护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

分组值班日志表的设计与临床应用

随着《医疗事故处理条例》的实施，护理记录作为客观资料归入病历。而病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整。临床护士由于三班倒，护理记录的连续性往往受到不同程度的影响。如何让临床快捷、准确地记录第一手资料．为医疗护理活动提供客观、准确、及时、完整的依据。是提高护理文书质量的重要保证。2003年10月始，我院肝胆外科根据专科护理的特点，设计了分组值班日志表，应用于临床。     

护理文书书写常见问题分析及防范措施

护理文书是病历的主要组成部分。2004年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中非常明确地肯定了临床护理书写的法律地位。同时,护理文书及时、客观、真实地反映了患者住院期间的整个护理过程和病情转归情况。因此,为了进一步提高护理文书的书写质量,防范医疗和护理纠纷,我     

长期医嘱治疗执行单的设计与应用

目的：为了执行中华人民共和国卫生部2002年下发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》，准确记录护士执行长期医嘱情况。方法：自行设计并应用长期医嘱治疗执行单，经历4个月的试用反复修改，形成现有的长期医嘱治疗执行单。结果：3年来应用于25869例患者，效果良好。结论：护士应用长期医嘱治疗执行单能够客观、真实、准确、及时、完整地反应患者用药情况，基本符合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的要求。     

护理记录缺陷分析与干预措施

由卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》从2002年9月1日正式施行。其中涉及护理工作的条款有多项，特别是对护理记录的书写做出了较具体的要求。《医疗事故处理条例》又规定，患者有权复印客观病历资料，其中包括护理记录单。这就给护士提出了较高的要求，必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者疾病发生发展与诊疗护理的全过程，以确保医患双方的合法权益，     

医护记录不一致原因调查与改进措施

2002年《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务，将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷。我们抽查2004年四季度146份病历，39份89处出现了医护记录不一致。对不一致原因进行调查并制定整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为5份7处。经过整改，加强了医护间的沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《规范》)对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定,护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

社区医院对1080份护理记录质量分析与对策

根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》,按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,     

CCU护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施 原始文字记载,是护理文件中的精髓部分。它除具有沟通、评 估患者、调查研究、教学资源的意义外,也具有法律依据[1] 国务院颁发新的《医疗事故处理条例》规定,在发生医疗事故 争议时,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资 料[2]。同时,新条例在《病历书写基本规范(试行)》中也规 定,记录时不仅要求文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通 顺、标点正确,还要求护理记录清楚、真实、客观、准确、及时 完整[3]。只有这样,才经得起病历公开和法律举证的挑战 笔者作为心内科质控小组成员…     

规范病历书写势在必行

新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的颁布实施 ,是我国卫生法制建设中的一件大事 ,为认真贯彻《条例》 ,减少或杜绝医疗纠纷 ,规范病历书写具有重要意义。众所周知 ,病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,它应该客观、真实、准确、及时、完整地描述 ,才具科学性和法律效应。但在临床实际工作中病历书写仍然存在不够规范之处 ,尤其在低年资医师中更为突出。本文对病历书写中存在的不规范之处 ,以及易导致医疗纠纷的问题进行分析 ,以期引起临床医师的重视。1　病历的真实性真实性是疾病存在…     

增强法律意识 规范病历书写

随着医学科学的发展,对病案信息的需求日益增加,因些,必须不断提高病案质量。目前,我们在病案质量检查中仍发现有涂改、剪贴,甚至有失真书写病历等现象。这样,就有可能在处理医疗事故,医疗纠纷的过程中承担一定的法律责任。为此,我们必须对病案质量实施标准化、制度化、法制化的管理。1病历书写的标准2002年9月1日,实施的《医疗事故处理条例》配套文件之一《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》第三条中规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,”并规范了住院病历书写的格式与内容,我们必须按些此标准执行。2病案所涉及的法…     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

科护士长在护理记录书管理中的几点做法

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见，护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次因为，在《医疗事故处理条例》（以下简称条例）出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。