浅谈新形势下的病案管理工作

医院病案管理是医院管理的重要组成部分,随着医疗改革的不断深入,病历档案在医疗活动中的地位和作用不断提高。针对目前病案管理现状,本文就如何适应新时期的病案管理工作,从四个方面进行了论述：（1）要转变传统的病案管理;（2）要提高病案管理人员素质;（3）要依法管理病案;（4）领导要重视病案管理工作。     

三级病案编码质控体系实践效果分析

目的建立三级病案编码质控体系,探讨应用效果。方法2016年使用常规方法进行病案编码质控,2017年采用三级病案编码质控,由重庆医科大学附属第二医院的专家每月随机抽查5%出院病案进行比较;同时,对2016 年、2017年病案室编码人员进行编码知识测评。结果2017年抽检危重症病例病案编码、三四级手术病例病案编码、病案首页编码合计正确率均高于2016年,差异有统计学意义（P＜0.05）;但疑难病例病案编码、纠纷病例病案 编码与2016年比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。2017年编码人员编码能力考核评分也高于2016年,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论三级病案编码质控体系可提高病案编码质量,提升编码人员业务能力,有一定推广 价值。     

沟通在病案质控管理中的作用

目的：调查江苏某三甲医院在病案质控模式转变后病案质量的变化情况,分析不同沟通方式对病案质量的影响,为病案质控管理工作提供一定的思路。方法：实验组为2018年3—9月多维沟通方式下在职医师参与质控的病案1 897份,对照组为2017年3—9月孤立型沟通方式下退休专家质控的病案1 189份,对比两组病案的甲级率、乙级率、丙级率情况。结果：与对照组相比,实验组甲级病案率为96.47%,乙级病案率为2.63%,丙级病案率为0.896%,实验组甲级率明显高于对照组,乙级率和丙级率低于对照组,抽取病案数量占出院病案比率提高了0.89%,差异均具有统计学意义。结论：四级质控体系完善后,在职医师参与病案质控管理,可以建立线上和线下双向反馈机制,形成多维沟通方式,有利于充分调动临床医生参与病历质量管理的积极性,推动病案质控管理工作,提高病历质量。     

质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

目的 通过建立病案质控部门,提高病案管理工作的质量和效率.通过对医院17个科室的病历质控前与质控后的工作效果分析,强调质控工作在病案管理中的重要性.方法 医院对17个科室病历的终末质量进行控制,主要采用对比法与描述统计学方法对质控前与质控后的病案质量进行质控工作的效果分析.结果 通过在病案管理中加入质量控制,病案质量得到显著提高,甲级病案率显著上升,乙级病案率下降,无丙级病案,病案书写中的具体问题也得到改善.结论 病案质控对病案质量提升有显著成效.     

加强病案全程质控提高病案质量

通过建立健全病案全程质控体系;对运行病案、出院病案、终末病案等病案形成全过程进行质控;落实奖惩,持续改进等措施,实现了病案质控由“终末质量监控”向“病案全过程、各环节、多层次的动态质控”的转变,持续提高了病案质量,确保了医疗质量和安全.     

现代病案质控观点与要素分析

病案质量管理控制工作,是医院质量管理工作的重要内容之一。做好病案质控工作,策略是前提,方法和技巧是解决问题达到目标的关键。在策略方面,注重明确质控工作的核心对象和关键因素,把握质控过程之中的重点,树立科学的质量观,拓宽管理者的视野,优化质控的外围环境,建立广义的质控模式。在方法上面,强调质控方法的有效和多样性,寻求适合本医院特点的管理方法,不断提高管理效率,促进病案质量和质控工作质量的全面持续提高。     

构建医院病案监控体系,提高病案书写质量

目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。     

关于新医改下病案复制管理工作的探讨

随着医疗体制改革的不断深入,对于病案管理也提出了更高的要求,因此为了适应新医改的要求,加快我国医药事业的快速发展,本文对新医改下病案复制管理工作进行探讨.     

运用精益管理工具和方法全面提升病案质量

目的在病案质控过程中充分运用精益管理工具和方法,使病案质控与精益管理有机融合,通过规范医务人员质控管理行为,全面提升病案质量。方法以病案质控相关法律法规为指导,从某院病案质控过程中发现的涉及核心制度和法律法规的重大缺陷及乙级率问题为线索,结合医院病案管理实际情况,运用精益管理方法,主动查找病案质控管理中存在的"短板",大力开展构建病案质量控制体系、加强病案质控过程监控分析、设计病案质控表,建立常态化病案质量反馈机制等工作。通过对比分析某院采取优化措施前(2017年7月—12月)与采取优化措施后(2018年7月—12月)病案终末质控缺陷率和乙级率的同期数据,寻找差异,注重实效,持续改善。结果采取优化措施前全院住院病案总数共32 760份,缺陷率为20. 94%,乙级率为6. 36%;结合精益管理优化后,全院住院病案总数共36 946份,缺陷率降为9. 48%,乙级率降为1. 36%,病案质量显著提升。结论精益管理方法能够充分调动医务人员的积极性,激活医师活力,在病案质控工作中重细节、重落实、重质量、重效率,化"被动式"病案质控管理为"主动式"病案质控管理,是提升病案质量行之有效的方法。     

浅析临床医师参加终末病案质控的重要性

病案终末质量管理对提高病案质量及医疗质量至关重要，我院为了提高病案质量管理，建立了临床一线副高职称医师参加病案终末质控工作制度。这一制度的实施，提高了临床专家病案修改水平、病案质控水平和病案质量，进而提高医疗质量，减少和避免了由于病案质量引发的医疗纠纷。我们的体会是．临床专家参加终末病案质控，也是提高医疗质量的一种有效方法。     

住院病案精细化质量管理体系的建立与应用

目的通过建立住院病案精细化质量管理体系,加强住院病案质量控制,减少临床病案缺陷以消除医疗隐患。方法针对住院病案存在的15类问题,建立住院病案精细化管理基本模式:制定一套量化、细化的住院病案精细化评价标准,建立三级病案质控负责制,开展持续的住院病案精细化管理培训,通过PDCA循环管理不断提高病案及医疗质量。结果基本杜绝了住院病案的严重缺陷,病案中的重大差欠数明显减少,医护人员对病案质量的重视度明显提高。结论建立和应用住院病案精细化质量管理体系能有效减少病案缺陷,提高医疗质量。     

电子病案零缺陷管理实践

摘要：本文针对电子病案存在的12类问题,提出电子病案零缺陷管理的基本模式：建立三级质控责任;融合军、地标准,制定操作性好的电子病案零缺陷评价标准;持续的电子病案零缺陷管理培训,打造过硬的科级质量管理平台;实现网络实时监控;推行病人全程参与、“病人需求至上”的医疗服务模式。     

病历质量监控及管理实践

目的通过对病历质量监控及管理的实践,提高病历质量。方法分别对基础质量、环节质量、终末质量的监控和管理进行分析,阐述了在监控环节中对医疗保险及使用抗菌药物进行监控的内容。结论落实基础质量、环节质量、终末质量是提高病历质量的根本保证,强化对病历监控力度及制定完善的管理措施是提高病历质量的重要手段。     

门诊病历网上实时监控系统的开发与应用

目的探讨加强门诊病历质量管理的有效方法。方法医院信息系统开发"门诊病历网上实时监控系统",使门诊病历录入结构化,对每份病历自动评分和手工评分,并网上实时反馈病历缺陷。结果门诊病历网上实时监控系统实现了对每份病历均进行质控,使整改周期缩短至几小时,工作效率、门诊病历质量大幅度提高,合格率从53.8%上升到96.3%(P<0.01)。结论门诊病历网上实时监控系统对提高门诊病历质量发挥巨大作用,有推广价值。     

新版电子病历的病案质量控制系统设计

电子病历是医院临床信息系统中的核心组成部分,其质量管理的状况标志着医院管理的水平。实现质量监控的全过程、全流程管理,是医院病历质量管理的一个瓶颈。为了更好实现患者电子病历的质量控制,实现质量监控的全过程、全流程管理,本研究首先构建完整的电子病历质量控制标准规范,通过提取与此标准规范不相符合的存储内容,达到事前、事中、事后全流程的电子病历质量监管。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

谈病历真实性管理

本文分析病历失真的原因,提出增加医疗信息的透明度、患者参与病历真实性监督、完善病历质量评定制度、加强对上级医师的监督、改善临床医师工作环境、加强病历管理的制度建设等措施。     

病案管理系统功能设计与应用

文章介绍了信息技术在病案管理上的应用,即病案管理系统在医院的应用,包括系统上线需求、系统功能设计、系统应用特点等方面问题。病案管理系统的上线应用是实现病案利用效益最大化的可行途径。     

电子病程文件书写规范及常见问题分析

目的：通过分析我院网上电子病程文件的常见问题,强调电子病历与纸质病历的相关性及一致性。方法：对电子病程文件常见问题进行分类,列举出具有代表性的典型实例,提高对电子病程文件质量重要性的认识。结果：为了提高病历质量,必须加强对电子病程文件的管理,克服“重纸质病历、轻电子病历”的现象。结论：加强对电子病程文件规范性的管理,是提高纸质病历质量的根本保证。