胰腺癌的外科治疗——现状与思考

胰腺位于腹膜后,因其特殊的解剖位置,胰腺癌患者的起病较为隐匿。其生物学特性为早期胰腺外侵犯,表现为经神经、淋巴管和血行的转移,进展十分迅速。胰腺癌预后极差,被称为“癌中之王”,其5年生存率不足5％。胰腺癌的治疗现状目前仍不容乐观,在美国,胰腺癌已超过胃癌位居肿瘤死亡的第4位。随着生活环境和饮食结构的改变,国内居民胰腺癌的发病年龄有降低趋势,     

胰腺癌外科治疗的热点与争论

Pancreatic cancer is a common disease with a poor prognosis. Despite recent advance in the field of diagnos-tic technique, surgical resection and adjuvant therapy for pan-creatic cancer, the overall 5-year survival rate is still less than 5%. This is due to its aggressive growth behavior, early local invasion and metastasis, and resistance to chemotherapy and radiation therapy. Surgical treatment is still regard as the only chance for curing pancreatic cancer. Many new strategies in the surgical treatment of pancreatic cancer, including extended lymphadeneetomy, vascular resection, the use of laparoscopy, surgery for metastastic or recurrent disease, and neoadjuvant therapy, are currently under debate. In this review, we discuss the current status of surgical treatment for pancreatic cancer, and highlight the controversies and focus.     

胰腺癌基础与临床研究的热点问题

胰腺癌是一种高度恶性的消化道肿瘤，尽管以手术为主的胰腺癌综合治疗模式在延长患者生存时间和提高生活质量方面取得了一定进展，但其临床疗效仍不尽人意。资料显示胰腺癌术后5年生存率仅为3％～4％。面对严峻的现实，惟有多学科交叉合作，在胰腺癌发病机制、早期诊断、综合治疗等方面进行深入研究，并获得突破性进展，才有望根本改善其预后。[第一段]     

胰腺癌外科治疗的进展

作为2013年西方国家第四大癌症死亡原因,胰腺癌在新发癌症病例中已上升至女性第9位和男性第10位.由于早期检出率低,胰腺癌患者确诊时仅20%可手术,30%～40%为局部晚期,50%已全身转移,总体5年生存率仅6%.为提高早期检出率,内镜超声引导下穿刺活检是获得组织诊断的最佳方式,但准确率不高,故国际诊疗指南建议如有以下几点即可考虑外科手术：①囊性肿物直径〉2～3cm;②MRI和内镜超声中检出可疑结节;③导管内乳头状黏液瘤（IPMN）和黏液性囊腺瘤等癌前病变.1995年至2004年美国国家癌症数据库研究显示,手术患者的5年生存率为24.6%,而非手术患者仅为2.9%.因此,手术切除是患者获得长期生存和潜在治愈的唯一机会.外科手术技术和围手术期管理进步使胰腺手术更加安全,特别是围手术期疗效的进展,外科医生可以实施更加复杂的手术切除.因此,可切除标准亦有所放宽：①血管切除：过去视为不可切除,如今只要适合重建,肿瘤侵犯肝动脉、门静脉和肠系膜上静脉均可行边界性切除,但若肿瘤完全包绕腹腔干或者肠系膜上动脉则视为不可切除;②多脏器切除：对于侵犯了邻近器官（例如结肠系膜、结肠、胃）的局部浸润肿瘤均可行多脏器切除术;③扩大的淋巴结清扫术：扩大的淋巴清扫术并不能提高生存率,反而增加并发症率,因此,不推荐常规施行胰腺癌扩大的淋巴结清扫术;④腹腔镜胰腺切除术在胰腺癌中的应用：腹腔镜胰体尾切除术是可行且安全的,但目前仍缺乏腹腔镜胰头部切除术的肿瘤学长期效果的数据.研究报道,胰腺术后并发症发生率在小规模医院为16.3%,大规模医疗中心为3.8%,但病死率却控制在5%以下.最主要的并发症是术后胰瘘（POPF）,在此基础上,POPF增加了其他并发症的发生率,如腹腔脓肿、胰腺切除术后出血（PPH）和胃排空延迟（DGE）.对此,胰腺手术国际研究小组（ISGPS）认为减少POPF发病率的外科策略包括选择最安全的胰肠吻合或胰腺残端闭合技术、胰肠吻合的支架和通过生长激素抑制剂来减少胰腺外分泌,具体如下：①胰腺吻合：主要是胰空肠吻合和胰胃吻合,目前两种方式仍然没有结论 性的数据显示有差异,大多数大规模的胰腺外科中心采用胰空肠吻合术,但对于规模较小的机构而言,技术不太复杂的胰胃吻合术可能是更好的选择.②远端胰腺切除术的残端处理：为减少POPF的发生,已经探讨了若干项治疗策略,包括薄壁组织横断、胰腺残端闭合、胰腺残端额外覆盖和胰肠吻合的不同技术,但仍然是一个尚未解决的难题.③胰腺吻合时支架管的应用：不支持常规放置支架.④生长激素抑制剂：理论上会降低POPF的风险,但有研究报道生长抑素类似物尚不能有效治疗POPF.此外,术前胆汁引流显著增加了术后并发症率,而在病死率、住院时间和生存效果方面没有效果.故不推荐常规地施行术前胆道支架植入术,但以下患者除外：与凝血功能障碍有关的高胆红素血症患者,需要行新辅助治疗或姑息性化疗的局部浸润性肿瘤或者出现转移的患者.对于不可行手术切除的患者,有一种可以选择的方法 是施行新辅助治疗并尝试在肿瘤降期后行手术切除.原则上讲,放化疗可以更加有效地使局部降期,研究表明,吉西他滨（Gemcitabine）是辅助治疗的金标准,可增加术后生存率,但单独应用化疗还是放化疗联合应用仍存在争议.然而,由于大多数患者在手术切除后两年内发生了全身性的疾病进展,胰腺癌患者的长期疗效仍然不理想,故即便是可切除的胰腺癌也要视为一种全身性疾病.因此,将来手术技术发展可能不会给长期疗效带来可观的效果.为了提高长期效果,我们迫切地需要新的和更加有效的系统性治疗.     

胰腺癌的外科治疗

目的 探讨胰腺癌的外科治疗方式。方法 回顾性分析近5年收治的胰腺癌69例，其中手术治疗51例，切除24例，切除率为47％。行胰十二指肠切除16例，扩大区域胰腺切除加自体小肠移植2例，胰体尾肿瘤联合脏器切除6例。对27例肿瘤未能切除者均行内引流术。结果 手术切除的24例中有1例出现切口裂开，行减张缝合；1例发生消化道出血，经保守治疗痊愈；扩大区域胰腺切除加自体小肠移植术后有1例出现胰瘘，经药物治疗痊愈；其余患者均顺利恢复。行内引流术27例均顺利恢复。结论 胰腺癌病灶能切除时应尽量切除，必要时可行血管修补或移植。扩大区域胰腺切除加自体小肠移植在外科技术上是可行的；对不能切除的病例，应选择术式简单的内引流术。     

307例胰腺癌的外科治疗体会

目的　探讨进一步提高胰腺癌外科治疗效果的措施。方法　回顾本研究所 1988年至1998年外科治疗 30 7例胰腺癌病人的临床资料 ,结合部分病人随访结果分析总结。结果　 30 7例中手术切除 118例 ,姑息性手术 178例 ,单纯剖腹探查 11例。切除 118例中行胰头十二指肠切除 95例 ,胰体尾部切除 14例 ,全胰切除 9例。姑息性手术 178例中行单纯胆肠和 (或 )胃肠转流 5 2例 ,转流 +胰周动脉结扎 4 5例 ,转流 +区域灌注化疗 4 2例 ,转流 +胰周动脉结扎 +区域灌注化疗 39例。随访 2 0 1例 ,手术切除组行胰十二指肠切除、胰体尾部切除及全胰切除者的平均生存期分别为 (2 9 6± 6 2 )个月、(10 3± 2 1)个月、(8 1± 1 1)个月 ,姑息手术组的平均生存期为 (8 9± 2 6 )个月 ,单纯剖腹探查者均于 3个月内病故。胰十二指肠切除组中行扩大切除者的 1、3、5年生存率较经典切除者显著提高 ;姑息手术组中合并胰周动脉结扎和 (或 )区域性化疗者的生存期较单纯转流手术者明显延长。结论　提高根治切除率是改善胰腺癌病人预后的关键 ,根据肿瘤进展程度选择适当适应证 ,合理地扩大切除范围可提高和改进手术切除的疗效 ;对不能切除病灶的中晚期病人 ,胰周动脉结扎和区域灌注化疗具有缓解症状 ,延长生存期的疗效。     

努力提高我国胰腺癌外科诊治水平

胰腺癌是预后最差的常见恶性肿瘤之一,据估计2008年全美胰腺癌新发病例数为37680,死亡病例数为34290,在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率〈5％,我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。目前手术切除仍是治疗胰腺癌的主要手段,胰腺癌根治术后5年生存率在15％～25％。近年随着手术技术和围手术期治疗的进步,在大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经降至5％以下。但目前在诊断和治疗上仍面临诸多亟待解决的问题,必须加以重视,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。     

胰腺癌外科近况

胰腺癌当前的治疗状况仍不乐观，居美国癌症死亡的第4位，在国内的发病率也逐年上升。上海市2002～2006年共诊断胰腺癌8190例，发病率约为13．13／10万，居世界中等水平。     

提高胰腺癌的手术疗效关键在于根治切除

目的 总结胰腺癌各种治疗方法的效果。方法 回顾分析本院1990年1月—2003年3月收治的545例胰腺癌病例的治疗经过，比较各种治疗方法的生存率。结果 本组手术385例，其中根治切除130例，姑息性切除34例，姑息性短路183例，单纯探查38例，单纯化疗26例，无特殊处理134例。根治切除组生存时间和其他各组的差异有显意义，根治切除组1、3、5年生存率分别为61．19％、21．79％、10．63。结论 根治切除可提高胰腺癌病人的长期生存率。     

晚期胰腺癌的综合治疗

胰腺癌的预后差,5年生存率仅为5％,且在过去几年中并无明显变化。晚期胰腺癌的治疗方法有限,临床治疗更为困难,病人生活质量差,生存期仅为3～6个月。综合治疗是晚期胰腺癌外科治疗的重要组成部分,对延长病人生存期,改善生活质量具有重要意义。本文现就晚期胰腺癌尤其是胰头癌的综合治疗现状作一综述。     

The surgical treatment of pancreatic carcinoma

This is a report on 501 pancreatic and periampullary cancers treated at the Mannheim Surgical Clinic during the past 11 years. Modern diagnostic measures (computerized axial tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and angiography), while failing to detect the early operable tumors, have contributed to a rise in the rate of resectability of cancers of the pancreatic head (from 5% to 21%). Tactical problems of surgical treatment include the extent of resection required (total or partial), the rationale of preliminary biliary decompression, the symptomatic but unidentified mass in the head of the pancreas, and concomitant celiac artery stenosis. In 118 duodenopancreatectomies performed for cancer and 81 performed for severe and complicated chronic pancreatitis, the operative and hospital mortality rate was 2.5%. Of the 28 patients whose pancreatic resections for cancer occurred more than 5 years ago, 10 reached the 5-year survival limit.     

胰腺癌的早期诊断与外科处理

目的 探讨胰腺癌的早期诊断与外科处理。方法 回顾分析24例胰腺癌诊断和治疗情况。结果 24例胰腺癌中,胰头癌19例,胰体尾癌5例;经B超、CT诊断24例,MRI18例,MRCP8例,RECP12例,DSA3例,IOUS11例,FNAB17例;根治性切除4例,胆囊空肠内引流术13例,附加胃空肠吻合术6例,胆囊空肠双造口4例,瘤体内注射无水乙醇6例,胃十二指肠动脉区域化疗8例,PTCD3例。术后胰瘘1例,疼痛缓解18例,黄疸减退／消失14例,死亡1例,其余术后恢复良好。结论 可疑胰腺癌患,联合运用影像学、肿瘤标记物、穿刺检查等方法,才能提高早期诊断率。恰当的外科处理,术后辅助性区域放、化疗和免疫调节治疗,是提高胰腺癌患生存期、降低术后并发症和病死率的必要措施。     

无功能胰腺神经内分泌癌的诊断与外科治疗

目的提高对无功能胰腺神经内分泌癌( NPNEC)的认识和诊治水平。方法回顾性分析19年间收治的NPNEC 18例的临床资料,包括肝转移组8例及无转移组10例。分析该病的病理特点、临床表现、诊断及治疗。2例行非手术治疗;16例行手术治疗,15例多次行介入化疗。肿瘤标本行神经内分泌细胞标志铬粒素( CgA)、神经特异性烯醇酶( NSE)、突触素( Syn)及相关激素胰岛素( Ins)、胃泌素( Gas)、胰高血糖素( Gluca)、血管活性肠肽( VIP)和生长抑素( Soma)的定性检测。结果年龄、原发瘤大小在组间(肝转移组与无转移组)无明显差别;肿瘤中CgA, NSE及Syn两项以上阳性者见于所有标本,Ins,Gas, Gluca, VIP及Soma 5项全部阴性者占25%。2例非手术治疗者分别于确认后39.61个死亡手术切除至术后首次复发或转移的时间平均为29.8个月。生存期超过3年者8例,超过5年者7例,最长的2例已达7年。结论NPNEC临床表现无特异性;虽无内分泌紊乱综合征,但肿瘤大多可产生激素;即使有肝转移,如能积极手术并辅以介入治疗仍可使患者获得长期生存。     

胰腺癌外科治疗失败原因分析

虽然胰腺癌包括不同种类的外分泌或内分泌恶性肿瘤 (表 1) ,但胰腺癌一词主要用于导管腺癌。而导管腺癌是胰腺肿瘤中最常见的 ,约占所有胰腺肿瘤 90 %以上。表 1　胰腺肿瘤来源外分泌来源内分泌导管腺癌 >90 %胰岛素瘤巨细胞癌促胃液素瘤浆液性囊腺癌胰腺血管活性瘤粘液性囊腺癌胰高血糖素瘤导管内乳头状粘液癌生长抑素瘤腺泡细胞癌成胰细胞癌假性乳头状实性癌混合性癌一、误诊胰腺癌最常见的表现为胰腺肿块。胰头部癌较胰体、胰尾癌为常见。胰腹肿块 ,可分为实性和囊性肿块。胰腺实性肿块 ,主要鉴别胰腺癌 ,慢性胰腺炎和胰腺内分泌肿瘤。囊…     

Cost-utility estimation of surgical treatment of pancreatic carcinoma aimed at cure

Background  

Little is reported on costs for radical tumor resections of pancreatic carcinoma in relationship to adjusted quality of life survival postoperatively. Therefore, the aim of the present study was to estimate the cost utility of surgical treatment aimed at cure.     

胰头癌的外科手术综合治疗143例临床分析

目的 探讨胰十二指肠切除术治疗胰头癌的外科临床价值。方法 回顾性分析我院2005年3月至2009年3月外科治疗的143例胰头癌患者的临床资料,分为非手术治疗组（27例）、姑息性手术组（88例）、手术切除组（28例）。结果 本组外科治疗胰头癌143例,随访率97.4%（140/143）,中位生存时间11.3个月,1、3及5年术后生存率分别49.1%、10.3%、4.3%。其中,外科手术治疗的胰头癌患者的根治性切除率为24.1%（28/116）,手术切除组1、3及5年术后生存率（85.7%、42.9%、17.9%,中位生存时间25.5个月）较非手术治疗组（0、0、0,中位生存时间6.6个月）或姑息性手术组（37.5%、0、0,中位生存时间8.3个月）明显提高（P＜0.01）,但其围手术期并发症发生率也明显升高（P＜0.05）。三组围手术期病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。术前减黄组与术前未减黄组在围手术期并发症发生率、死亡率及1、3、5年生存率方面比较,其差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 外科手术切除是治疗胰头癌的重要手段,尤其根治性胰十二指肠切除术是治愈胰头癌的唯一有效的方法,联合门静脉或肠系膜上静脉切除术、半肝切除的胰十二指肠扩大切除术提高了胰头癌的根治性切除率、临床治愈的机会以及改善了患者的生存质量。     

A continuing role for surgical bypass in the palliative treatment of pancreatic carcinoma

BACKGROUND: The use of palliative surgery for irresectable pancreatic cancer has been challenged by the advent of non-operative stenting, but it may still be appropriate for selected patients. METHODS: Single-loop biliary and gastric bypass was carried out in 56 patients (mean age 60 years) with carcinomas of the pancreatic head that were irresectable because of vascular invasion or distant spread. In 42 patients without a preoperative tissue diagnosis, ductal carcinoma was confirmed by biopsy of the primary (n = 20) or secondary (n = 22) tumour. Preoperative biliary decompression in 31 patients led to positive bile cultures in 22 of 24 patients sampled. RESULTS: There were no deaths in hospital or within 30 days. Complications in 20 patients (35%) included three biliary leaks, two of which required temporary percutaneous stents. The median postoperative hospital stay was 14 days. No re-operations were required before death, though 2 patients required percutaneous stenting of the biliary anastomosis for recurrent jaundice, 1 of whom had a radiation-induced stricture. The median survival was 6 (range 2-21) months. CONCLUSION: Combined biliary and gastric bypass can be carried out with reasonable safety and remains a useful option for patients with potentially resectable tumours and an anticipated life expectancy of at least 6 months.     

胰腺癌手术质量控制

胰腺癌恶性程度高、预后差,根治性手术切除是胰腺癌病人获得长期生存的惟一希望,也是延长病人生存期的主要手段。然而,胰腺癌手术切除长期以来是一种高风险、高难度的腹部外科手术,存在着切除率低、并发症发生率高、手术死亡率高、术后远期存活率低的问题。因此,应合理把握手术适应证和选择治疗方式,提高手术技术,加强围手术期处理,以提高胰腺癌手术的安全性及手术质量,降低并发症发生率及病死率。