疑难病例析评 第51例 腹泻-发热-嗜酸粒细胞增多

患者，男性，36岁，因反复腹泻2周、畏寒发热1周于2002年8月入院。2周来，患者无明显诱因出现腹泻，每日4～5次，呈黄绿色，水样，量多，无黏液脓血，伴下腹部胀痛，便前明显，排便后缓解，未予特殊治疗。1周前起，出现发热(下午及夜间明显)，最高体温40℃，伴畏寒、乏力、全身酸痛，但无寒颤、流涕、咽痛、咳痰。无血吸虫疫区生活史，无食物过敏史。     

疑难病例析评第32例 乏力-低血钾-皮质醇增多症-胸腺肿瘤

患者男，36岁。因疲倦、乏力、多尿、体重下降、性欲减退2个月余，于2000年6月4日入院。患者于2个月余前开始自觉疲倦，全身乏力。渐出现口渴、多饮，夜尿2—3次／晚，尿量增多。起病以来，体重下降约2kg，睡眠欠佳，性欲明显减退。患者食欲如常，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，无抽搐及肢体麻木。无嗜烟酒史，无长期服用药物史，否认高血压病及急、慢性肾炎病史。无糖尿病家族史。     

疑难病例析评 第123例 眼红-耳聋-呼吸困难

病历摘要 患者女，33岁，因干咳、声嘶和呼吸困难4个月，加重近1个月于2006年3月31日入耳鼻喉科。患者于2005年12月受凉后出现持续性干咳，无发热、咯痰、呼吸困难，应用抗生素治疗后无好转。2006年1月开始出现声音嘶哑，活动时呼吸困难。纤维喉镜示：双侧声带急性充血，声门下黏膜肿胀，气管通畅。3月初平静时即感到呼吸困难，激素治疗，症状减轻后停用。3月24日呼吸困难明显加重，不能平卧，入睡后常被憋醒。     

疑难病例析评 第40例 突发胸痛-猝死

患者女，82岁。因胸痛4d于2002年12月27日入北京协和医院。患者于2002年12月23日下午4时．洗衣物时突发胸前区剧烈疼痛．向颈部、下颌、双肩放射，伴出大汗．无呼吸困难和晕厥：自服硝酸甘油1．2mg，胸痛约lh后缓解。于当地医院住院治疗，当日心电图提示，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6ST段弓背向下抬高0.05mv，频发室性早搏。胸部x线     

疑难病例析评

病历摘要 患者女性,44岁,因低热、关节肿痛7个月,伴耳鸣、黄疸、出血2周,于2000年11月14日入院。同年4月,患者无诱因出现低热,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛,右膝、双腕、左2、3指掌指关节肿胀,晨僵>1 h,血沉66 mm/1h,类风湿因子、抗核抗体、双链DNA抗体、可提取的核抗原抗体均阴性,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎”,口服双氯芬酸钠治疗1个月后,关节痛好转,但仍有低热。10月初体温高于38℃,血白细胞 3.5×109/L,血小板87×109/L,血红蛋白55 g/L,服中药1周后体温降为37.5℃。2周前耳鸣、心慌,皮肤、巩膜黄染,急诊实验室检查：血白细胞3.2×109/L,血小板60×109/L,血红蛋白43 g/L ,血总胆红素56.43 μmol/L,直接胆红素8.55 μmol/L;尿红细胞3～5个/高倍视野;骨髓涂片示骨髓增生明显活跃,红系增生显著,以中、晚幼红细胞为主。输浓缩红细胞400 ml。1周前体温高于38℃,咳嗽,咯白痰,偶带血丝,双膝、双踝关节肿痛,皮肤、黏膜有出血点,鼻衄,尿呈浓茶样。血白细胞3×109/L,血小板8×109/L,血红蛋白37 g/L,网织红细胞百分比0.062。X线胸片示右中下肺多发散在斑片影,左肺大致正常,左肺门影大。输血小板及浓缩红细胞,头孢噻肟抗感染。入院前2天双眼视力明显下降,我院眼科会诊：“双眼底出血”。     

疑难病例析评 第127例发热-头痛-颅内压增高

患者女，26岁，因反复发热、血尿、蛋白尿18个月，头痛6个月入院。18个月前患者无明显诱因出现发热，体温38—39℃，伴畏寒、寒颤，无双下肢及眼睑水肿，无腰痛，尿常规检查示有少量血尿及蛋白尿。当地医院诊为“肾小球肾炎”，给予泼尼松30mg，每日1次，并雷公藤总苷2片，每日3次，用药后体温下降，关节症状缓解。患者服用上述药物1个月后自行停药，再次出现发热，故复用泼尼松30mg，     

疑难病例析评 第47例 羊水栓塞-心脏骤停-多器官功能衰竭

患者，女，41岁，孕3产2，停经38^ 5周，入院待产。患者停经40余天有早孕反应，孕10周自行消失，孕18周感觉有胎动直至人院，孕35周门诊定期产科检查。停经后无头晕、胸闷、心慌。阴道无明显不规则出血及流液。无全身皮肤瘙痒，无尿急、尿痛。白带量中，色白，无异味。大小便正常。产前无过敏史，无心血管疾病史，无急产病史。     

疑难病例析评第239例发热-皮疹-淋巴结肿大

病历摘要 患者女,46岁,主因发热、淋巴结肿大2个月余,发现肝、脾肿大1周被收住解放军总医院.患者于2007年1月9日夜间开始,无诱因出现发热,自测体温38℃.无寒战、咳嗽、咳痰;无腹痛、腹泻以及尿频、尿急等症状,未处理.第2天晨起体温恢复正常,当日晚发热再起,发热前有轻微寒战,体温最高达39.6℃.期间有右上腹疼痛,向后背放射.另有明显乏力、纳差、恶心,呕吐一次胃内容物.在当地医院行CT检查,发现腹腔多发淋巴结肿大(图1A),住院诊治.     

疑难病例析评 第90例 咳嗽—声带麻痹—上纵隔巨大肿物

病历摘要患者男,21岁,因咳嗽20余天于2005年4月26日入院。20余天前患者无明显诱因出现咳嗽,咯少量白痰,偶有胸痛,无发热、头痛、胸闷盗汗等,当地医院胸片提示上纵隔肿物,肺部感染,予抗感染治疗一周无明显改善。来我院行颈部B超检查提示左下颈及前纵隔实性肿物,恶性可能性大,收入院拟行颈部活检明确诊断。体格检查:血压130/60mmHg,神志清楚,胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心律齐,未闻杂音,腹软,肝脾肋下未及。专科检查:胸骨上窝可扪及肿物顶部,质韧,不随吞咽活动,无压痛,左声带固定。辅助检查:(1)颈部细针穿刺:肿物针吸极易出血,标本…     

疑难病例析评：第43例 皮疹-呼吸困难-肝脏肿大

患者男，36岁。因双耳疼痛16d，皮疹6d，于2002年2月9日人中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院。2002年1月24日，患者无诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗(具体不详)，上述症状缓解。用药10d后，全身出现充血性皮疹，瘙痒明显，来我院急诊，以“药疹”收入院。患者既往身体健康，否认心脏病史、过敏史。体格检查：全身满布红色斑丘疹，压之褪色，余无异常发现。     

疑难病例析评 第55例四肢无力-高乳酸血症-脑梗死

患者女，26岁，已婚，右利手。因“双下肢无力9年半，左侧肢体无力4月”于2002年7月15日入院。1993年起患者无明显原因开始出现双下肢无力，表现为行走吃力，身体前倾，易跌倒，登高抬腿困难，尤其上下楼时突出，不能跑步，四肢常有酸胀感，症状时轻时重，休息后缓解，劳累后加重，无明显晨轻暮重现象。症状持续，有时也感双上肢无力。未予诊治。2002年4月突发言语不清，左侧肢体无力，不能持物、行走，外院行头部MRI检查示：扣带     

疑难病例析评：第120例 疼痛-肿胀-囊性病变

病例摘要 例1 男，70岁。凶发现左膝关节外侧有突出物5年，觉疼痛3个月就诊。体格检查：左膝关节外侧稍肿胀，左膝关节内上方压痛，外下方腓骨小头处可触及突出物，关节活动基本正常。X片显示：左腓骨骨软骨瘤（图1）。拟诊“左腓骨骨软骨瘤”，于2004年10月4日收入住院。鉴于对门诊诊断有疑问，考虑到单纯腓骨骨软骨瘤不应有膝关节内上方明显的压痛，故入院后再行CT及MRI检查，     

疑难病例析评 第39例 关节痛-紫癜-肾功能不全

病历摘要患者男 ,4 5岁 ,主因关节痛、间断皮疹 3年 ,浮肿 2年 ,尿量减少 2月 ,加重 10d ,于 2 0 0 2年 4月 18日经急诊收入北京大学第一医院。患者 3年前无诱因出现腕、踝关节及双手指间关节疼痛 ,伴脚趾麻木感 ,关节无红肿变形 ,疼痛无游走 ,在当地医院查类风湿因子 (RF) 1∶32 0 ,疑诊为类风湿性关节炎。服汤药 (成分为蛇、蝎、蜈蚣及蚯蚓等 )后出现双侧小腿对称性鲜红色皮疹、胫前为重 ,稍高出皮面、有融合、压之不褪色、不伴瘙痒。停服汤药 ,改服雷公藤多甙 2 0mg 3次 /d ,皮疹约 3d后消退 ,继续服雷公藤多甙。患者 2年前出现双下肢水…     

疑难病例析评第217例反复晕厥-口唇紫绀-肺栓塞

患者女,41岁,反复乱语、疑人害26年.被诊断为"精神分裂症",以多种抗精神病药物治疗过.最近两年一直口服"氯丙嗪"50 mg/d,"氯氮平"250 mg/d.     

疑难病例析评 第96例 闭经-声音变粗-乳腺发育

患者，16岁，社会性别为女性。因月经初潮未来于2005年7月19日入院。患者自幼以女孩身份抚养，身高增长速度与同龄人无异，但力气强于同龄。5年前开始出现乳腺发育及腋毛阴毛生长，3年前开始出现声音嘶哑，变粗，1年前出现喉结突出。无头痛头晕及疲乏无力。至今无月经初潮。患者饮食睡眠良好，大小便正常。足月顺产，母孕期无毒物及放射线接触史。于13年前行右疝囊高位结扎术。     

疑难病例析评：第129例 发热皮疹-头痛-听力下降

病历摘要 患者女，23岁，因“反复发热皮疹22年，伴头疼17年”于2006年8月11日入院。患者1岁半时（1984年7-8月）无明显诱因出现发热，最高可至39～40℃，伴皮疹，集中在躯干、头面周边及鼻周，大片斑丘疹，发红、不痒、不疼，晨4点开始发热，至上午10点后开始退热，热退疹消，隔日再次发热，解热镇痛药治疗可暂时退热，7岁（1990年春天）诉头疼，发热时著，伴恶心，     

疑难病例析评第240例下肢肿-咳血-血小板下降

病历摘要 患者男,30岁.于2009年11月17日因右下肢肿胀6 d,双下肢肿胀伴干咳、咳血、憋气1 d,来北京协和医院急诊就诊.患者6 d前无明显诱因出现右下肢可凹性水肿,伴腓肠肌疼痛,不伴发热、干咳、咳血症状.在当地医院检查:血常规:白细胞:13.5×109/L,中性分类:56%,淋巴分类:18.8%,红细胞:4.3×1012/L,血色素:133 g/L,血小板:178×109/L.双下肢彩超:右下肢股静脉、股深静脉胴静脉血栓形成,左下肢深静脉通畅.随即开始给予依诺肝素抗凝治疗(0.6 ml皮下注射,每12 h 1次).     

疑难病例析评第245例咳嗽-发热-胸闷-突发晕厥

病历摘要 患者男,46岁,因起搏器植入术后3年,反复咳嗽半年,胸闷晕厥1 d于2009年8月28日入院.患者人院前3年因突发晕厥于当地医院就诊,心电图提示窦性心动过缓,心率最慢达30～40次/min,根据医生建议患者于当地医院行心脏起搏器植入术,术后患者心率在60次/min,以自主心律为主.2007年患者就诊北京阜外医院,检查未见异常.