人类免疫缺陷病毒/结核分枝杆菌双重感染者结核分枝杆菌分离株一线药物耐药特征

目的分析人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的结核分枝杆菌(MTB)分离株对一线抗结核分枝杆菌药物的耐药特征,为临床治疗HIV/MTB双重感染提供参考依据。 方法选取上海市公共卫生临床中心2012年1月至2016年12月收治的HIV合并MTB感染者154例(实验组)和单纯结核分枝杆菌感染者357例(对照组),进行异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(STR)4种一线药物耐药性检测,比较两组患者MTB的总耐药率和总耐多药率,初始及获得性耐药、耐多药率。 结果HIV/MTB双重感染组患者总耐药率(44.2%,68/154)、初始耐药率(42.2%,19/45)、初始耐多药率(13.3%,6/45)、STR总耐药率(31.8%,49/154)和初始耐药率(28.9%,13/45)显著高于单纯结核分枝杆菌感染组(33.9%、25.0%、3.8%、22.7%、11.4%)(P均<0.05)。INH、RFP、EMB耐药率与单纯结核分枝杆菌感染组差异无统计学意义(P均> 0.05)。单纯结核分枝杆菌感染组患者获得性耐药率(39.1%,88/225)和获得性耐多药率(19.1%,43/225)分别高于初始耐药率(25.0%,33/132)和初始耐多药率(3.8%,5/132)(χ²= 16.785、P < 0.001;χ²= 7.393、P = 0.004)。 结论HIV/MTB感染者分离的MTB对一线抗结核分枝杆菌药物耐药率和耐多药率高,其中STR耐药最为严重,提示临床治疗应重视HIV/MTB双重感染者的结核耐药问题,及时采取预防措施和制定个体化治疗方案。     

获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者对结核分枝杆菌二线药物耐药特征分析

目的了解获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并结核病（TB）患者感染结核分枝杆菌二线药物耐药特点。 方法选取2010年4月至2012年10月于北京大学地坛医院教学医院住院的艾滋病合并结核病患者标本,由中国疾病预防控制中心培养鉴定。进行4种一线药物（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）和4种二线药物（卷曲霉素、卡那霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺）药敏试验监测,并对所有菌株在gyrA、gyrB、rrs、tlya、eis和ethA基因位点进行DNA测序以检测基因多态性。 结果经培养鉴定共得到31株结核分枝杆菌,其中12株耐卷曲霉素,8株耐氧氟沙星,4株耐卡那霉素,5株耐乙硫异烟胺,耐药率分别为38.71%、25.81%、12.90%和16.13%。7株菌为耐多药菌株,1株菌为广泛耐药菌株,耐药率分别为22.58%和3.23%。耐药菌株最常见的突变位点是rrs₁₄₀₁,gyrA₉₄和gyrA₉₀。一线敏感菌株中氧氟沙星的耐药率显著低于一线耐药菌株（P = 0.012）。性别与结核分枝杆菌耐药差异无统计学意义（P = 0.533）,年龄> 40岁组的氧氟沙星耐药率低于其余两组（P = 0.043）。结核初治组与复治组患者二线耐药率、CD4水平差异无统计学意义（P = 0.333、0.307）。 结论AIDS合并TB患者存在二线抗结核药物原发耐药,其中卷曲霉素耐药率最高,其次是氧氟沙星。     

骨关节结核病灶中耐多药结核分枝杆菌对疗效的影响

目的回顾性探索骨关节结核病灶中耐多药结核分枝杆菌对骨关节结核病疗效的影响及其对策。方法1993至1999年,确诊为复治骨关节结核病250例,男143例,女107例;年龄2～72岁,平均25.44岁;病变在脊椎、髋、膝和其他小关节。穿刺或外科手术获得病灶中脓液、干酪样物或肉芽组织等为标本,以BACTECTB460检测仪进行结核菌培养和药敏试验,NAP试剂进行初级鉴定,NTM分离培养物进一步鉴定分枝杆菌菌种。结果250例标本中,分离培养阳性培养物48例。结核分枝杆菌46例,阳性率为18.4%。其中同时耐异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)中三种药的结核分枝杆菌4例,同时耐异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇11例,共15例(6%)。在15例中有8例此次手术后切口破溃形成窦道,依据药敏试验结果改变化疗方案治疗,并经前后2或3次再手术,7例治愈,1例因窦道继发感染而死亡。另2例为非结核分枝杆菌(NTM),1例鉴定为鸟胞内分枝杆菌复合群,另1例鉴定未有结果,但均为耐多药(INH、RFP、SM、EMB、KM、CS)的NTM,治疗效果差。结论骨关节结核病灶中发现耐多药结核分枝杆菌(6%)和非结核分枝杆菌的病例,疗效极差,此类病例的化疗方案应个体化,可能需要多次手术才能治愈。     

馆陶县2012至2014年初治涂阳肺结核患者分枝杆菌培养及耐药

目的调查本县初治涂阳肺结核患者分枝杆菌培养及耐药情况,为分析结核病的防治措施提供依据。 方法选择2012-2014年于本县医院诊治的初治涂阳肺结核患者,在对其进行分枝杆菌培养的基础上,将阳性菌株送至本市相关实验室进行菌种鉴定以及药物敏感性分析。 结果本研究中共收治562例初治涂阳肺结核患者,其中性别比男︰女= 2.23︰1,平均年龄（41.2±3.7）岁;菌群类别：结核分枝杆菌492株（87.54%）,非结核分枝杆菌70株（12.46%）。敏感株为448株（79.72%）,耐药菌株为114株（20.28%）,其中耐多药菌株为36株（6.41%）,单耐药患者以耐链霉素（S）为常见（5.34%）,其次为耐异烟肼（称H）（4.63%）。多耐药中以至少耐异烟肼、链霉素（HS）为常见（22/562,3.91%）,其次为耐异烟肼、利福平（耐HR）（3.73%）。多耐药中耐两药者16例（2.85%）,耐3药者17例（3.02%）,耐4药者3例（0.53%）。耐药顺序为S > H > R > E。 结论中青年男性为肺结核防治的高危人群,需要对其进行密切防控。本县结核分枝杆菌复合群菌株的耐药率虽不高,但初治涂阳患者存在耐多药,需要进一步改进结核病的防控工作。     

220例肺结核患者耐药菌谱分析

目的探讨肺结核患者在抗结核治疗中的相关耐药特点及耐药性变化情况。方法随机选取220例已经确诊的涂阳肺结核患者,其中120例为初治患者,100例为复治患者,采用离心集菌法收集菌种后进行培养,然后对这220例患者的菌株行药敏实验（抗结核药物包括异烟肼、乙胺丁醇、利福平和链霉素）,对所测结果进行比较分析,并统计耐药菌普的结果变化情况。结果 220例患者的菌株中,耐药的108例,总耐药率达49.1%,耐单药率达27.3%,耐多药率达10.0%,多耐药率为11.8%;在初治病例中,耐药的44例,耐药率为36.7%;在复治病例中,耐药的为64例,耐药率达到64.0%;经过对比发现,初治病例中多见单耐药,而耐多药和多耐药多存在于复治病例中,经x2检验,具有统计学意义（P〈0.05）。结论通过对肺结核患者的耐药菌谱分析,使医生更好的了解该病的特点,利于提高治愈率和减少耐药性的发生,其临床指导作用非常巨大。     

脊柱结核脓液中结核分枝杆菌耐利福平基因检测的实验研究

目的:探讨脊柱结核脓液中结核分枝杆菌对利福平(RFP)的耐药机制;评价聚合酶链反应-单链构象多态性(polymerasechainreactionsingle-strandconformationpolymorphism,PCR-SSCP)在脊柱结核检测耐RFP基因中的临床应用价值。方法:将脊柱结核病灶中的脓液经预处理后接种于改良罗氏培养基上,对所培养出的菌株应用PCR-SSCP进行检测。检测包括核心区域(耐药决定区域)在内的rpoB基因。结果:PCR-SSCP检测耐RFP菌株的灵敏度和特异性均为100%,与常规经典药物敏感试验无差异(P<0.05),但检测时间明显缩短,仅用2d。结论:rpoB基因突变是结核分枝杆菌对RFP耐药的重要机制,应用PCR-SSCP检测具有较高的灵敏性、特异性及快速性,是一种对脊柱结核耐RFP菌株快速检测的方法。     

结核病的辅助免疫治疗研究进展

<正>结核病是由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病,是世界范围内第二大致死性传染病(仅次于艾滋病)。WHO《2014年全球结核病报告》指出,3.5%的初治结核病例和20.5%的复治结核病例为耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)[1]。MDR-TB因疗程长、二线抗结核药物价格昂贵、不良反应多见以及患者依从性差等问题,治疗疗效仍不能     

脊柱结核病灶中抗痨药物浓度的测定

目的研究脊柱结核病椎各部位抗结核药物的分布特点,为脊柱结核化疗方案与手术治疗方法的改进提供理论依据。方法24例应用2SHRZ/2.5H2R2Z2(4.5个月)方案化疗结合手术治疗的脊柱结核患者,按有无病椎骨硬化分为硬化组和非硬化组。化疗第4周手术,依据手术取材时间分为术晨服药后120~130、180~190min两个时相点,取硬化组的病椎硬化壁、硬化壁外“亚正常骨”、硬化壁内结核病变组织和非硬化组的病椎结核病变组织、病变组织外“亚正常骨”以及两组患者的血浆、髂骨,采用高效液相色谱法测定上述样本的药物浓度。结果(1)吡嗪酰胺(PZA)和异烟肼(INH)各时相血药浓度与文献报道健康人单次服药的药时数据相近,利福平(RFP)则低25%,各药血药浓度高于髂骨及病椎组织中的药物浓度。(2)两组中“亚正常骨”与髂骨内的INH和RFP均达到了各自的杀菌浓度水平,PZA超过其细胞内酸性条件下MIC的5倍。三种药物各自在“亚正常骨”与自身对照的髂骨之间浓度相近。(3)硬化组中硬化壁的药物浓度仅为各药的最小抑菌浓度水平(MICs),远低于壁外围“亚正常骨”,壁内的结核病变组织中未检出上述三种药。(4)非硬化组结核坏死、干酪组织中RFP及PZA的浓度相当于各自的MICs,远低于其他组分,而INH却达到细胞内杀菌浓度。结论INH、RFP和PZA在脊柱结     

脊柱结核的治疗

 结核病的历史与现状
结核病又称为痨病和“白色瘟疫”,是一种古老的传染病,自有人类以来就有结核病。在历史上,它曾在全世界广泛流行,曾经是危害人类的主要杀手,夺去了数亿人的生命。1882年,德国兽医科赫(koch)发现结核杆菌,但由于没有有效的治疗药物,仍然在全球广泛流行。直到1945年,随着链霉素等抗肺结核化学药物的相继出现,一些欧美国家开展了合理、联合、规律化疗,使结核病的死亡率大大下降,化疗方法成为预防治疗结核病的主要方法,使得结核病疫情得到有力控制。
|近十几年来,由于人口的增长、流动人口的增加、艾滋病毒感染的传播使结核病传播流行有所回升;耐药结核病,尤其是多耐药结核病的发生和迅速传播,导致全球结核病疫情急剧恶化。所以,世界卫生组织于1993年宣布“全球结核病紧急状态”,确定每年3月24日为“世界防治结核病日”。WHO报告全球86%的耐多药结核集中在27个国家,耐药结核发生率最高的国家是中国、印度、俄联邦及南非;全球新发耐多药结核约440, 000例/年,造成15,000人死亡,其中50%发生于中国和印度,约5.4%为广泛耐药结核。耐药结核临床特征复杂、治疗困难,有报道称MDR-TB患者5年生存率仅为50%,只相当于20世纪40年代抗结核药物发现前的治疗水平。结核病还是因病致贫、因病返贫的主要疾病。结核病不仅是一个公共卫生问题,也是一个社会经济问题,需要医务工作者掌握科学的控制策略,长期不间断地与之斗争。
以脓肿为主的脊柱结核的微创治疗     

耐多药脊柱结核研究进展

我国是全球22个结核病高负担国家之一,也是全球27个耐药结核病高负担国家之一。耐多药结核病（multiple drug resistant tuberculosis,MDR-TB）是指结核分枝杆菌至少同时对异烟肼、利福平耐药的结核病。由于MDR-TB的明确诊断费用昂贵并且治疗效果不佳,属于结核病中的顽疾,已经成为影响我国结核病控制的主要障碍之一。骨关节结核是肺外结核的主要病灶之一,     

重视结核病诊治和脊柱结核手术时机的选择

结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。全国第5次结核病流行病学抽样调查结果[1]显示,耐多药率为6.8%,耐药结核病的危害日益凸显。北京胸科医院统计骨关节结核尤其是脊柱结核是一种最常见的肺外继发性结核病,骨与关节结核约50%为脊柱结核。我国结核病疫情渐趋紧张,尤其是难治性结核病的比重增加,使整个结核病控制难度加大且任重道远。不规范治疗是造成脊柱结核     

抗结核药缓释涂层在兔脊柱结核模型体内的释药性能及组织分布研究

目的:观察抗结核药缓释涂层在兔脊柱结核模型体内的释药性能及组织分布特性.方法:选取新西兰大白兔(雌雄不限)体重3.00±0.25kg,通过椎体钻孔、浸注结核杆菌法构建并筛选脊柱结核模型120只,按"异烟肼(INH,H)、利福平(RFP,R)和吡嗪酰胺(PZA,Z)"给药剂型及途径不同,将模型分为4组,每组各30只:A组...     

脊柱结核常识、脊柱结核的常用概念、脊柱结核的化疗方案

 单耐药结核（monoresistance tuberculosis）：患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。
多耐药结核（polyresistance tuberculosis）：患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药,但不包括同时耐异烟肼、利福平。
耐多药结核（multi-drug resistant tuberculosis,MDR-TB）：是指对利福平和异烟肼均具有抗药性的结核称作“耐多药结核”。
广泛耐药结核（extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB）：是指对利福平和异烟肼均具抗药性（即MDR-TB）的基础上,还对全部喹诺酮类药物以及至少对二线抗结核药物中的卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡霉素其中之一具有抗药性的结核。
结核复发：为患者接受完整的抗结核病用药,停药后再出现结核病灶及其临床症状,而需要再接受外科手术或内科治疗。
复治结核：有下列情况之一者为复治：（1）初治失败的患者;（2）规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;（3）不规律化疗超过1个月的患者;（4）慢性排菌患者。
跳跃型脊柱结核：两处或两处以上不相邻的椎体或其附件同时发生结核,称为跳跃型脊柱结核。跳跃型脊柱结核病变重、脊柱稳定性差、并发症多、病残率高,临床治疗复杂,初诊漏诊和延误诊断发生率高。
邻近多节段脊柱结核（adjacent multi-segment spinal tuberculosis, AMSST）：邻近多节段脊柱结核是指超过3个邻近椎体受累的多节段脊柱结核,多个相邻椎体遭到破坏,通常伴有广泛椎旁脓肿和椎间不稳,治疗不当易引起神经障碍或后凸畸形等严重并发症。
耐多药结核的化疗原则
（1）参考既往用药史和过敏史;（2）根据药敏试验制定个体化的治疗方案;（3）选择至少2种以上敏感或用过的抗结核药物;（4）强化期最好应有5种药物组成,巩固期至少有3种药物,合并HIV或AIDS患者至少6药联合应用;（5）痰菌阴转治疗至少持续18个月;（6）原则上实施每天给药和直接监督下治疗,强化期宜住院为妥,便于督导,观察和处理毒副反应。
脊柱结核的治愈标准
1.一线口服药：异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb）。
2.注射用药：链霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）。
3.氟喹诺酮类药：氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）。
4.二线口服抑菌药：乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz）。
5.MDR-TB治疗中疗效尚不确切的药物。
WHO抗结核药物分类
（1）患者术后经抗结核药物治疗半年以上,全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛。（2）红细胞沉降率多次复查均在正常范围。（3）X线片等影像学资料显示病变椎体已骨性愈合,周围无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻体力工作3~6个月,无症状复发,无脓肿、窦道形成。     

颈椎结核耐药性观察及个体化治疗

目的观察颈椎结核分枝杆菌（M.TB）耐药情况;探讨颈椎结核个体化治疗方案。方法2002年1月-2006年12月,行前路病灶清除植骨内固定手术治疗且随访1年以上的颈椎结核病例31例,均在术中取得脓液标本并经病理检查证实为颈椎结核。检测M.TB分离株对14种抗结核药的敏感性;PCR-SSCP法检测M.TB分离株耐药基因突变。术后不耐药者化疗6-9个月,耐单药者化疗12个月,耐多药者化疗18个月。随访时间为1-5年,平均3.2年。结果总耐药率为54.8%,耐多药率为25.8%;在M.TB耐药株中,5种耐药基因（katG,rpoB,rpsL,embB,pncA）突变率为88.1%;M.TB敏感株未检出耐药基因突变。本组切口一期愈合率为93.5%,总治愈率为96.8%。结论颈椎M.TB产生耐药性与相应的基因突变密切相关。在个体化有效抗痨的基础上,应用病灶清除减压一期植骨内固定治疗颈椎结核,临床疗效满意。     

提高对耐多药脊柱结核的认识

1993年WHO向全球发出"结核病处于紧急状态"的警告,2009年4月WHO在"全球27个耐多药结核病高负担国家卫生部长会议"上再一次向全球发出警告:结核病已卷土重来,耐药性结核已在全球蔓延,成为全球的"定时炸弹".WHO在关于耐药结核病通报中指出:"在一般人群中耐药情况已经达到历史最高水平,耐多药结核病已经开始使世界不安了.     

载异烟肼及利福平白蛋白纳米粒治疗兔脊柱结核的实验观察

目的 :观察载异烟肼(isoniazid,INH)、利福平(rifampicin,RFP)白蛋白纳米粒治疗兔脊柱结核的临床疗效。方法:以结核分枝杆菌H37Rv标准株构建新西兰大白兔脊柱结核模型,选取造模成功的新西兰大白兔35只。随机分为3组,实验组(A组)和对照组(B组)各14只,空白对照组(C组)7只。A组耳缘静脉滴注载INH、RFP白蛋白纳米粒(INH 3mg/kg,RFP 4mg/kg,一周一次,共12周)。B组耳缘静脉滴注INH和RFP普通注射液(INH 3mg/kg,RFP 4mg/kg,一天一次,共12周)。C组耳缘静脉滴注生理盐水(7mg/kg,一天一次,共12周)。观察三组给药后6周、12周各组脊柱结核兔的体重及病灶CT变化,并在给药的6周和12周每组各处死3只兔留取病灶椎体组织标本病理检查,采用高效液相色谱法测定血液、病灶椎体、正常椎体及肌肉组织中两种药物浓度,评估载INH、RFP白蛋白纳米粒对于兔脊柱结核模型的临床疗效。结果:A组14只模型兔经治疗后全部成活且体重均增加,治疗6周、12周后纳米粒组兔平均体重为2.94±0.11kg、3.04±0.18kg,与治疗前比较差异有统计学差异(P0.05)。B组14例模型兔经治疗后均存活,4例出现后腿瘫痪的神经症状。治疗6周、12周后平均体重维持在2.5±0.2kg,与治疗前相比无统计学差异(P0.05)。A组治疗6周时组织病理观察到椎体呈现骨质破坏的炎症修复背景,大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞,还有一些浆细胞存在,治疗12周时后组织病理可见大量的成骨细胞和已经修复完成的骨质结构骨小梁形成,影像学显示模型病灶处碎片骨组织消失,周围脓肿和坏死被正常骨组织替代,病椎基本治愈。B组治疗6周时病灶椎体组织病理提示椎体骨质破坏炎症反应重,大量的坏死物及纤维素性渗出物。CT扫描提示病椎有部分修复,但仍有碎片征。治疗12周时病灶椎体组织病理可见椎体大量破骨细胞、间充质细胞、毛细血管,显示病灶处于修复期。CT显示病椎为不全修复,碎片征基本消失,但椎体内仍然存在小的空洞,周边硬化带形成。治疗6周时,A、B两组INH、RFP血浆药物浓度差异有统计学意义(P0.05),病灶椎体INH、RFP有效骨组织药物浓度差异有统计学意义(P0.05),肌肉组织INH、RFP药物浓度差异无统计学意义(P0.05),治疗12周时两组INH、RFP血浆药物浓度差异有统计学意义(P0.05),病灶椎体INH、RFP有效骨组织药物浓度较差异有统计学意义(P0.05),肌肉组织INH、RFP有效组织药物浓度差异无统计学意义(P0.05)。C组分别在给予安慰剂生理盐水耳缘静脉滴注45~60d内死亡。结论:与INH、RFP普通制剂相比,载INH、RFP白蛋白纳米粒具有良好的体内缓释特性以及病灶骨组织中的有效生物分布,在兔脊柱结核模型中的治疗效果显著优于普通制剂。     

脊柱结核术后未愈及术后复发的原因探讨

德国著名的科学家Koch于1882年发现结核杆菌，为今后可能消除结核病带来了希望，然而道路却并不顺利。尽管自20世纪50年代以后，有效的抗结核药物不断发现，使结核病流行得到了一定的控制。但近年来，由于不少国家对结核病的忽视，AIDS的流行，耐药结核病，尤其是耐多药结核病的增多，对结核病控制规划的实施构成了严重的威胁。骨关节结核是常见的肺外结核，尤以脊柱结核多见。     

耐多药结核病病因探讨

耐多药结核病（muhiple drug resistant tuberculosis,MDRTB）是指结核分枝杆菌至少同时对异烟肼、利福平耐药的结核病[1].其治疗极其困难而且费用昂贵,为难治结核病,控制不利将严重影响社会的稳定和经济的持续发展,也必然成为我国结核病控制规划实施最大的障碍.     

如何全面认识和规范应用单纯经后路病灶清除椎体间植骨术治疗脊柱结核

正近年,由于人口的迁移、HIV感染患者的增多、耐药菌增加等原因,全球结核病发病率逐年上升,脊柱结核的发病也随之增加。世界卫生组织预测,中国每年确诊的新增结核病例880万;在中国,新增病例的5%、所有结核病例的1/4以上,被确定为耐多药结核病,目前的两种或多种主要疗法都不能治愈该病。2004年结核发病数首次超过病毒性肝炎而成为第一位传染病,其中骨关节结核占结核病的13%,     

完全管理模式在耐多药肺结核患者护理中的应用

目的探讨完全管理模式在耐多药肺结核患者护理中的应用效果。方法将80例耐多药肺结核患者采用随机、平行对照的方法分为观察组和对照组各40例。两组入院后均进行规范化抗结核治疗,总疗程24个月。对照组住院期间的治疗由结核病定点医院的责任医生负责完成,责任护士按常规进行护理,患者出院后的治疗管理由社区医疗服务中心完成;观察组按完全管理模式进行,即患者在住院及出院后门诊治疗期间的治疗及护理由患者在结核病定点医院住院期间的责任医生及护士根据患者的病情,进行全程的、个性化的治疗及护理,直至完成全部疗程。结果观察组痰细菌学阴转率、胸部X线摄片检查病灶吸收效果、服药依从性显著高于对照组(P0.05,P0.01)。结论对耐多药结核患者实行完全管理模式,规范了耐多药肺结核病患者出院后在门诊治疗的管理,提高了患者服药依从性及其疾病的治愈率,降低了耐药结核菌传播。