2型糖尿病合并垂体前叶功能减退症一例

患者,男,68岁。因“口干、多饮、多尿4年,意识障碍1小时”入院,患者于4年前出现多尿、烦渴、多饮症状,当地医院查空腹血糖10．0 mmol／L,餐后血糖16．1 mmol／L,诊断为“2型糖尿病”。先后口服“消渴丸、二甲双胍、格列吡嗪”等药物治疗,病程中饮食控制较差,血糖控制不满意,2年前改为诺和灵30R 胰岛素早餐前20 IU、晚餐前16 IU 皮下注射。近半年来,时有心慌、出汗、手抖等症状发生,发作时自测血糖1．2～2．0 mmol／L,口服糖水后症状缓解。入院前1小时无明显诱因出现意识障碍,急查血糖1．7 mmol／L,经静脉输注葡萄糖后神志转清,收住入院。体格检查：身高170 cm,体质量60 kg,体质量指数20．76 kg／m2,血压116／86 mmHg,心率110次／分,神志清楚,精神差,表情淡漠,懒言,眉毛稀疏,腋毛阴毛脱落,轻度贫血貌,心、肺、腹部无阳性体征,病理反射未引出。血常规提示血红蛋白（Hb）96 g／L,其余项目正常;尿、便常规无异常,血钾4．09 mmol／L,钠130．7 mmol／L,氯95．3 mmol／L,葡萄糖11．48 mmol／L;血、尿淀粉酶及肝、肾功能均正常;总胆固醇3．04 mmol／L,高密度脂蛋白胆固醇0．51 mmol／L,低密度脂蛋白胆固醇1．73 mmol／L;肿瘤系列检查无异常。血游离皮质醇＜26．6 nmol／L,24小时尿皮质醇17．6μg;甲状腺功能检测示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1．3 pg／ml（括号内为正常值,下同,1．60～5．78 pg／ml）,甲状腺素（T4）5．31 pg／ml（6．40～24．75 pg／ml）、促甲状腺激素（TSH）0．38μIU ／ml（0．50～4．86μIU ／ml）;泌乳素（PRL）18．01 ng／ml;生长激素（GH）4．88 ng／ml （0．06～5．00 ng／ml）,促卵泡激素（FSH）1．25 mIU／ml（1．50～11．5 mIU／ml）,黄体生成素（LH）1．02 mIU ／ml（1．1～8．2 mIU ／ml）,雌二醇（E2）55 pg／ml（＜60 pg／ml）,睾酮（T）2．0 ng／ml（2．50～10．51 ng／ml）。垂体 MRI 检查示：垂体萎缩,后叶高信号消失;心电图检查示：窦性心动过速110次／分;胸部拍片、腹部 B 超、头颅 CT、胰腺 CT 均正常。临床诊断：2型糖尿病、2型糖尿病合并垂体前叶功能减退症、继发性肾上腺皮质功能减退、继发性甲状腺功能减退、继发性性腺功能减退、电解质紊乱。给予10％葡萄糖注射液静脉滴注,纠正低血糖,停用所有降糖药物,监测血糖仍在2～3 mmol／L。明确诊断后予以激素替代治疗,口服强的松上午5 mg、下午2．5 mg,左甲状腺素钠片25μg 起始逐渐加量。血糖控制良好,电解质恢复正常,住院16天后出院。出院两个月后随访,强的松上午5 mg、下午2．5 mg,左甲状腺素钠片75μg 每日1次,十一酸睾酮40 mg 每日1次,皮下注射门冬30胰岛素早晚各16 IU,血糖控制良好,未再发生低血糖。     

儿童期甲状腺功能减退致重度贫血一例

1病例报告病儿女，5岁，面色苍白伴食欲下降和活动减少2月余。体检，贫血貌，皮肤无紫癜和水肿，浅表淋巴结不肿大，心前区有Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肝胁下2cm，质软，脾胁下未及。Hb58g／L，MCV82fl，MCH31pg，MCHC3389／L，WBC4．2×109／L，PLT98×109／L；T362ng／d1T43．Zug／d1T32．8Pmol／LT47.gPmol／L，TSH5．8μIU／ml。诊断：①甲状腺功能减退。②继发性贫血。继甲状腺素治疗后食欲好转，活动增多，4周后Hb72g／L，8周后Hb118g／L。随18个月，现Hb120g／L。2讨论T。、T都有加强促红细胞生成素刺激红系祖细胞集落…     

巨大空泡蝶鞍合并原发性甲状腺功能减退症一例

患者,女性,42岁。因“头晕乏力浮肿1年,加重1个月”入院。患者1年前无明显诱因出现头晕乏力,面部及双手轻度浮肿,无畏寒怕冷,伴少言懒语、食欲不振、皮肤干燥等症状,未加重视。近1个月上述症状加重,外院腹部 B 超检查示：脂肪肝,胆囊切除术后,余未见明显异常;泌尿系统及妇科 B 超检查均未见明显异常;我院门诊查抗核抗体谱（－）;IgA、IgG、IgM、补体 C3、C4基本正常;甲状腺功能5项：促甲状腺激素（TSH）＞100 mIU ／L（0．27～4．20 mIU ／L）,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1．90 pmol／L（3．1～6．8 pmol／L）,游离甲状腺素 FT41．52 pmol／L （12～22 pmol／L）,抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）168．30 IU ／ml （0～34 IU ／ml）,抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）419．1 IU ／ml （0～115 IU ／ml）,诊断为原发性甲状腺功能减退,予左旋甲状腺素片（优甲乐）12．5μg,每日1次替代治疗,为进一步明确甲状腺功能减退病因收住入院。     

席汉综合征并甲状腺功能亢进1例

1病历摘要 患者，女，38岁，因“检验皮脂醇激素低，性六项低，T3、T4高3天”于2005年3月12日来我院就诊。患者于2005年1月5日在某院生一女婴后休克，出血量约500ml。经抢救生命体征平稳。1月6号开始发热，偶咳嗽，伴尿潴留，食欲差，无鼻塞流涕，无胸闷胸痛，给予中西医结合治疗（具体诊断及用药不详）3天，尿潴留缓解，仍发热。出院后在村诊所继续给予中西医结合治疗，在外院住院期间（2005年3月9日）检验甲八项示：T3 5．88ng／ml，T4195ng／ml，TSH0．01nlU／ml，LH0．44mlU／ml，P0．20ng／ml．FSH1．8mlU／ml，血沉50mm／h，类风湿因子、抗链O偏高。     

消除碘缺乏病评估指标相关性的研究

目的研究碘营养充足状态下新生儿脐带血与足跟血TSH水平间及其同母体孕期尿碘的关系。方法选取河南省碘营养良好地区(居民户盐碘>20 mg／kg,8～10岁儿童尿碘中位数≥100 mg/L,8～10岁儿童B超法甲状腺肿大率<5％)作为调查点,收集孕妇妊娠各个不同时期的尿样测定尿碘。采集新生儿脐带血和足跟血,采用酶免疫分析和放射免疫分析方法测定TSH水平。结果采集不同时期孕妇尿样956份,尿碘中位数255．4μg/L,最小值为32．6μg／L,最大值为2 153．0μg／L。采集新生儿脐带血合格样品289人份,TSH均值为2-32 mU／L;采集新生儿足跟血合格样品246人份,TSH均值为1．22 mU／L,脐带血与足跟血TSH相比差异有统计学意义(t=2．645,P<0．01)。在孕期尿碘≥100μg／L的母亲中,其新生儿脐带血TSH>5mU／L所占比例<3％,新生儿足跟血TSH也显示同样结果。结论孕期碘营养良好是保证新生儿脐带血TSH达标的前提条件,在孕期碘营养良好状态下,盐碘、尿碘、甲状腺肿大率和新生儿脐带血TSH各项指标间将会保持良好的相关关系,以新生儿脐带血TSH作为监测指标可以更灵敏的反映人群的碘营养状态。     

吸入糖皮质激素联合茶碱对未控制吸烟支气管哮喘患者的临床研究

目的观察小剂量吸入糖皮质激素（inhaledcorticosteroids,ICS）联合小剂量茶碱对未控制吸烟支气管哮喘（简称哮喘）患者的治疗效果。方法筛选门诊未控制吸烟哮喘患者80例,随机分为试验组和对照组,试验组为吸烟患者,对照组为不吸烟患者。两组每日吸入布地奈德,每吸200μg,每天2吸,联合口服氨茶碱片0．1g,每天3次,疗程3个月。比较治疗前后的哮喘控制测试（asthmacontroltest,ACT）评分,呼气峰流速（peakexpiratoryflow,PEF）,第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEVl％pred）,外周静脉血IL-4、IL-5、IgE值的变化。结果两组治疗前、治疗3个月后的ACT评分、PEF、FEVl％pred、IL-4、IL-5、IgE值：试验组分别为：（14．3±2．4）和（21．7±2．0）,（255．9±99．7）L／min和（290．3±105．2）L／min,（66．5±4．7）和（72．9±5．4）,（14．5±3．2）ng／L和（12．3±3．4）ng／L,（27．2±6．4）ng／L和（24．2±5．8）ng／L,（82．7±16．8）IU／ml和（67．1±14．3）Iu／m1,对照组分别为：（13．8±2．2）和（21．5±1．4）,（279．1±103．3）L／rain和（321．3±110．4）L／min,（68．8±5．8）和（74．8±5．5）,（13．4±2．9）ng／L和（11．4±2．8）ng／L,（26．54-6．9）ng／L和（22．8±6．2）ng／L,（78．8±18．2）IU／ml和（66．4±17．8）IU／ml,两组组内比较差异有统计学意义（P〈O．05）,组间比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论小剂量ICS联合小剂量茶碱,在改善吸烟哮喘患者症状、提高肺功能、控制气道炎症方面与不吸烟患者有相同的疗效。     

糖尿病合并甲状腺功能亢进症和重症肌无力一例

患者女，51岁。15年前因烦渴、多食、多尿于1990年3月17日来我院就诊，查空腹血糖为10．6mmol／L，诊断为糖尿病。平日服用消渴丸和二甲双胍，血糖控制在5～8mmol／L。半年后因心悸、焦躁易怒就诊，查游离T3（FT3）12．9pmo]／L（正常值3．5～8．5pmol／L），FT4 27．0pmol／L（正常值8．5～18．0pmol／L），促甲状腺激素（TSH）0．1mU／L（正常值0．3～4．5mU／L），诊为甲状腺功能亢进症（甲亢），服用他巴唑半年余，症状消失且复查甲状腺功能正常，逐渐停药。12年前始无明显原因出现双眼睑下垂、     

西安市新生儿促甲状腺激素水平4年调查结果分析

目的：通过检测新生儿促甲状腺激素（TSH）水平，诊断先天性甲状腺功能低下症，评价西安市新生儿碘营养状况，方法：采用滤纸片（全血（TSH）酶联免疫测定方法。结果：4年共测定新生儿脐带血4504份，TSH＞5mU/L者，1997年为35．5％，1998年为24．6％，1999年为19．6％，2000年为19．0％。＞30mU/L的有7例，经复查确诊1例为先天性甲状腺功能低下症，甲低检出率为0．22‰。结论：西安市新生儿碘营养状况有明显改善，但仍存在碘营养不足，建议加强对孕妇及婴幼儿等特需人群的补碘工作。     

不同碘摄入量社区甲状腺功能亢进症的五年流行病学随访研究

目的 在3个不同碘摄入量农村社区进行的甲状腺疾病流行病学随访调查，分析和探讨不同碘摄入量对甲状腺功能亢进症（甲亢）发病率的影响及其意义，同时研究与甲亢发病相关的危险因素。方法 在轻度碘缺乏的盘山社区、超足量碘摄入（既往轻度缺碘补碘后3年）的彰武社区和过量碘摄入的黄骅社区对3761人进行了甲状腺疾病的流行病学的横断面研究，5年后以相同的检查指标对此人群进行了随访研究。结果（1）盘山、彰武和黄骅社区的学龄儿童尿碘中位数分别为87．6、213．9和633．5μg／L（P〈0．05），随访人群的碘营养状态与原始调查相比无明显变化；3个社区的随访人群总数为3018人，随访率为80．2％。（2）3个社区的临床甲亢累积发病率分别为13．6／1000、9．4／1000和8．1／1000（P〉0．05），女性的累积发病率分别为16．4／1000、11．2／1000和9．1／1000（P〉0．05）。（3）初访时任一甲状腺自身抗体阳性[甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）〉50IU／ml或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）〉40IU／ml]但无甲状腺病史及甲状腺功能改变者，5年后临床甲亢的发生率3个社区之间差异无统计学意义。（4）初访时TSH〈0．3mIU／L、TPOAb阳性和甲状腺肿与临床甲亢的发生相关，其OR值分别为5．7（95％CI，2．1-15．0）、3．8（95％CI，1．7-8．7）和3．1（95％CI，1．4-6．8）。结论 在轻度缺碘地区补碘后最终不会使甲亢的发病率增加。慢性碘过量不会对临床甲亢的发病率和病因组成产生明显影响。TSH〈0．3mIU／L、TPOAb阳性和甲状腺肿是临床甲亢发病的危险因素。     

复方甘草酸苷长期治疗慢性乙型肝炎的疗效观察

目的通过观察长期应用复方甘草酸苷（美能）对慢性乙型肝炎患者肝功能、肝纤维化指标、细胞因子及血象的影响，评价美能对慢性乙型肝炎的治疗作用。方法对100例男性慢性乙型肝炎患者随机分为2组，治疗组首先给予静脉滴注美能100ml每日1次，共30天，后改为每日口服美能2片，每日3次，部分患者加用静脉推注美能60～80ml，每周2～3次，总疗程1年；对照组应用非水飞蓟类护肝药。结果治疗1年后治疗组的谷丙转氨酶由248．3±85．6U／L降至36．1±14．4U／L、谷草转氨酶从163．3±64．1U／L降到32．8±25．6U／L、血清球蛋白从32．8±2．1g／L降到29．3±0．8g／L、透明质酸从245．64±106．6ng／ml降到106．7±68．4ng／ml、Ⅲ型前胶原从88．64±16．7ng／ml下降到57．5±10．8ng／ml、转化生长因子β1从240．7±36．7ng／ml下降到158．5±28．3ng／ml，上述观察指标的下降水平比对照组明显（P〈0．05），γ-干扰素水平上升较对照组高约5．0pg／ml（P〈0．05）。结论长期应用美能可以改善慢性乙型肝炎患者的肝功能，起到早期预防和阻止慢性肝炎向肝硬化发展的作用。     

甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征三例

例1男，64岁。因皮肤发黄、腹胀、纳差、双下肢乏力伴四肢肌肉酸痛4个月入住我院消化科。曾在当地医院多次查转氨酶轻度升高，按“肝炎”治疗未见好转。既往两次因桥本甲状腺炎行甲状腺部分切除术，术后服用甲状腺素片，已停用1年余。入院体检：颜面水肿，表情淡漠，全身皮肤轻度发黄，弹性差，无肝掌、蜘蛛痣。实验室检查：WBC3．6×10^9／L，总胆红素（TBil）9．1μmol／L，直接胆红素（DBil）2．9p,mol／L，AST69U／L，ALT52U／L，总蛋白77．4g／L，白蛋白43．8g／L，血钾3．7mmol／L；磷酸肌酸激酶（CK）1675U／L，肌酸激酶同工酶（CK—MB）59U／L，心肌钙蛋白T（cTnT）〈0．012彬L；各型病毒性肝炎标志物均阴性，肝吸虫抗体（-）；抗核抗体（ANA）（＋），抗Jo-1（-）；游离L（FT3）1．33pmol／L，游离T4（FT4）5．91pmol／L，促甲状腺素（TSH）126mIU／L，血甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1000U／ml，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）3000U／ml。     

沈阳市新生儿先天性甲状腺功能低下筛查再报

目的：开展新生儿先天性甲状腺功能低下（甲低）筛查及早诊治甲低患儿，并利用新生儿促甲状腺激素（TSH）值来评估当地人群的碘营养水平，方法：新生儿脐血血片TSH免疫放射测定。结果：筛查新生儿2743220人，诊治甲低患儿57人。TSH＜10mU/L的新生儿数稳定在80％－90％。结论：新生儿脐血血片TSH免放测定筛查先天性甲低，可评估碘缺乏病流行态势，除规范实验方法外，还须对切片值和百分比进一步研究。     

磷酸肌酸钠对重度窒息新生儿血清肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白I的影响

目的观察磷酸肌酸钠对重度窒息新生儿血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）的影响。方法入选重度窒息新生儿60例,按照入院顺序随机分为治疗组和对照组,每组30例患儿,均给予常规对症支持治疗,治疗组在常规对症支持治疗基础上加用磷酸肌酸钠,1g／d,静脉滴注,6～7d为一疗程。比较治疗前后两组患儿血清CK-MB和cTnI水平的变化。结果治疗前两组患儿血清CK-MB和cTnI水平均高于正常水平,但两组间差异无统计学意义[治疗组分别为（68．7±18．7）U／L、（2．73±0．22）斗g／L;对照组分别为（68．8±19．3）U／L、（2．85±0．20）μg／L]（P〉0．05）。治疗3d后,治疗组血清CK-MB和cTnI水平显著下降[（24．4-4-3．1）U／L、（0．36±0．03）μg/L]（P〈0．01）,接近正常水平;而对照组则在7d后恢复至正常水平[（27．8±2．5）U／L、（0．77±0．03）μg/L]。结论磷酸肌酸钠能够快速有效地降低重度窒息新生儿血清CK-MB和cTnl的水平。     

肝癌肝动脉门静脉化疗致死3例

l病例很自例1男，63岁．原发性右肝癌（巨块型）累及右肾上腺，行肿瘤切除及肝动脉门静脉留置埋格式给药装置（imPlantabl。drugdeivnySystem，IDffi），术后13rno于199408－14再次入院．血AFP1962．IM／L；CT及胸片未见肝肺占位；肝功能TBil25．35t，ll，ol／L，A38．799／L，G40．15g／L，ALT41．5IU／L，AgE63．5IU／L．经保肝、支持治疗15d后化疗：顺铂（DDP）30gh肝动脉（dl，d3，d5）及门静脉（d7）推注；5一氛尿呼唤（5－Fu）1000gd门静脉（dl，d3，d5）及肝动脉（d7，dg）滴注；羟基喜树碱sgd肝动脉（dl～v）推注．化…     

甲状腺素在急性心肌梗死中变化特点及短期预后价值

目的探讨急性心肌梗死患者中甲状腺激素水平变化特点及原因,并分析其对短期死亡终点预后价值。方法入选172例急性心肌梗死患者,并选取92例不稳定型心绞痛患者为对照组。所有入选患者均于入院后第2天测定游离三碘甲腺原氨酸（FT4）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平,测定血脂水平及高敏C反应蛋白水平。同时观测住院期间心血管死亡事件。结果急性心肌梗死患者中,FT3、FT4、TSH水平分别为（2．33±0．47）ng／L,（12．5±2．4）ng／L和（1．32±0．99）μU／L。不稳定型心绞痛患者中,FT3、FT4、TSH水平分别为（2．80±0．54）ng／L,（11．5±1．4）ng／L和（2．19±1．07）μ／L。急性心肌梗死患者中FT3和TSH水平较不稳定型心绞痛患者明显降低（P〈0．05）,而FT4水平在两组中差异无统计学意义（P〉O．05）。同时,急性心肌梗死患者中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高敏C反应蛋白水平较不稳定型心绞痛患者明显升高（P〈0．05,P〈0．01）。FT3水平与年龄、总胆固醇及高敏C反应蛋白水平呈线性相关,应用ROC曲线分析FL水平对住院期间心血管事件死亡率预测价值,ROC曲线下面积为0．852,具有较好的预测价值。分别分析ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死患者中甲状腺激素及血脂水平,两组间差异无统计学意义（P〉0．05）。结论急性心肌梗死患者中FT3,TSH水平下降,FT3水平的变化对住院期间心血管事件死亡率具有较好预测价值。     

急性心肌梗死急诊PCI后巨大倒置T波动态演变1例

患者因“反复胸闷、胸痛1个月,加重2h”入院。入院心电图（入院当天10：00,图1A）示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段水平型压低0．1mV,右束支传导阻滞,V3～V6ST段下斜型压低0．2mV。复查心电图（入院当天11：50,图1B）示V1～V4ST段弓背抬高0．3～0．5mV,V2出现9波,V3、V4R波较前降低。肌钙蛋白Ⅰ：0．672ng／ml（0～0．100ng／m1）,肌酸激酶同T酶（CK—MB）8U／L（2～16U／L）。     

青海省新生儿先天性甲状腺机能减退筛查实施研究

1987—1990年,在青海省已投放碘盐控制的碘缺乏病区,采集新生儿滤纸血片29498份,经 TSH 免放分析发现:①甲低(TSH>30μIU/ml 发生率为1/1808,农村显著高于城市。②TSH>10<30μIU/ml 者占17.1%,农村与城市无明显差异。③新生儿甲低筛查不仅是发现甲低儿的有效手段,还可以为碘缺乏病控制效果的评价指标。     

碘营养充足孕妇及新生儿甲状腺功能调查

目的了解食盐加碘4年后石家庄市碘营养充足孕妇及所生新生儿的甲状腺功能.方法尿碘的测定采用酸消化砷-铈接触法,血清T3、T4、FT3和FT4的测定采用放射免疫法,TSH的测定采用免疫放射法;新生儿脐血TSH的测定采用ELISA法.结果待产母亲尿碘中位数为203.3 μg/L,<100 μg/L的比率为11.1%,母亲血清T3(2.34±0.37)nmol/L均在正常范围,T4(158.22±28.19)nmol/L在正常范围的比率为70.8%,超过正常上限占29.2%,TSH(2.43±1.06)mU/L,<5 mU/L的比率为97.9%,FT3(2.61±0.47)pmol/L在正常低限占17.80%,FT4(5.50±1.57)pmol/L在正常低限仅占4.4%,其余均低于正常低限.新生儿脐血TSH中位数为1.99 mU/L,<5 mU/L的比率为90.6%.结论碘营养充足母亲所生新生儿TSH>5 mU/L的比率<10%,用非妊娠正常人的FT3、FT4正常值范围评价孕妇甲状腺功能容易造成误诊,各实验室应建立不同人群(正常人、孕妇)的甲状腺激素正常值范围.     

老年房颤与亚临床甲亢关系的探讨

目的观察老年亚临床甲亢与心房颤动（房颤）发生的相关性。方法选取血浆TSH〈0．4μIU／ml，FT3、FT4正常，无甲亢的临床表现的亚临床性甲状腺功能亢进（亚临床甲亢）患者35例（观察组）；甲状腺功能检查正常（0．4μIU／L〈TSH〈5．5μIU／L）41例为对照组。所有人选者年龄均〉60岁，且排除高血压、冠心病、及其他可引起房颤的因素。随访观察2．5年内发生房额的情况。结果观察组人选时已发生房颤者6例，另有3例在随访过程中发生了阵发性房颤，2．5年内累积房颤发生率为25．7％。对照组3例在人选时已有房颤，1例在随访过程中发生了房颤，2．5年累积发生率9．7％。对不同TSH水平组进行比较发现，随着血浆TSH水平的降低，房颤发生率升高，低TSH组发生房颤的机会是TSH正常组的4．1倍。结论血浆TSH〈0．1μIU／L可能是老年人发生房颤的危险因素，对老年房颤患者，无论有无甲亢临床表现，均应检测血浆TSH。     

甲状腺功能低下伴精神障碍1例误诊分析

1 病例摘要 患者,女,23岁.1年前患者在当地医院诊断为甲状腺功能亢进,服用丙硫氧嘧啶0.1 mg,3次/d,2个月后出现甲状腺功能低下(简称甲低)症状,于是停用丙硫氧嘧啶,用优甲乐25μg,2次/d,治疗半年,在当地医院化验T3为3.24nmol/L(正常值1.21～4.18 nmol/L)、T4为12.27 nmol/L(正常值7.2～17.27nmol/L)、TSH为4100 U/L(正常值600～4500 U/L),患者自行停药.