胃癌根治手术的几个细节

胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤,其中肿瘤切除和淋巴结清扫在胃癌根治术应遵循"整块切除(en bloc)"的原则[1].在上述3个主要步骤中又以淋巴结清扫技术要求高,耗时长,相关损伤较多.本文简要介绍几个常见部位的淋巴结清扫和消化道重建的几个值得注意的细节.     

胃癌根治手术的几个细节

胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤,其中肿瘤切除和淋巴结清扫在胃癌根治术应遵循"整块切除(en bloc)"的原则[1].在上述3个主要步骤中又以淋巴结清扫技术要求高,耗时长,相关损伤较多.本文简要介绍几个常见部位的淋巴结清扫和消化道重建的几个值得注意的细节.     

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式的选择

腹腔镜胃癌根治术包括肿瘤根治切除、淋巴结清扫和消化道重建等重要的技术环节．每一个技术环节同开腹手术相比都有相同的处理原则及不同的处理技巧．而且每一个技术环节处理的是否恰当对患者的手术效果及预后都具有重要的影响。以往的研究报道主要集中在肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫技术方面．而消化道重建作为腹腔镜胃癌根治术的难点之一．目前研究报道较少。本文针对腹腔镜胃癌根治术后如何更安全、合理地选择消化道重建方式作一探讨。     

从功能角度考虑全胃切除后消化道重建

标准的胃癌根治术主要包括胃切除范围、淋巴结清扫和消化道重建3个部分。胃切除范围已形成定式（T2以上局限性的肿瘤需3 cm,浸润型需5 cm以上,如切缘距离低于以上要求,需对肿瘤边缘全层进行快速病理检查;T1期肿瘤在内镜活检明确边缘后,可考虑缩小范围的手术）。近些年,关于胃周淋巴结清扫的问题,东西方观点也已逐渐统一,达成了以D2淋巴结清扫为基础的共识［1-2］。然而,胃癌切除术后消化道重建方式目前已达上百种,却至今没有大家公认的方法。远端胃切除消化道重建方式争议不大,但近端胃切除和全胃切除术后的重建方式各国学者们一直争议不断。尤其是全胃切除术后消化道重建方式占的比例最大,变化最繁杂。笔者经过梳理分析后发现,其主要是围绕下面3个思路进行演进。     

腹腔镜胃癌淋巴结清扫的策略

1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展。目前，腹腔镜胃癌根治术用于早期胃癌治疗的临床报道较多。取得了与开腹手术相当的近远期疗效固，也使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，由于该手术包括肿瘤根治切除、扩大淋巴结清扫和消化道重建三个技术环节，手术难度大，特别是腹腔镜下能否达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围和平均淋巴结清扫数量，这是腹腔镜胃癌根治手术开展伊始众多学者疑虑和关注的焦点。     

手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫模式分析

目的探讨手辅助腹腔镜胃癌D：根治术中的淋巴结清扫模式。方法回顾性分析成都军区总医院全军普通外科中心胃肠外科2010年12月至2012年9月间,采用自行设计的手术操作系统所实施的111例手辅助腹腔镜胃癌D：根治术患者的临床资料。患者均采用自左向右、伴随肿瘤一并完整切除的淋巴结清扫模式（逆向卷席式淋巴结清扫模式）,即手辅助腹腔镜下完成胃近端区域淋巴结清扫后,在预切除线切断胃或食管,将切除组织移出腹腔外,在直视下完成其他区域的淋巴结清扫．完整切除肿瘤组织,最后进行消化道重建。结果全组患者手术切口长度（6．8±0．3）em;术中出血量（238．4＋113．6）ml;手术时间（171．9±23．3）min。手术切缘残端均无癌残留,病理检获淋巴结数（17．2＋5．7）枚／例。术后并发症10例（9．0％）,围手术期死亡1例（0．9％）;术后住院时间（10．1±3．7）d。结论逆向卷席式淋巴结清扫模式可以避免开腹与腹腔镜手术模式的多次转换,有利于手辅助腹腔镜胃癌D：根治术操作流程的标准化。     

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式的选择

腹腔镜胃癌根治术包括肿瘤根治切除、淋巴结清扫和消化道重建等重要的技术环节,每一个技术环节同开腹手术相比都有相同的处理原则及不同的处理技巧,而且每一个技术环节处理的是否恰当对患者的手术效果及预后都具有重要的影响.以往的研究报道主要集中在肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫技术方面,而消化道重建作为腹腔镜胃癌根治术的难点之一,目前研究报道较少.本文针对腹腔镜胃癌根治术后如何更安全、合理地选择消化道重建方式作一探讨.     

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式的选择

腹腔镜胃癌根治术包括肿瘤根治切除、淋巴结清扫和消化道重建等重要的技术环节,每一个技术环节同开腹手术相比都有相同的处理原则及不同的处理技巧,而且每一个技术环节处理的是否恰当对患者的手术效果及预后都具有重要的影响.以往的研究报道主要集中在肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫技术方面,而消化道重建作为腹腔镜胃癌根治术的难点之一,目前研究报道较少.本文针对腹腔镜胃癌根治术后如何更安全、合理地选择消化道重建方式作一探讨.     

胃癌根治术后少见并发症及其防治

手术在胃癌的治疗中占主导地位，根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。胃癌根治性切除的手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准清扫胃周围淋巴结，重建消化道。胃周淋巴结清扫以D（dissection）表示，第一站淋巴结未全部清扫者为DO，第一站淋巴结全部清扫为D1，第二站淋巴结完全清扫为D2，第三站淋巴结清扫为D3手术。D1清扫仅适合于某些早期胃癌。     

腹腔镜胃癌根治术现状与展望

腹腔镜技术用于胃癌手术始于20世纪90年代，Ohgami等。于1994年首先报道了腹腔镜的局部胃切除治疗早期胃癌。Kitano等旧。于1994年首先报道了腹腔镜辅助下远端胃癌胃根治术，包括腹腔镜下胃周围血管离断、胃游离和小切口辅助下远端胃切除和消化道重建。Uyama等于1999年报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫。至2004年，日本已有7800例胃癌病人行腹腔镜胃癌手术。     

根治性淋巴结清扫联合脾切除在残胃癌手术中的临床意义探究

目的阐明淋巴结清扫与脾切除在残胃癌手术中的重要性。方法远端残胃癌患者63例,行D_2行淋巴结切除23例,非D_2淋巴结切除40例,并行脾切除30例,未行脾切除33例。观察患者的术后总体生存率,分析残胃癌患者全胃切除术后临床病理特征、手术治疗和长期预后。结果D_2淋巴结清扫术和非D_2淋巴结清扫术切除淋巴结的平均数量分别为(16.5±1.5)枚和(7.7±1.4)枚,两者比较差异有统计学意义(P0.01);pT1/pT2肿瘤患者脾门区域无淋巴结转移,pT3/pT4肿瘤患者发生淋巴结转移4例;浸润深度为pT3/pT4肿瘤患者切脾组生存率高于保脾组(P0.01),而pT1/pT2肿瘤患者差异无统计学意义(P0.05);浸润深度为pT3/pT4肿瘤患者D_2淋巴清扫术组生存率高于非D_2组(P0.01),而pT1/pT2肿瘤患者则无明显差异(P0.05)。结论根治性淋巴结清扫与脾切除对晚期(pT3/pT4)残胃癌患者有益。     

腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术后出血的危险因素分析

目的:探讨腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术后出血的危险因素。方法:收集2013年7月至2018年7月为362例患者行腹腔镜辅助D2淋巴结清扫胃癌根治术的临床资料,其中术后出血19例,应用logistic多因素回归分析术后出血的相关危险因素。结果:单因素分析显示,腹部手术史、体重指数、肿瘤TNMⅢ期、淋巴结切除超过40枚、腹腔内感染及术后消化道瘘是术后出血的危险因素。多因素分析显示,肿瘤TNMⅢ期、淋巴结切除超过40枚、腹腔内感染、术后消化道瘘为独立危险因素。结论:对于行腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治的患者,如果肿瘤为TNMⅢ期、淋巴结切除超过40枚,存在术后消化道瘘、腹腔内感染,术者应提高风险意识,预防术后出血的发生。     

腹腔镜胃癌手术的消化道重建

近年来。腹腔镜胃癌手术在中国发展迅速,手术步骤包含足够范围的胃切除、合理的淋巴清扫和消化道重建3部分．其中消化道重建是腹腔镜胃癌手术的关键。腹腔镜远端胃癌根治术常用的消化道重建方式有胃十二指肠吻合（毕Ⅰ式）、胃空肠吻合（毕Ⅱ式）和胃空肠Roux-en-Y吻合：腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建方式首推食管空肠Roux-en-Y吻合：腹腔镜近端胃癌根治术的消化道重建方式主要是食管胃吻合．食管-管状胃吻合能有效降低反流性食管炎的发生率。小切口辅助下消化道重建费用较低、易于掌握、适合国情、值得推荐。     

腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床应用

目的探讨腹腔镜远端胃癌根治术的可行性及手术方法。方法行腹腔镜远端胃癌根治术15例,D1清扫3例,D2/D2 12例。全部病例均行毕Ⅱ式胃空肠吻合。结果15例成功进行腹腔镜手术。手术时间平均(218.6±31.6)min,术中出血量平均(132.4±21.3)ml,清扫淋巴结平均(33.4±13.6)个。肿瘤近端切缘(6.6±0.9)cm,远端切缘(5.4±0.6)cm,术后肛门排气时间平均(3.5±0.6)d,无手术死亡,无吻合口漏,术后并发肺部感染1例,经治疗后痊愈。术后随访1~10个月,无肿瘤复发或转移。结论腹腔镜远端胃癌根治术能达到与开腹胃癌标准根治术(D2)的淋巴结清扫范围及肿瘤切缘,且具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。     

胃癌联合脏器切除问题

关于进展期胃癌是否进行联合脏器切除以及联合脏器切除后胃癌患者是否受益一直备受争议。我们认为,胃肿瘤能否能做到RO切除是实施联合脏器切除的前提,也是胃癌预后的重要影响因素;如果不能做到R0切除,则胃癌联合脏器切除患者并非获益。关于胃癌联合脏器切除,主要涉及如下三种情况：①为清扫淋巴结而实施的联合脏器切除,主要为清扫脾门周围淋巴结Nos．10、Nos．11组淋巴结而施行联合胰体尾及脾切除的胃癌根治术。     

腹腔镜下全胃切除联合食管空肠π吻合术的手术护理

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜胃癌根治术已在临床普遍开展,且已被证实具有与开放胃癌根治术相当的疗效[1].腹腔镜胃癌根治术主要包括原发病灶切除、淋巴结清扫与消化道重建三部分.在腹腔镜下完成消化道重建,操作上仍有诸多困难,尤其腹腔镜根治性全胃切除术后的食管空肠吻合是胃肠外科领域的热点与难点,目前关于全胃切除术后消化道重建方...     

吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜胃癌根治术的应用价值评估

目的:研究吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜系统在腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫、重建后消化道血供评估及肿瘤定位中的应用价值。方法:回顾分析2017年12月至2019年1月收治的经胃镜及病理确诊的87例胃癌患者的临床资料,其中42例在吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜系统下完成手术(观察组),45例行常规腹腔镜手术(对照组),对比术后两组淋巴结清扫与分检情况,并探讨吲哚菁绿标记在术中肿瘤定位及评估重建后消化道血供的作用。结果:观察组平均清扫淋巴结(36.71±11.43)枚,高于对照组的(31.22±8.67)枚(P<0.05);观察组检出直径<5 mm的淋巴结数量为(23.25±3.28)枚,高于对照组的(17.43±4.08)枚(P<0.05)。两组患者阳性淋巴结检出率差异无统计学意义(P>0.05)。根据吲哚菁绿评估血供的标准,观察组吻合口及十二指肠残端血供评分均达到3分以上,术后无一例发生消化道瘘。吲哚菁绿标记的胃浆膜层荧光范围边缘与肿瘤边缘的距离均超过胃癌根治术切除范围的标准距离。结论:吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜胃癌根治术是安全、可行的,其淋巴结示踪作用可指导术者更精细、彻底地清扫淋巴结,术中应用吲哚菁绿评估吻合口血供可有效避免术后消化道瘘的发生,而且吲哚菁绿标记可精准定位肿瘤,进而指导腹腔镜胃癌根治术的切除范围。     

腹腔镜胃癌根治术关键技术标准及评价

腹腔镜胃癌根治术是一种微创、精准的手术方式,经过近30年的探索和努力,已经成为中下部早期胃癌的标准治疗手段,同时适应证也逐渐扩大到进展期胃癌、全胃切除、近端胃切除、食管胃结合部癌等领域。腹腔镜胃癌根治术的关键技术步骤包括戳孔的布局和建立气腹、探查和脱落细胞学检测、淋巴规范清扫、切缘判断及消化道重建、标本处理及淋巴结挑拣等,应遵循相应的质量控制和评价标准。目前针对腹腔镜胃癌根治术的各项临床研究,如CLASS、KLASS、JCOG等,以及相关专家共识和指南,为推动我国腹腔镜胃癌外科的规范化和标准化提供了参考和借鉴。机器人手术、3D腹腔镜手术、荧光腹腔镜等技术的进步,以及保功能手术的兴起,代表着目前腹腔镜胃癌根治术的创新发展方向,期待未来开展更多规范化临床研究,以解决争议的临床问题,提高我国腹腔镜胃癌外科的诊疗水平。     

腹腔镜胃癌手术的争议与共识

腹腔镜胃癌手术历经20余年的发展,手术技术日趋成熟、手术适应证逐渐扩大、手术并发症发生率不断降低。在当前腹腔镜胃癌手术不断成熟的过程中,争议与共识并存。（1）手术适应证：腹腔镜用于治疗早期胃癌已成为共识,用于治疗进展期胃癌尚存争议。（2）淋巴结清扫范围：腹腔镜远端胃癌D2根治术中,各站淋巴结清扫的镜下解剖标志已在国内专家意见下达成共识;对于网膜囊切除,根据日本 JCOG1001研究结果,不推荐作为cT3期（浆膜下层）或cT4a期（浆膜层）胃癌的标准治疗方式。（3）消化道重建：全腹腔镜重建手术较小切口辅助重建手术视野更好,操作空间更大,且原位断胃无过度牵拉,切缘更充分,主要吻合过程均在腹腔镜监视下完成,是腹腔镜胃癌手术发展的一种趋势。（4）站位和入路：左侧站位入路是国内目前应用最为广泛和成熟的腹腔镜胃癌手术入路,具有中国特色,更体现手术团队紧密协作,对于进展期胃癌行D2根治术时,须剥离大网膜和部分横结肠系膜前叶,以及进行第2站淋巴结清扫,较右侧站位入路优势明显。     

腹腔镜远端胃癌根治术淋巴结清扫相关解剖学的临床应用研究

目的：研究腹腔镜远端胃癌根治术淋巴结清扫相关解剖学特点,探讨腹腔镜下实施淋巴结清扫的正确方法和技巧。方法：通过29例腹腔镜远端胃癌根治手术和6具人体标本解剖,观察胃癌根治术D2淋巴结清扫的镜下解剖学定位标志、可利用的解剖间隙以及与开放手术的差异。结果：25例在腹腔镜下完成手术,4例因肿瘤浸润、淋巴结融合固定而中转行姑息性切除手术,手术清扫的淋巴结数目为11～32个。腹腔镜远端胃癌D2根治术淋巴结清扫均位于韧带和系膜形成的潜在间隙内。胰腺、结肠中血管、胃左血管位置恒定而突出,在腔镜下易于识别,可作为腹腔镜下淋巴结清扫的定位标志。结论：利用镜下解剖定位标志,进入正确的解剖间隙进行清扫,更符合安全性的原则和肿瘤根治的规范。腹腔镜下的相关解剖学研究为腹腔镜胃癌根治手术提供了正确可靠的依据。