危重患者护理记录书写中存在的问题、原因及对策探讨

通过危重患者护理记录书写中存在的问题原因分析，探讨改进措施，从而提高危重患者护理记录书写质量，确保护理安全，为护理质量控制、效果评价、护理科研教学、法律依据提供客观有效的资料。     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

我院危重患者护理记录中存在的问题与对策

通过对我院危重患者护理记录中存在问题的探索，提出了以下的改进措施：牢固树立护理责任重于泰山的意识；护理记录真实、客观、及时、数据准确；严格自控、互控、终控检查制度、杜绝法律隐患；制订质控细则，明确质控标准；加强业务学习，提高专业知识水平，全面提高护理记录书写质量。通过措施的制订及执行，使原有的问题得到改观。     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

危重病人护理记录中的缺陷分析

总结了329例危重病人护理记录中的缺陷；包括护理记录单内容的缺陷，时间的缺陷及抢救危重病人后的补充记录存在的问题等。认为护理文书必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的书写原则，才能减少护理记录中缺陷的发生，减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录问题分析与对策

目的:探讨危重病人护理记录中存在的问题与对策。方法:以卫生部颁发的《医疗事故处理条例》等为标准,对2006年1月～2009年1月200例危重病人护理记录进行回顾性总结。结果:缺乏有效沟通配合,法律意识、责任意识淡薄等,是造成护理记录问题的主要因素。结论:护理文书必须遵循客观准确、及时、完整的书写原则,以减少护理记录问题的发生,减少医、护、患之间的纠纷。     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

120例危重病人护理记录缺陷分析及管理对策

危重病人护理记录是护理人员对危重病人实施护理全过程的真实记录,是衡量危重病人护理质量的依据之一,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律文件。2005年4月～12月,笔者随机抽查了我院120例危重病人护理记录,根据湖南省卫生厅编的《护理文书书写规范及管理规定要求》[1],对120例危重病人护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性及完整性进行了检查,对记录中存在的缺陷进行了分析,并结合记录中的缺陷提出护理管理对策。1临床资料120例危重病人护理记录,出院病例82例,正住院运行病例38例。120例危重病人护理记录中,共作护理记录2956次,有记录缺陷218次。其中,白班记录1202次,有记录缺陷59次,晚班记录986次,有记录缺陷70次,夜班记录768次,有记录缺陷89次。2检查结果2.1护理记录缺陷分类,见表1。表1120例危重病人护理记录缺陷分类缺陷分类缺陷次数(次)构成比(%)不及时不准确5826.6不完整10849.5不客观不真实5223.92.2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系,见表2。表2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系护理人员资质护理记录次数缺陷次数构成比(%)主管护师893293.24护师...     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

危重患者护理记录质量持续改进的实践与效果

目的提高危重患者护理记录质量,实现持续质量改进。方法通过构建护理记录三级监控体系、制订持续质量改进标准和方法、对护理人员进行持续教育等方法 ,对危重患者护理记录进行全程监控与管理。结果我院危重患者护理记录质量较实施前提高,差异具有统计学意义(P0.01或P0.05)。结论持续质量改进是提高危重患者护理记录质量的有效方法 。     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

危重患者护理记录现状调查分析与对策

目的 了解危重患者护理记录中的问题,分析其影响因素,并提出对策,以提高危重患者护理记录质量,减少医疗纠纷.方法 对部分病房采用随机抽样方法,调查了360个班次的危重患者护理记录单,共10个项目,满分100分,书写越规范分值越高,并对所涉及的42名护士进行问卷调查.评估对危重患者护理记录的认识和病房护士长对护理记录的管理情况.结果 生命体征、出入液量记录和其他(楣栏、护士签名、皮肤、卧位)分值最高;病情观察、护理措施及效果评价记录不完整,得分较低.结论 护士对危重患者记录的重要性认识不足;护士长在此方面管理水平有待提高,护理记录质量提高势在必行.     

晨间护理查房中危重病人存在的问题分析及对策

目的专科性小病房晨间集体护理查房,通过应用护理程序,明确危重病人存在的护理问题,保证危重病人的护理质量。方法护理查房与晨间交接班相结合对危重病人病情分析,提出重点需要解决的护理问题,落实护理措施。结果与结论晨间护理查房具有个体化、针对性、时效性;护理病历和特护记录在体现专科护理内容、病情监测重点、护理记录客观、连续完整等方面明显提高;强化了专科理论与技能,实现危重病人整体护理的持续改进,分担临床护理责任压力,是护理人员提高业务能力、综合职业素质的有效途径。     

危重患者应用心电监护仪存在的护理问题及改进措施

总结了132例危重患者在心电监护仪使用过程中存在的问题,包括:①部分护士心电图知识严重缺乏;②血氧饱和度传感器反复脱落引起故障,影响患者病情的及时观察,贻误患者救治;③血压测定值受患者体位影响,护士如果不加以甄别容易出现误判,引起医护人员和家属的恐慌;④部分患者拒绝使用心电监护仪,说服患者及其家属同意监护,给护理工作带来挑战.根据这些护理问题发生的原因,提出改进措施,为临床护理工作者提供借鉴经验.     

危重患者护理记录缺陷分析及对策

通过对4200份危重患者护理记录进行分析,探讨存在的护理记录缺陷及原因,包括及时性、准确性、客观性、真实性和完整性缺陷,并提出相应的对策.认为只有加强护士法律教育和业务学习,才能提高其自我保护意识和综合素质,才能提高护理记录书写质量,确保护理安全和防范医疗纠纷.     

提高危重患者护理记录质量管理的探讨

目的探讨危重患者护理记录质量管理的有效方法,以提高危重患者护理记录的质量。方法通过检查各时段危重患者护理记录,分析主要缺陷,评价护理记录质量管理效果,改进危重患者护理记录质量管理方法。结果改进危重患者护理记录质量管理方法后缺陷频次明显减少(p=0.000),且缺陷构成也发生变化,常见错误明显减少,未出现原则性错误。结论加强对护士法律法规及护理记录书写规范的学习、专科知识全员培训,定期进行护理记录缺陷分析,实行四级护理记录质量控制是提高危重患者护理记录质量的有效方法。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

危重患者护理记录中潜在的法律问题及对策

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者。需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂，变化急骤，病死率高，医疗法律纠纷也日益增加。对危重、大手术患者救治工作繁忙，记录要求全面细致，如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患。现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下。