膝关节后外侧角解剖和生物力学研究新进展

膝关节后外侧角(PLC)损伤是一种严重的膝关节损伤,严重影响患者的工作和日常生活.PLC主要包括韧带、肌肉肌腱复合结构,其主要功能是防止膝关节内翻、胫骨外旋和后坠.其功能是其他韧带结构成功修复的基础,因此PLC损伤后的修复重建对膝关节功能恢复至关重要.目前PLC的诊治仍然棘手而富有挑战性,需通过解剖和生物力学研究才能提高其诊治水平.生物力学最新研究提示外侧侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带是PLC最为重要的稳定结构,外侧侧副韧带不仅是抗膝关节内翻结构,而且最新发现其在屈膝30(内也是重要的抗外旋结构,胭肌腱和胭腓韧带在屈膝超过60(才是主要的抗外旋结构.该文旨在对PLC的解剖和生物力学研究加以综述.     

膝关节后外侧结构研究进展

膝关节后外侧结构主要有外侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带。随着对其解剖学、运动学、动力学以及与后交叉韧带重建关系的研究不断深入,出现了影像学及关节镜下的诊断方法。解剖重建膝关节后外侧结构刚刚起步,现已出现同时重建3个主要结构的技术。     

膝关节后外侧角损伤研究进展

膝关节后外侧角(PLC)是膝关节重要的动力性与静力性稳定结构,生物力学研究显示其在限制膝内翻、胫骨外旋与后坠等方面起重要作用。PLC解剖结构复杂,主要包括腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌及腘肌腱、豆腓韧带、弓状韧带等一系列的韧带样结构。忽视或延误PLC损伤的治疗将导致患者出现膝关节不稳,甚至其他韧带结构手术重建的失败。膝关节体格检查是诊断PLC损伤的关键。对于A型和部分B型PLC损伤患者可采用非手术治疗,孤立性或伴发性C型PLC损伤、非手术治疗失败的患者则需要手术治疗。根据损伤类型不同,手术方式可采用直接修复、邻近肌腱转位加强术、游离肌腱移植重建等。     

膝后外侧角解剖学特点和力学的稳定机制

目的探讨膝后外侧角(PLC)的结构组成、解剖学和生物力学特点。方法15具30例膝关节尸体标本，解剖观察PLC的位置、组成和形态学特点。在选择性离断PLC部分结构的不同工况下。观察膝内翻加载移位和胫骨上端的后外侧旋转加载移位。结果(1)PLC位于膝关节后外侧区域，邻近上胫腓联合处，由膝外侧副韧带、豆腓韧带、弓状韧带、腘肌腱、腘腓韧带、后外侧关节囊等结构组成。(2)PLC切断后，膝内翻移位增加274％～280％，胫骨上端后外侧旋转移位增大210％～305％。其中膝外侧副韧带离断后膝内翻移位增加比例达78％～87％；而离断腘腓韧带后胫骨上端后外侧旋转移位增幅比例达81％～91％。结论(1)膝外侧副韧带和腘腓韧带是膝后外侧角中主要的稳定结构；(2)膝后外侧角具有明显对抗膝内翻不稳和膝后外侧旋转不稳定的作用。     

半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体

目的通过研究膝关节外侧副韧带在股骨髁上的等长点,采用半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体,并探讨其临床结果。方法自2001年2月至2005年2月,对18例膝关节后外侧复合体陈旧性损伤患者采用自体同侧半腱肌腱等长重建。男12例,女6例;年龄19～52岁,平均39岁。术中将半腱肌腱双折后从腓骨头外侧副韧带止点的骨隧道穿入,从腘腓韧带止点的骨隧道穿出;然后分别固定在其股骨外侧髁的等长点上。通过观察膝关节内翻和外旋的稳定性,判断膝关节后外侧结构的稳定性。结果外侧副韧带腓骨附着点至股骨附着点的前方或前下方8￣10mm处具有较好的等长性;而腓骨后上方的腘腓韧带附着点与腘肌腱股骨附着点相对等长。重建术后随访12￣24个月,平均14个月。18例患者完全伸直位均无内翻不稳,屈膝30°位时膝关节Ⅰ度内翻不稳2例。3例屈膝30°和90°位小腿外旋增加5°￣8°,平均6°;14例外旋和健侧相同;1例外旋减小。结论应用半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体能有效恢复膝关节后外侧结构的稳定性,手术创伤相对较小,是一种理想的重建方法。     

股二头肌长头腱重建膝关节后外侧角韧带结构

目的采用股二头肌长头腱重建膝关节后外侧角韧带结构并探讨其近期临床效果。方法对23例膝关节后外侧角韧带结构陈旧性损伤患者,采用股二头肌长头腱进行解剖学重建。术中保留股二头肌长头在腓骨头的附着或者在远端的连接,分切出一个远端带蒂、宽8～10mm、长16～18cm的肌腱条,再将肌腱条纵行劈为前、后两半。将后侧半肌腱条反折重建腓韧带和肌腱,其股骨附着点位于肌腱的解剖学附着点,反折后的游离端固定在开口于胫骨平台后外侧角的骨隧道内。将前侧半肌腱条反折重建外侧副韧带,其股骨附着点位于外侧副韧带的解剖学附着点,反折后的游离端固定在开口于腓骨头前缘的骨隧道内,或者直接缝合在腓骨头上。通过对膝关节内翻稳定性和小腿外旋活动度的随访,了解膝关节后外侧角的稳定性。结果术后半年,完全伸膝位无膝内翻不稳;屈膝30°,Ⅰ度膝内翻不稳伴硬性终止点2例;屈膝30°,小腿外旋增加2例,相同16例,减小5例。术后1年,患膝后外侧角的稳定性无明显改变。结论采用股二头肌长头腱同时重建膝外侧副韧带、腓韧带和肌腱能够有效恢复膝关节后外侧角的稳定性。     

膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体重建的临床疗效

目的 探讨膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体(PLC)重建的治疗方案和临床疗效.方法 2003年7月至2008年11月共收治85例陈旧性膝关节多发韧带损伤且同时累及PLC损伤的患者,男63例,女22例;平均年龄34.6岁(15～52岁).损伤类型:前交叉韧带合并PLC损伤2例,前后交叉韧带合并PLC损伤21例,后交叉韧带合并PLC损伤51例,后交叉韧带、内侧副韧带合并PLC损伤11例.PLC损伤根据Fanelli对膝关节后外不稳定的分型:A型48例,使用异体胫前肌腱重建腘腓韧带或腘肌腱;C型37例,其手术方式包括劈裂跟腱的手术技术、外侧副韧带+腘肌腱或腘腓韧带联合重建术.患者术前和末次随访时采用国际膝关节文献委员会(IKDC)综合评分评估,麻醉下膝关节应力像检查评估膝关节后向和内翻稳定性,胫骨外旋试验评估膝关节后外旋转稳定性.结果 58例患者(A型35例,C型23例)术后获1～5年(平均38.5个月)随访,27例失访.35例A型损伤患者胫骨后移程度由术前平均(16.7±5.3)mm减少为末次随访时的(5.1±3.8)mm,胫骨外旋由16.7°±4.7°减小为-1.8°±6.60°23例C型损伤患者胫骨后移由术前平均(14.9±4.4)mm减少为末次随访时的(5.4±4.2)mm,胫骨外旋由16.2°±9.9°减小为-3.0°±8.6°,外侧关节间隙张开由(13.8±2.6)mm减小为(8.6±2.7)mm,以上术前与末次随访时数据比较差异均有统计学意义(P<0.05).58例患者术前IKDC综合评分分级:C级2例,D级56例;末次随访时:A级31例,B级15例,C级12例.结论 对膝关节创伤性多发韧带损伤中的PLC损伤进行系统分类,根据不同的损伤类型进行相应的解剖重建,近中期临床随访结果显示:能明显改善膝关节后向和后外稳定性.     

Müller法重建膝关节后外侧结构

目的：探讨Muller法重建膝关节后外侧结构的临床疗效。方法：2005年6月至2007年6月治疗13例膝关节后外侧损伤,7例伴有后交叉韧带损伤,4例伴有前后交叉韧带损伤,1例伴前交叉韧带损伤,1例伴前交叉韧带止点骨折,其中5例为陈旧损伤。先关节镜下重建交叉韧带,采用髂胫束前侧约10mm宽腱束经胫骨骨隧道至后侧胭肌腱通道,与胭肌腱平行返回胭肌腱上止点,挤压螺钉固定重建胭肌腱。采用股二头肌腱前1／3腱束及挤压螺钉固定重建外侧副韧带,术后早期进行CPM锻炼及股四头肌锻炼,6-8周扶拐下地。结果：术后随访6-27个月,平均13个月,无屈伸活动障碍,外旋稳定性和对侧相比无明显差别。术后1年,有2例在屈膝30。位存在内翻I度松弛。术后膝关节功能评分（Lysholm）77～94分,平均86分。结论：Miiller法重建治疗膝关节后外侧结构损伤临床操作简便,不受重建材料限制,重建效果满意。     

Muller法重建膝关节后外侧结构

目的：探讨Muller法重建膝关节后外侧结构的临床疗效。方法：2005年6月至2007年6月治疗13例膝关节后外侧损伤,7例伴有后交叉韧带损伤,4例伴有前后交叉韧带损伤,1例伴前交叉韧带损伤,1例伴前交叉韧带止点骨折,其中5例为陈旧损伤。先关节镜下重建交叉韧带,采用髂胫束前侧约10mm宽腱束经胫骨骨隧道至后侧胭肌腱通道,与胭肌腱平行返回胭肌腱上止点,挤压螺钉固定重建胭肌腱。采用股二头肌腱前1／3腱束及挤压螺钉固定重建外侧副韧带,术后早期进行CPM锻炼及股四头肌锻炼,6-8周扶拐下地。结果：术后随访6-27个月,平均13个月,无屈伸活动障碍,外旋稳定性和对侧相比无明显差别。术后1年,有2例在屈膝30。位存在内翻I度松弛。术后膝关节功能评分（Lysholm）77～94分,平均86分。结论：Miiller法重建治疗膝关节后外侧结构损伤临床操作简便,不受重建材料限制,重建效果满意。     

膝关节后外侧角损伤的诊断与治疗

膝关节后外侧角 (PLC)具有多变的静态和动态稳定结构的解剖特性 ,是膝关节晚被认识的区域和重要的稳定结构 ,曾一度被视为膝关节的盲区 (Darkside) [1 ] 。由于①PLC损伤容易漏诊 ,致使合并的前或后交叉韧带损伤后的重建归于失败 ;②所造成的关节不稳定极易累及软骨、半月板 ,造成创伤性关节炎乃至关节的病废。因此 ,近年通过大量的解剖学、生物力学等的研究 ,目前对PLC复杂的解剖、功能力学和诊治手段有了长足的进步和发展。1　PLC的解剖学1 1　大体解剖　膝关节后外角的主要结构有髂径束、外侧副韧带、肌腱复合体 ,中 1 / 3外侧…     

膝关节后外侧角损伤诊治新进展

膝关节后外侧角(PLC)损伤是膝关节的一种严重损伤,大多由车祸和运动损伤引起,常并发后交叉韧带等其他韧带损伤.PLC防止膝关节内翻、胫骨外旋和后坠的功能是其他韧带结构成功修复的基础,如忽视或延误其损伤治疗将导致膝关节不稳,甚至其他韧带手术重建失败.膝关节体检是诊断PLC损伤的关键.PLCⅠ°和Ⅱ°损伤以非手术治疗为主,Ⅲ°损伤应考虑手术治疗.其早期修复的结果优于后期修复.目前的治疗主要包括直接紧缩修复、PLC股骨侧结构移位紧缩术、转移股二头肌肌腱加强重建术、游离自体肌腱或同种异体肌腱重建加强术等.该文就PLC损伤的诊治进展作一综述.     

关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带及有限切开重建外侧副韧带

目的探讨后交叉韧带、外侧副韧带同时损伤后,应用LARS人工韧带关节镜下重建后交叉韧带并同时有限切开重建外侧副韧带的手术方法。方法8例关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带同时有限切开LARS人工韧带重建外侧副韧带。术后随访6~29个月,采用国际膝关节委员会韧带标准评价表(IKDC)和Lysholm膝关节功能评分表评估患膝功能。结果术后无膝关节感染发生,无伸膝受限,屈膝活动度115~125°,术后随访时IKDC评分:8例均为A类,患者术前Lysholm膝关节功能评分平均为60分以下,终末随访时为平均91·5分。结论膝关节后交叉韧带、外侧副韧带同时损伤,较为少见,采用自体或异体移植物等方法重建创伤大,移植物来源有限,术后并发症多,膝关节术后不能达到即时稳定,易导致术后再次发生膝关节不稳。而应用LARS人工韧带关节镜下重建后交叉韧带,同时重建外侧副韧带,术后膝关节可获得即时稳定,利于膝关节早期活动,避免相关并发症的发生,临床疗效满意。     

关节镜辅助下应用自体半腱肌腱微创重建膝交叉韧带和加强重建后外侧角韧带

目的探讨膝交叉韧带和后外侧韧带结构损伤的治疗方法 ,评估临床治疗效果。方法 2004年5月～2009年2月,对32例膝交叉韧带合并后外侧韧带结构损伤的患者,在关节镜辅助下应用自体半腱肌腱一期重建交叉韧带和加强重建后外侧角韧带。结果 32例随访1～4年,平均2.3年。所有患者在站立、行走和下楼梯时没有与膝关节后外侧不稳相关的过伸位膝关节不稳感;未发现行走时膝关节内甩者。关节活动度,屈曲110°～130°,平均118°;伸0°～5°。按照IKDC膝关节评分标准,主观评价:正常10例(31%),近似正常16例(50%),不正常6例(19%),无严重异常;客观评价48～95分,平均83分。结论对膝交叉韧带合并后外侧韧带结构损伤,通过应用自体半腱肌腱微创手术重建能够满意恢复膝关节后外侧的稳定性和关节功能。     

膝后十字韧带与后外侧角韧带结构损伤

后十字韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤是临床常见的膝关节韧带损伤。PCL损伤，特别是合并后外侧角韧带结构(posterolateral complex，PLC)损伤时，常造成明显的膝后向不稳定和外旋不稳定。PCL损伤保守治疗的远期效果并不理想，多会并发关节软骨和半月板损伤，骨关节炎的发生率也明显增加。随着对PCL和PLC的解剖结构、生物学特性、伤后自然转归及对膝关节功能继发影响的深入研究，以及关节镜技术、重建方法及器械的不断改进，对PCL和PLC损伤的诊断和治疗有了新的发展。     

肘关节外侧副韧带复合体修复治疗急性后外侧旋转不稳定的临床疗效

目的探讨肘关节外侧副韧带复合体修复治疗急性后外侧旋转不稳定的临床疗效。 方法选择2013年6月至2017年12月上海新华医院连续收治的急性肘关节后外侧旋转不稳定患者20例,其中手术组11例,对照组（保守治疗）9例。20例患者均有肘关节脱位史。在麻醉下检查时,20例患者侧方轴移试验和后外侧抽屉试验均为阳性。手术组患者均使用带线锚钉修复外侧副韧带复合体。术后随访评估患者的疼痛、活动范围及稳定性,采用视觉模拟评分和Mayo肘关节功能评分进行评价和评级。 结果20例患者经过6~24个月的随访,手术组和对照组治疗后视觉模拟评分分别为（0.27±0.19）分和（1.56±0.41）分,Mayo肘关节功能评分分别为（91.27±2.28）分和（77.78±4.96）分,手术组明显优于对照组,差异有统计学意义。 结论急性肘关节后外侧旋转不稳定的正确诊断对于治疗方案的选取非常重要。肘关节外侧副韧带复合体修复术可以很好地恢复肘关节的稳定性和功能。     

肘关节侧副韧带的解剖及临床意义

肘关节是人体内对合最好的关节之一,在一个关节囊内,肱骨、尺骨和桡骨组成了三个关节。组成关节的骨性结构、侧副韧带及周围软组织为肘关节提供了稳定性。内侧副韧带(MCL)可对抗外翻应力,并对肱尺关节提供支撑,MCL功能不全时可出现肘内侧疼痛及外翻松驰。外侧副韧带(LCL)为肱骨、环状韧带(AL)及尺骨近端提供了稳定,以维持前臂近端与肱骨滑车和肱骨小头之间的正常关系。LCL功能不全相对少见,也没有特殊的运动方式容易发生LCL损伤,临床上可表现为后外侧旋转不稳定。     

自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳

目的探讨自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳的临床效果及安全性。方法对16例踝关节外侧不稳患者行自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带手术,观察踝关节功能情况。结果患者均获得随访,时间1~3年。术后6、12个月摄踝关节内翻应力位X线片未见距骨倾斜,均未发生复发踝关节外侧不稳。术后AOFAS评分为83.52分±7.26分,明显高于术前的50.45分±4.58分。踝关节功能评定:优8例,良7例,可1例。结论自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳疗效确切,安全性高,是一种较为理想的术式。     

慢性踝外侧不稳镜下清理联合外侧副韧带重建

[目的]评价踝关节镜关节清理联合自体腓骨短肌肌腱解剖重建外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效.[方法] 2016年10月-2018年10月,对18例慢性踝关节外侧不稳患者,先行关节镜踝关节清理,然后用同侧部分腓骨短肌肌腱解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带.采用AOFAS和VAS评分和影像检查评估临床效果.[结果]18例...     

腘肌腱与腘腓韧带重建对控制膝关节外旋不稳定的作用

 目的 探讨腘肌腱与腘腓韧带重建对控制膝关节外旋不稳定的作用。方法 取6个非配对下肢标本,分别对腘肌腱和腘腓韧带进行选择性切断和重建。在屈膝0°、30°、45°、60°、90°和120°时向胫骨施加5 N?m的外旋力矩,使用导航系统测量完整状态、不同切断状态和不同重建状态下胫骨相对股骨的外旋角度。结果 单纯切断腘腓韧带导致屈膝30°到屈膝120°时胫骨外旋增加2.1°±0.7°(2.0°~2.3°),单纯切断腘肌腱导致屈膝30°到屈膝120°时胫骨外旋增加1.3°±1.2°(0.5°~2.0°),两组比较差异无统计学意义;同时切断腘肌腱与腘腓韧带导致胫骨外旋增加4.1°±1.6°(2.8°~5.0°),与单纯切断腘腓韧带及单纯切断腘肌腱比较差异有统计学意义。腘肌腱重建或腘肌腱+腘腓韧带联合重建后,从屈膝30°到屈膝90°胫骨外旋角度与完整膝关节及腘腓韧带重建比较差异有统计学意义。结论 对于外侧副韧带完整的膝关节后外复合体损伤,腘肌腱和腘腓韧带作为一个整体发挥着控制膝关节外旋稳定性的作用。三种重建技术均能恢复膝关节的外旋稳定性,腘腓韧带重建与膝关节正常状态无异,而包含腘肌腱的重建技术会造成外旋受限。     

踝关节创伤的MRI应用

MRI作为一种可全面评价骨与软组织损伤的检查手段,目前在踝关节的应用主要集中于韧带损伤、距骨骨软骨损伤、以及踝周肌腱病变等方面。一、外侧副韧带损伤踝部最易损伤的韧带为外侧副韧带,多发生在足跖屈、内翻内旋时,以距腓前韧带的损伤最为常见,其次为跟腓韧带损伤,距腓后韧带损伤则较为罕见。MRI横断面为诊断距腓前韧带损伤的最重要方位,常可在单