四种切除肝右静脉和保留肝右下静脉的肝切除术的新方法

在肝功能有损害的病人中,保留肝实质是切除肝脏肿瘤时的一个重要问题。切除范围常取决于肝静脉及其与肿瘤的关系。在肝右静脉进入腔静脉处横断,就需要切除全部肝右后段。然而,在有些情况下,可保留肝后下区域(约占肝右叶的27％)。但其条件是需要有粗大的肝右下静脉(IRHV)和识别这一静脉的能力。解剖学研究结果表明在20～24％的标本中存在IRHV,这一静脉可经超声扫描检查识别。因此,在完全切除肝右静脉时,有可能施行规刖性切除术以保留肝右叶后下区域。保留肝右叶后下夏域的肝切除术有四种类型。手术方法     

肝静脉及下腔静脉的外科解剖

肝静脉及下腔静脉撕裂伤时,多有大出血及空气栓塞,因而在处理肝切除、肝移植、肝外伤合併肝静脉撕裂时,需要掌握肝静脉及下腔静脉的精确解剖,有关肝动脉及门静脉的解剖已有大量报告,面对肝静脉的解剖却很少提及,本文就肝静脉的分支情况及各种类型加以澄清,同时测量下腔静脉各个分段,并对肾上腺静脉及膈静脉的类型分布加以研究,这些都对各种肝脏手术有益。     

前入路法肝静脉阻断切肝术

目的探讨前入路法肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用价值。方法2003年1月至2006年6月对第二军医大学东方肝胆外科的85例第二肝门区肿瘤,采用前入路法肝静脉阻断技术切除,其中右肝静脉阻断24例,左、中共干阻断31例,左、中、右三干阻断30例。分离第二肝门显露右肝静脉及左中共干前壁,从第二肝门处自上而下分离出肝腔静脉间隙,分离右裸区至腔静脉右侧壁,显露右肝静脉右侧壁,分离左裸区至左肝静脉左侧壁,用辛氏钳分别由上而下沿腔静脉纵轴夹住肝静脉根部,完成肝静脉阻断。结果分离过程中无一例肝静脉破裂,肝静脉平均分离时间(6.2±2.4)min,明显短于后入路法肝静脉分离所需时间[(18.3±6.2)min]。结论前入路法阻断肝静脉操作安全、简便,尤其适用于肿瘤压迫肝静脉根部或肿瘤巨大无法行后入路法分离肝静脉者。     

下腔静脉与肝静脉的外科应用解剖

在３２例成人尸体上进行腔静脉与肝静脉的应用解剖学的研究，观测了右肾上腺静脉、左膈下静脉、主肝静脉的长度、横径、注入角度和部位及主肝静脉的汇合类型和下腔静脉各段长度。结果表明，术中阻断肝上膈下下腔静脉，有８４．４％的人可经腹部切口完成，另１５．６％者可能需开胸在心包内阻断下腔静脉，下腔静脉下阻断，有８７．５％可在网膜孔后分离阻断，１２．５％需行下腔静脉肝后段分离阻断。在游离肝右叶时，需注意可能出现的     

肝静脉和下腔静脉血流控制在高难度肝肿瘤切除中的应用

目的评估肝静脉主干和(或)下腔静脉血流控制在高难度肝切除术中的作用和意义。方法对33例位于Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段和左半肝、右半肝、右三叶的肝肿瘤进行了游离下腔静脉和肝静脉主干并加以控制的肝切除术。其中肝细胞性肝癌26例;胆管细胞性肝癌2例;转移性肝癌2例;肝血管瘤3例。32例患者在术中成功预置了下腔静脉和肝静脉的阻断带,必要时控制肝静脉和下腔静脉血流。1例患者预置肝静脉阻断带失败。结果33例全部成功切除肿瘤,术中输血0-1600ml,其中7例没有输血。全组无术中死亡病例。结论熟练掌握和合理控制肝静脉主干和下腔静脉血流,可以提高复杂肝肿瘤切除的安全性和减少输血,有助于完成高难度肝肿瘤的切除。     

闭合性腹部外伤引起的肝静脉和肝后腔静脉损伤

肝静脉和肝后腔静脉损伤由于解剖位置特殊而有别于其他部位的腔静脉损伤。这类损伤在闭合性腹部外伤中估计占2～3％;1968年以来文献报告45例,死亡率为77.7％。三支肝静脉的肝外部分长仅数毫米,它们之间存在一些交通支。肝后腔静脉对肝脏有一定程度的支持     

肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用

复杂肝切除术可导致大出血和空气栓塞。通过经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免大出血及空气栓塞．但由于同时阻断下腔静脉,易引起全身血流动力学紊乱。因此,肝静脉阻断技术即保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断应用于临床,既防止肝切除过程中大出血,又保持患者血流动力学稳定而耐受手术。本文就肝静脉的相关解剖、经典的全肝血流阻断、肝静脉阻断方法、肝静脉阻断技术的应用等作了综述。     

外伤性肝静脉损伤四例

男，27岁。车祸伤及右上腹部20min入院。查体：休克状态，腹膜刺激征明显。腹腔穿刺抽出大量不凝鲜血。术中诊断肝右叶损伤伴肝右静脉、腔静脉损伤，行不规则性右肝部分切除、腔静脉修补、肝右静脉缝扎术。术后死于失血性休克。     

肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤的处理方法

目的 探讨肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤救治的有效方法.方法 2006年1月1日至2012年12月31日我们相继处理了6例此类型损伤,针对肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤部位的不同采用不同的手术切口及全肝血流阻断方法.同时复习国内外处理此类型损伤的治疗方法.结果 6例患者中3例死亡,其中术中死亡2例,术后死亡1例,存活3例.对于肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤虽然有一些显露和止血的方法,但此类损伤的病死率仍难以降低.肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤仍然是外科医生的巨大挑战.结论 “便捷的创伤部位显露”以及“快速有效的止血”是手术成功的关键.经典开腹手术和血管介入技术的结合或许可为此类损伤的救治打开一道新的大门.     

主肝静脉和肝短静脉的解剖学研究及其临床意义

目的:探讨主肝静脉和肝短静脉（SHVs）的数量、位置、分型、口径等参数。方法:取60具成人尸体标本, 测量肝左、中、右静脉的肝外长度、注入下腔静脉（IVC）管径;按其SHVs汇入下腔静脉左侧壁、前壁和右侧壁分为左、中、右3排，测量SHVs的数量、位置、口径及其与主肝静脉的关系。结果:肝左、中、右静脉开口于IVC肝后段上l/4段，其中肝左、中静脉共干者73.3%（44例），肝左、中、右静脉共开口者1.7%（1例），3支分别汇入者25.0%（15例），SHVs直径为1.5～17.8（5.4±1.4）mm,3～35支SHV从不同方向和节段注入下腔静脉。肝右静脉直径与SHVs直径呈负相关（r=-0.34，P＜0.05);肝左静脉直径与SHVs数目呈负相关（r=0.24， P＜0.05)。肝右后下静脉（IRHV）出现率为83.3%，平均直径为2.6～8.0（4.3±1.2）mm。结论:SHVs变异较大，管径粗者数量少。SHVs的口径、数目与主肝静脉口径、数目呈相互消长。肝右静脉直径愈大，SHVs直径愈小;反之SHVs直径愈大。肝左静脉直径愈大，SHVs数量愈少;反之SHVs数量愈多。     

肝及肝段下腔静脉联合切除后用自体静脉移植替代下腔静脉

应用现代外科和麻醉技术,可安全地施行75%以上肝的切除。但肝脏恶性肿瘤一旦侵犯肝段下腔静脉,通常放弃手术切除。作者报道一例肝右叶、尾状叶和肝段下腔静脉整块切除,并首次以自体股浅静脉移植替代下腔静脉。患者女性,34岁,右肾上腺癌行肾上腺切除术后 3年复发,CT显示肿瘤侵及肝右叶和尾状叶左、右段,包绕并压迫下腔静脉。腔静脉造影提示肿瘤水平肝段下腔静脉局部狭窄。术中解剖出肾上部和肝上部下腔静脉,切断右侧肝动脉、门静脉、肝管和肝静脉、     

全肝与选择性肝静脉阻断术在肝切除术中的应用比较

目的累及肝静脉或下腔静脉的肝肿瘤切除最严重的并发症是术中大出血,全肝血流阻断术（THVE）能有效控制术中大出血,但由于阻断下腔静脉,易引起全身血流动力学紊乱。选择性肝血流阻断术（SHVE）仅阻断入肝与出肝血流而保持下腔静脉通畅,不会引起全身血流动力学紊乱。本文就这两种肝血流阻断技术在肝切除术中的应用作一比较。方法2000年1月至2006年6月,共施行包括入肝与出肝血流同时阻断切肝术197例,其中THVE87例,SHVE110例。比较两组病人术前情况、肝切除范围、术中情况、术后并发症等指标。结果所有肿瘤均压迫或侵犯1根以上主肝静脉或下腔静脉,两组病人术前一般情况、肝切除范围、肿瘤病理类型无明显差别,术中出血量、肝热缺血时间、手术时间,THVE组明显高于SHVE组。THVE组有15例同时行下腔静脉癌栓取出术,4例肝静脉癌栓取出术,7例行下腔静脉壁修补术,SHVE组有7例同时行肝静脉取栓术,有1例因肿瘤侵犯下腔静脉壁而改行THVE。术后并发症THVE组明显高于SHVE组,前者有2例术后死于肝功能衰竭,SHVE组无1例死亡。术后ICU时间及住院时间THVE组明显高于SHVE组。结论THVE与SHVE均能有效控制术中肝静脉破裂大出血,THVE对伴有下腔静脉癌栓或静脉壁受侵犯的病人是唯一的选择方法,但THVE对全身血流动力学影响大,对未侵犯下腔静脉而仅侵犯肝静脉的病人更适合采用SHVE。     

背驮式肝移植中肝静脉流出道阻塞的预防

目的　探讨腔静脉成形术在背驮式肝移植中的应用价值及防止移植肝流出道阻塞中的作用。方法　 3位终末期肝病病人的供肝下腔静脉及受体肝后下腔静脉 (包括肝静脉 )均作了成形术 ,在单独股—腋静脉转流术下行改良背驮式肝移植。结果　 3例病人术中均非常平稳 ,手术时间、无肝期缩短 ,出血量减少 ,术后肝功能恢复快 ,康复顺利 ,无并发症发生。结论　腔静脉成形术可防止背驮式肝移植肝静脉流出道阻塞 ,术中对受体血流动力学干扰小 ,缩短无肝期 ,减少并发症发生     

肝静脉在背驮式肝移植术中的局部解剖学研究及应用

成功地对１例原发性胆汁性肝硬变患者作了背驮式肝移植术，并对１７例死前无肝病的成人尸体的第三肝门肝短静脉和第二肝门各条肝静脉作了局部解剖学研究。结果发现：肝短静脉大部分集中在肝后下腔静脉的中、下段，左、中、右肝静脉的主干长分别为２２．８±８．８０ｍｍ、５０．９８±２３．９４ｍｍ和２２．８０±９．５０ｍｍ，管径分别为１０．７４±２．８６ｍｍ、９．５０±３．７５ｍｍ和１５．６０±４．０５ｍｍ。右肝静脉主要以单独１支形式注入下腔静脉；中肝静脉和左肝静脉分３种形式注入下腔静脉：①汇合成１ｃｍ以上的主干后注入下腔静脉；②汇合后立即注入下腔静脉；③分别单独注入下腔静脉。右、中肝静脉之间距离为７～２３ｍｍ。文中讨论了背驮式术中的病肝切除和肝静脉成形术中的有关问题     

应用气囊导管阻断肝静脉的肝叶切除新技术

本文介绍一种应用气囊导管阻断肝静脉进行肝叶切除的新技术,并将此法与其它切肝方法进行了临床比较。技术:1.置气囊:在术中超声引导下,用18 F针经肝刺入肝静脉主支,置入引导钢丝,将8 F 套管导入肝静脉。拔去钢丝,换用7 F Fogarty 气囊导管,置入肝一腔静脉交界处,然后退出套管。2.切肝法:先以 Pringle's 法或半肝血管阻断法(Makuuchi 法)在肝门处阻断进肝血流。再在气囊中注入生理盐水,以阻断血液从腔静脉返流至肝静脉。作肝右后叶切除或滑右肝静脉作右前叶切除时,宜阻断 Glisson's 鞘右支和右肝静脉;而沿中肝静脉作肝右前叶切除时,应以 Pringle's 法阻断全部进肝血流,并阻断中肝静脉,因为肝右前叶和肝左内叶的血流均注入中肝静脉。     

活体右肝移植时的肝静脉重建29例分析

目的 探讨成人活体右肝移植时肝静脉重建的方法.方法 2004年8月至2005年3月加拿大多伦多总医院移植中心行成人活体右肝移植术29例.移植肝的右肝静脉与患者肝静脉行端端吻合,或与患者的下腔静脉进行端侧吻合重建.当移植肝有右下肝静脉且直径大于5 mm时则与患者下腔静脉进行端侧吻合重建.移植肝的中肝静脉V8和V5分支直径大于5 mm时则采用静脉搭桥方式重建静脉回流;术中、术后用超声多普勒检测肝脏血流情况.移植3个月后CT检查移植肝的再生情况.结果 17例移植肝的右肝静脉与患者肝静脉直接进行端端吻合;12例移植肝的右肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.10例移植肝的右下肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.15例移植肝的中肝静脉V8和V5段主要分支采用了静脉搭桥重建.B超检查显示移植肝血流状况良好,CT检查移植肝再生均衡,肝功能正常.结论 我们的静脉重建方法简单易行,应用于成人活体右肝移植获得了满意的效果.     

肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用

目的 探讨肝静脉阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除术中防止肝静脉破裂大出血及空气栓塞的作用。方法 对71例肝脏肿瘤手术切除病例施行了1根以上主肝静脉阻断。所有肿瘤均位于第二肝门并侵犯或压迫1根以上主肝静脉。肝静脉阻断方法采用绕线结扎、血管带阻断或血管夹及心耳钳夹闭法。结果 71例中无1例肝静脉分离破裂，行肝静脉结扎28例，血管带阻断26例，血管夹阻断17例；阻断右肝静脉34例，右肝静脉＋中肝静脉2例，左、中肝静脉共干24例，左、中肝静脉分干2例，左、中、右三干9例。施行半肝全血流阻断35例（右侧24例，左侧11例）。交替半肝全肝血流阻断4例，第一肝门阻断加部分肝静脉阻断23例。第一肝门阻断加全部肝静脉阻断（不阻断下腔静脉的全肝血流阻断）9例。71例肝肿瘤均顺利切除。结论 肝静脉阻断技术是一种安全、有效的血流阻断技术。不阻断下腔静脉的全肝血流阻断术既能控制术中出血，又能保证全身血流动力学稳定。     

肝静脉型布加综合征治疗中开通副肝静脉的临床价值评估

目的:评估肝静脉型布加综合征（BCS）中开通副肝静脉（AHV）的临床价值。方法:回顾性分析2010年1月至2019年6月收治的21例主肝静脉（MHV）梗阻BCS患者的临床资料。结果:21例患者均接受AHV成形术和（或）下腔静脉成形或溶栓术。造影提示AHV直径6~13 mm,AHV与下腔静脉（IVC）远心端角度为（106...     

肝后隧道手术高危区的解剖特点及临床应用研究

目的:探讨肝后隧道及手术高危区的解剖特点及临床应用价值。方法:解剖20具成人尸体肝脏标本,收集经前入路绕肝提拉法右半肝切除术27例患者的临床资料,分别统计汇入肝后下腔静脉和肝后隧道路径上肝短静脉总数。结果:解剖研究中发现,肝短静脉主要从左右两侧汇入肝后下腔静脉,且较多集中于中、下1/3段;在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉主要集中在下1/3段前方,平均(2.90±1.07)支,上1/3段仅有1例出现1支肝短静脉,中1/3段20例中仅4例出现1支肝短静脉;肝右后下静脉多出现在肝后下腔静脉的中、下1/3段,出现率达85.0%(17/20)。临床手术中发现,在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉肝短静脉主要集中在下1/3段,平均(3.21±1.67)支,多数病例此区域上下距离约3～4 cm,同时此区域中肝右后下静脉出现率达85.2%(23/27);27例中仅1例有1支肝短静脉汇入中段肝后下腔静脉前方。结论:肝后隧道手术高危区位于肝后下腔静脉下段前方3～4 cm区域,有较多肝短静脉伴随肝右后下静脉汇入。准确把握此区域的解剖特点并进行解剖分离是成功建立肝后隧道的关键。     

肝静脉的应用解剖学研究

目的　为活体近亲肝移植和肝左叶切除术提供解剖学基础。方法　在 4 0例成人尸体肝膈面切除肝实质 ,显露肝静脉 ,观测肝静脉末端直径和距离肝膈面的深度。结果　肝左静脉长度 3.0 3± 1.1cm ;末端直径 1.13± 0 .2 6 cm ;距离肝静脉在下腔静脉汇入口 1～ 3cm的深度分别为 1.15± 0 .4 9cm ,1.6± 0 .5 9cm ,1.91± 0 .6 4 cm;与镰状韧带间的夹角为 30 .2 9±12 .33°。肝中静脉长度 5 .2 8± 1.14 cm ;末端直径 1.0 5± 0 .2 5 cm ;距离肝静脉在下腔静脉汇入口 1～ 4 cm的深度分别为 1.78± 0 .5 1cm,2 .78± 0 .6 8cm ,3.71± 0 .6 9cm,4 .16± 0 .71cm ;与镰状韧带之间的夹角为 4 5 .0 8± 10 .15°。肝右静脉长度 4 .6 7±1.2 9cm ;末端直径 1.33± 0 .2 7cm ;距离肝静脉在下腔静脉汇入口 1～ 4 cm的深度分别为 1.0 2± 0 .5 4 cm ,2 .0± 0 .74 cm ,2 .81± 0 .81cm,3.6 5± 0 .71cm;肝左、中、右静脉末端游离部长度分别为 0 .5 5± 0 .2 9cm ,0 .4 5± 0 .16 cm和 0 .5 4± 0 .2 5 cm。结论　肝静脉主干在肝实质内的行程是斜行的 ,其起始部距离肝膈面较深 ,终末部较浅 ,肝左、右静脉末端 1cm均距肝膈面 1cm深 ,手术中容易显露 ,但容易损伤。肝左、中静脉在膈面与肝镰状韧带间的夹角分别呈 30°和 4