实际交班报告书写中还存在许多问题 ,为了提高病室交班报告的书写质量 ,现将存在的问题总结如下。1　主要存在问题1.1　各班交班内容的前后病情无衔接、缺乏连贯性 ,看不出病情发展的趋势或转归 ,甚至前后自相矛盾 ,不符合发展规律。如 :脑出血病人早班记录有病情尚稳定 ,神志清醒 ;中班记录有神志模糊 ,烦躁不安 ;夜班记录有病情…     

护理交班报告内在质量问题及其对策

护理交班报告是值班护士对所管理病区内病员流动、病员病情变化等一系列重要事情的完整记录,接班护士通过阅读它,即可较清晰地了解和较全面掌握管辖区内病人的情况,分清主次矛盾后,继续承接并完成工作。因此,交班报告的质量直接影响医疗的质量和水平,能否高质量完成交班报告,和护理工作人员的业务水平、文学素养、敬业精神密切相关。本文对1999—06—2000—06全院6个病区72本护理交班报告做了     

应用排列图,因果图对539份护理交班报告的分析

护理交班报告的书写是每个护理人员必须掌握的基础知识之一,它可以督促、锻炼护士观察病情、分析病情的能力,是值班护士重要的工作记录,它可直接反映出护理人员的工作质量。现将护理交班报告分析如下。1　资料与方法1.1　对象　本院某科室5月份的539份护理交班报告,其中出现书写缺陷有607处,具体见表1。表1　607处护理交班报告缺陷项目缺陷数频率(%)累计频率(%)涂改21735.735.7不按操作规则记录16427.062.7错别字15625.788.4漏签名365.994.3医学术语不当344.098.3眉栏填写不全101.7100.0合计607100.01.2　分析方法1.2.1　应用排列图分析　排…     

护理交班报告书写的点滴体会

护理交班报告的书写是每个护士的基本功，它可直接反映出责任制护理的工作质量，并能起到督促、锻炼护士观察分析病情的能力，交班报告又是危重病人病情变化、治疗过程的准确记录。护士正确书写交班报告是向下一班交班的文字依据，通过交班报告可较详细了解危重病人的病情，掌握病房全日的工作动态，是护理工作的一份科学资料，下面就交班报告的书写谈谈体会。     

对基层医院一般护理记录书写的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病人对一般患者(主要指二、三级护理病人)住院期间的护理过程的客观记录。包括首次护理记录;住院过程护理记录和出院总结。具体内容有病情观察情况;护理评估;护理问题;护理措施;护理效果评价等[1]。由于基层医院护理人员素质参差不齐,能开展整体护理的医院廖廖无几,几乎还是以功能制护理为主。2004年1月以来,我们结合本院的实际情况实施了护理记录的规范书写,简化了病室交班本,现就1 a来书写过程中遇到的问题及改进措施,报告如下。1一般护理记录书写存在的问题1.1护理记录的准确性要求护理记录的内容能够…     

实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录,能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程,因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介.即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作[1].     

刍议临床护理交班报告的书写

<正> 护理交班报告是值班护士的一项工作记录,要求值班护士记录病情简明扼要,使用医学术语,文体端正,它向下一班护士提出工作的重点,也是一部分有价值的科学资料,它能反映出护士的学识水平及文学修养,是衡量护理质量的标志之一。     

科室动态报告单的设计及应用

我院自 1997年开展整体护理 ,随着整体护理的不断深入 ,护理病历的书写得到进一步完善。护理病历包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单及出院计划单。在护理记录中我们应用最简明又能表示护理程序的记录方法 ,即ＰＩＯ记录格式。这种记录格式能连续、动态地反映病人的病情 ,清楚地表达出系统化整体护理中 ,护士解决问题的程序 ,而且也有作为法律依据的作用。但是在书写过程中 ,传统的病室交班报告内容与护理病历的内容重复。为探索一种既能完善护理文件书写内容、又能减轻护士的负担、提高工作效率的报告书写方法 ,我院于 2 …     

主动接班模式在ICU中的应用

护理早交班是对前24小时患者病情的总结,也是对治疗和护理工作的概括和评价,为下一步临床护理工作提供依据.因此,护理早交班在临床工作中具有举足轻重的地位[1].传统的护理早交班是由夜班护士进行口头交班,但是我们发现白班护士听的效果并没有预期的好.因为病房里有许多干扰因素,比如患者烦躁、呼吸机、输液泵报警等都会影响护士精神的集中;交班者的语速快慢、声音大小、重点是否突出也会影响倾听者信息的接收.有的白班护士刚吃过早饭,精力不够集中,容易开小差,更使得口头交班形同虚设.鉴于此,我科在实践中探索出了一种新交班模式.     

398份护理交班报告简析

护理交班报告(下称报告)是医护文件的重要组成部分,是值班护士交班的文字依据。报告的书写是每个护士的基本功,它能起到督促护士观察、分析病情的作用,增强护士的工作责任感,同时也可以直接反映护士的业务、文化素质。我院为了提高报告的书写质量,参照《青海省护理工作规范》拟定了报告评比标准,对我院六个临床科室1991年9月～10月份的398份     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

写好病室报告是提高护士综合素质的关键

<正> 病室护士书写护理报告、记录当班护士对病人病情了解、分析、处理的系列文书,是一项集基础医学知识、专业技能、文学水平的高低和工作严谨与否的反映;也是提高护理人员综合素质的关键,因此,笔者就写好病室报告予以论述。 1.病情观察要及时 了解病情应积极 病室护理人员,在临床工作中应首当其冲,病情观察要及时、积极主动全面,分析病情应综合,记录病情     

普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录,当前我院推行点式实时护理记录,通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性,能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来,可不受班次、时间的限制,运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录,能充分体现护理行为,加强护士的工作责任心,提高护理质量,增强法律效应,又能简化护理病历书写,减少护士书写交班的时间,是行之有效书写方法.     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分,正确书写护理交班报告,可以如实反映病人的病情,为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据.通过报告的内容,可以系统的观察病情,保持医疗护理工作的连续性,保证护理工作的质量.国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>,将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种.     

浅谈新生儿科首次护理记录中存在的问题和对策

护理记录是护理人员对患者病情的观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。住院病案首次护理记录是护理病历的一部分，是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者人院后4小时内完成。住院病案首次护理记录提供了患者的基本情况，是制定护理计划的依据，同时要求护士履行告知义务。包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士，帮助病人熟悉环境和促进护患沟通有积极的作用。     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写护理交班报告，可以如实反映病人的病情，为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容，可以系统的观察病情，保持医疗护理工作的连续性，保证护理工作的质量。国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》，将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种。各医院都在积极组织落实此项规定，在此期间，有人提出可以用护理记录替代护理交班记录。我们认为不妥，理由如下。     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.