举证倒置形势下书写护理文件的几个关键因素

护理文件是护士对病人病情变化的观察和实施护理的原始文字记录，是医疗护理文件的重要组成部分，是医疗护理事故及纠纷中重要举证证据。中华人民共和国国务院第351号令公布的《医疗事故处理条例》（以下简称条例）明确规定了医疗行为的侵权诉讼将由医疗机构承担举证责任。举证责任的倒置意味着护理文件书写具有重要的法律意义，更加要求护理文件书写的严格性。完善的护理文件书写，不仅为举证提供依据，还能为护士提供自我保护。现将书写好护理文件的几个关键因素简述如下。     

病历中护理文件书写质量检查分析

随着社会经济发展和人民生活水平的不断提高，人们对医疗护理质量要求越来越高，法律意识也不断增强。在医疗纠纷案例中，病历扮演着重要的角色。而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间，如何证明当时诊疗没有发生差错，法庭采用的是病历记载的内容及其他旁证材料等。病历在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。加强护理文件书写质量的管理，严肃护理行为，提高护士业务能力及抢救技术是必要的，尤其《关于民事诉讼证据的若干规定》中涉及医护人员在涉嫌医疗纠纷中举证责任倒置的规定出台，使医护人员感受到很大的压力，因此每位护理人员应提高自身素质，防范护理差错发生，避免医疗纠纷，保证护理文件书写质量。现将笔者护理文件书写质量检查报道如下.     

护理文书书写质量检查分析与对策

随机抽查2002年10月至2003年3月450份护理病历进行质量检查分析,并对护理文件书写中存在问题采取有效的对策,强化护理文件书写的规范性并进行效果追踪,护理文件书写质量有较大提高,基本符合新标准的要求。     

山西省人民医院计算机病历（电子病历）在临床中的应用情况

随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》（施行）、《电子病历功能规范》（施行）征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统（CIS）应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。     

护理文件书写中的缺陷及防范对策

中华人民共和国第351号《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料。医嘱单、护理记录单是护理文件重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人住院期间病情的客观记录，在发生医疗争议或纠纷时有重要的举证作用。护理文件书写中的缺陷与相关法律责任有密切的关系，存在着潜在的法律责任问题。     

实施终末质量控制 提高护理文件书写质量

随着祖国医学的不断发展,中医护理逐渐形成了一套独特而完整的理论体系,作为记载检查、治疗、护理病人全过程的中医护理文书书写质量的提高尤为重要。护理文书项目繁多,内容复杂,书写者的业务素质与质量意识的差异,造成护理质量管理和护理工作达标的难点之一,为此,我院围绕如何提高护理文书书写质量,使之达标,从1994年下半年实行出院病案终末质量控制管理的方法,经过一年的实践,经专家的评审,取得了可喜成绩,护理文件书写合格率巩固在90％以上。现就国家中医药管理局编写的《中医护理文件书写》规范(即国际)实施初期的出院病案与实施终末质控后的归档病案书写质量合格率进行比较,来说明实行终末质控的必要性。     

关于做好实施《医疗事故处理条例》有关工作的通知

国务院颁布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行，这部行政法规对医疗事故的预防和处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理和监督、医疗事故的赔偿以及违反该条例应当承担的行政、民事和刑事责任作出了较为详细的规定。条例是一个很特殊的行政法规，具有技术性，对医疗事故进行分级；又具有程序性，对医疗事故的鉴定程序和鉴定主体作出规定；再具有实体权利的法定性，对医疗侵权的赔偿数额及赔偿范围作出了明确的限定。第四，条例对医疗行政主管机关的权力和义务也作出了相应的规定。为贯彻落实执行条例，卫生部、国家中医药管理局制定相应的配套文件，包括《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准(试行)》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录(试行)》、《重大医疗过失和医疗事故报告制度的规定》等等，并下发关于做好实施《医疗事故处理条例》有关工作的通知等等，现全文予以刊发，请认真予以贯彻落实。     

编制招标文件是做好医疗仪器设备招标工作的关键

本文依照《中华人民共和国招标投标法》要求，阐述了医院医疗仪器设备招标工作中编制招标文件的原则及基本方法。并根据具体的DSA系统招标工作情况论述。     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

护理文件书写质量分析与对策（综述）

目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷。本文对其原因进行了分析,主要是（1）护士素质参差不齐;（2）缺乏专科知识;（3）不熟悉护理程序;（4）法律意识不强;（5）招聘护士多;（6）护理人员缺编。针对以上问题,提出管理对策,措施。书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量。提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷。     

护理文件书写质量分析与对策

目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷。本文对其原因进行分析,主要是因为：（1）护士素质参差不齐;（2）缺乏专科知识;（3）不熟悉护理程序;（4）法律意识不强;（5）护理人员缺编。针对以上问题,提出管理对策,措施。书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量。提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷。     

护理文件书写现状对举证责任倒置的影响

护理文件是患者治疗过程的真实反应和详细记录。《医疗事故条例》颁布后，因医疗纠盼引起的侵权诉讼，举证方由患者变为医疗机构。在这种“举证责任倒置”的情况下，一份完整、清晰的护理文件，不仅是判断护理行为正确性和有效性的主要依据，而且对一旦出现的医患纠纷具有重要的法律意义。     

护理文件书写质量与护士素质的关系

护理文件的书写质量是衡量一家医院护理质量的重要标志之一,也是护士素质高低的具体体现。笔者现就护理文件书写质量与护士素质的关系谈些看法,供同行讨论。1 高度的责任心,认真负责的态度是正确书写护理文件的前提 护理文件的书写质量与医护素质密切相关。及时、准确、科学的护理记录,为疾病诊断和治疗提供了可靠的依据,对判断护理问题,制定护理计划具有重要的作用,也是护理科研教学,处理医疗纠纷的重要原始资料。因此,护士要充分认识到提高护理文件书写质量的重要原始资料。因此,护士要充分认识到提     

新闻

紧急手术,医院可代家属签同意书 卫生部日前印发的《病历书写基本规范》（简称《规范》）,详细规定了病历书写的要求：为抢救病人,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。卫生部表示,出台《规范》是为了保障医疗质量和医疗安全。     

浅析举证责任与神经外科护理记录管理

1 举证责任倒置概述 举证责任倒置的法源主要有两个：一是最高人民法院于2002年4月1日发布施行的《关于民事诉讼法的若干规定》的司法解释。二是国务院颁发的《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》。所谓医疗纠纷举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。     

试析病案书写中常见错别字的发生原因及潜在危害因素

病案，作为医疗文书，既是当时指导对病人进行诊疗活动的文件；又是记载病人病情、诊断、治疗及判断预后等医疗实践的档案；它既为医疗、教学、科研提供第一手临床信息和资源，又是协助解决医疗纠纷、判定有关法律责任等事项的事实依据。因此，就必须要求医务人员高质量书写病案。然而，其中错别字的书写即是     

有关病历书写规范的综述

本文主要是针对三生(新毕业生、研究生、进修生)制定的一些病历书写规范,规范包括病历及病历书写的定义和重要性、《医疗事故的预防与处置》中有关病历书写的规定、医疗机构病历管理规定、病案书写的基本原则和要求。从而使三生能够尽快掌握病历书写的要求。     

医师住院病历书写应注意的问题

本文以《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》以及《执业医师法》等一系列法律法规为依据，从维护医师自身权益出发，阐述了医师在病历书写中应注意的五点问题：1．注意自己在病历书写中的责任；2．注意病历完成的时限要求；3．注意在病历中体现告知义务；4．注意病历内容的完整；5．注意病历内容的真实性。     

住院病历书写浅谈

书写病历同书写其他医疗文件一样 ,是各级各类医院临床医师不可缺少的一项极为重要的日常工作。病历的重要性在于它是真实反映疾病发生、发展、诊疗过程和病情转归的重要医疗文件。它不但是医学科学基本知识、基本理论和基本技能在临床研究、教学、经验总结、成果推广、法医学鉴定等方面不可缺少的宝贵资料 ,同时 ,它也是检验每位临床医师基本功和素质高低的一个重要客观条件。我们在多年的病历质检及临床带教中发现不少住院医师和实习医师书写的病历存在的问题较多。因此 ,为了培养出合格的医师 ,笔者针对平时观察到的现象 ,就如何规范书写…     

介入科整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素,制定改进护理文件书写的对策。方法对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应整改措施。结果护理文件230份中,常见问题为体温单画错及漏项,护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错,健康教育记录单责任护士漏签名及空项,入院评估单有漏记和涂改。结论增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查,最后由护理部质控检查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应科学对策。