29份病历护理记录缺陷分析

2002年，我们在年终质量考核中抽查了本地区16所医疗机构的196份病历，对照《护理病案书写标准要求及评分细则》，对体温单、住院护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单以及各种患者用药执行单或执行本、执行卡等进行核对检查，发现29份病历存在112处护理记录缺陷，现分析如下。     

护理记录在法律责任上的探讨与对策

医疗和护理件是医院和病人的重要档案资料，也是教学，科研，管理以及法律上的重要资料。医疗件记录了病人疾病的发生，诊断，治疗，发展，康复或死亡的全过程，其中一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》及其配套件的颁布实施，广大患的维权意识逐步增强，尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，给临床护理工作提出了新的要求和挑战。护理书作为病历资料的重要组成，是具有法律上的证明件，可为医疗事故责任判定提供科学依据，为了使护理人员明确自己的职责范围和法律责任，使护理记录更能适应法律的要求，本人就2006年7～8月86份归档病历针对患护理记录进行分析，发现有必要就护理书记录中潜在的法律问题进一步探讨，为有针对性培训护士的书写能力提供依据。现报道如下。[第一段]     

护理文书记录中潜在性法律问题及对策

规范的护理文书包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等，记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律意义。现将护理文书中潜在的法律问题浅述如下。     

护理记录书写中存在的问题与对策

医学模式的转变、新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《山东省护理文书书写基本要求及格式[试行]》的颁布，对护理工作提出了更高的要求。护理文书的书写已成为为沟通信息、质量监控、效益评估、科研教学、医疗纠纷等提供法律依据的一项重要工作。我院根据山东省护理质控中心的精神，在全省率先开展新的护理记录工作，经过近1年的实践，取得了较好的效果，基本符合卫生部颁发的护理病历书写总体要求。现将护理记录的实施情况及存在的问题与对策报告如下。     

电子护理记录在临床工作中的应用体会

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反映和各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录不仅能反映医院医疗护理质量、学术水平及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。2002-09-01起实施的《医疗事故处理条例》等法规对护理记录的内容及书写者均有明确的规定和严格要求，我院从2002-09-01开始书写护理记录，     

电子病历中护理记录缺陷及防范措施

目的探讨分析电子病历中护理记录缺陷,以采取防范措施。方法随机抽查我院2010年1月—2012年4月的电子病历1200份,分析其中存在的记录缺陷,且进行分析、归纳、总结。结果在抽查的1200份电子病历中,发现有538项护理记录缺陷,其中发现体温单护理记录缺陷89项(16.54%),生命体征检测记录缺陷80项(14.87%),医嘱单记录记录缺陷72项(13.38%),病危患者病情病历护理记录缺陷218项(40.52%),基础护理治疗记录缺陷63项(11.71%),护理计划记录缺陷16项(2.97%)。结论应高度重视电子病历护理记录的质量,提高护士的整体素质,加强护理质量管理。     

精神科护理记录微机录入缺陷分析与对策

护理记录是护士对病人的一般情况、主诉、病情变化、医嘱执行情况及采取的护理措施等进行记录，因精神病人的特殊性，一般无陪人，病人住院期间的病情、治疗、护理等情况都要靠护士记录下来。在举证倒置下，一旦发生医息纠纷，护理记录就是维护医护人员合法权益的依据。因此，护理人员在精心护理病人的同时，必须客观、真实、准确、及时、完整地做好记录。我院从2008年开始用电脑录入护理记录，笔者在平时的护理质量检查中发现，护理记录录入存在着不少缺陷，现将存在的缺陷进行分析，探讨干预对策，并将具体做法报告如下。     

护理记录与相关法律问题的探讨

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。根据《医疗事故处理条例》以下简称《条例》第十条规定；护理有关记录属于医疗机构应患要求可以复印或复制的病历资料。作为可以判定医疗纠纷的重要法律件，护理记录中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。[第一段]     

护理记录缺陷问题及防范措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。自2005年7月开始我院护理部成立了护理记录质量控制小组，对终末护理记录中存在的缺陷问题采取一系列措施，使2006年至2007年护理记录缺陷发生率明显下降，现报道如下。     

急诊抢救护理记录中的缺陷与管理对策

随着医学知识和法律观念的逐渐普及，患者的法律意识及经济意识不断增强，一旦发生医疗纠纷，处理结果涉及的就是法律责任和赔偿问题。急诊患者病情重，变化快，甚至突然死亡。护士此时除了快速准确地完成各项抢救措施之外，又要在最短的时间内完成护理记录，并保证护理记录的真实性、有效性、完整性。为了规范急诊抢救护理记录，克服护理记录缺陷，回避医疗风险，我科选取2007年7月至9月急诊抢救患者护理记录单100份，分析现存和潜在的书写缺陷.     

住院病历质量分析与对策

我国从2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>指出,由医疗引起的诉讼由医院承担主要举证责任.病历记录的内容是整个医疗过程中惟一真实而全面的活动事实.     

避免护理纠纷,完善护理行为

随着医疗体制的改革及《医疗事故处理条例》的颁布实施．完善护理行为．避免护理纠纷足提高护理质量和医院整体形象的合理选择。     

手术室护理工作中潜在法律性问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及医疗卫生体制改革的不断深化，人们自我保护意识和法律观念也相应提高，手术室护理工作所涉及的法律问题越来越突出。在手术室护理工作中，引起医患法律纠纷的因素很多，现就如何避免护理缺陷的产生，提高手术室护士的法律意识进行探讨如下。     

护理文书书写中常见问题分析

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及原因.方法 随机抽取相关临床科室出院病历2160份,根据《病历书写规范》对护理文书进行终末质量评价.结果 2160份病历中出现缺陷的有189份,不合格率9％,其中有体温单缺陷112份(6％),医嘱单缺陷68份(4％),护理记录单缺陷29份(2％).结论 高质量的护理文书,将减少医疗纠纷产生的可能性.     

妇产科护理记录常见问题及对策

2004年2月，我们随机抽取了我院妇产科五个病区住院病例200份，按照《病历书写基本规范(试行)》和护理文书书写标准有关规定，以三级甲等医院诊疗护理常规为标准进行检查。现将结果报告如下并探讨对策。     

护理文书书写质量检查分析与对策

为提高护理病历书写质量，我们按照卫生部和国家中医药管理制定的《病历书写规范》，随机抽查2003年1月至3月500份护理病历进行质量检查分析，并对主要问题进行归纳分析作出相应的对策。     

从法律的角度规范肺科护理行为保证护理安全

随着病人维权意识的增强和《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险越来越大。本院肺科作为常州地区唯一收治肺结核的定点专科，病人多，尤其老年病患多，病情重为特色。在护理工作中，必需加强法律意识，规范护理行为，确保护理安全。在工作中做好自我保护。现将护理工作中常见的护理纠纷及对策总结如下。     

综合输液室的护理缺陷及对策

综合输液室是医院面向社会的重要窗口，是医护质量和服务质量的缩影。每天接待大量的患者及家属，是人群相对集中而流动性较大的场所，也是护理纠纷和护理差错高发的场所。本院综合输液室主要负责全院各科室的门诊及急诊病人的输液治疗，每天24h输液人数约300人次，患者多、护理工作量大、病人流动快，给护理安全工作带来了一定的隐患。本文通过对我科2002年1月至2005年12月所发生的36例护理缺陷进行分析，研究其防范要点，从而使护理纠纷得以减少。     

告知程序在临床护理工作中的应用

随着我国医疗卫生事业改革的不断深入，而尊重病人的知情权已成为医学伦理道德的重要原则。在《医疗事故处理条例》中明确规定了医务人员的告知和病人的知情权，这一规定的目的就是尊重病人自己的决定权。而在我们的临床护理工作中，严格履行告知义务，建立一套规范化、合理化的告知程序，是保证安全护理、优化护患关系，避免护理纠纷的有效措施。我科从2005年10月～2008年2月收治病人620例实施告知义务，取得了满意效果，共男性420例，女性200例，年龄2岁～87岁，其中危重病人100例，昏迷病人50例，幼儿、危重、昏迷病人我们对其法定监护人和家属也要实施告知义务，现介绍如下。     

浅谈护理安全

国务院新出台《医疗事故处理条例》说明护理行为已成为一种高科技、高度人化的行为活动。护士工作风险性增加，随之而来的是护理安全新理论，给护士们提出了新的挑战。本主要从护士、患、护理管理三方面提出护理安全策略，来降低护理纠纷和投诉案的发生，以提高护士的社会地位和社会价值。