Splenic abscess

Splenic abscess is an unusual disease and may be present either as a localized area of infection in the spleen or as a part of generalized sepsis. There are no specific clinical findings for a splenic abscess; the symptoms and signs of sepsis should arouse a suspicion of splenic abscess. Computerized axial tomography (CAT) scan probably offers the most direct way of evaluating the spleen and making an early diagnosis. Although gram-positive cocci are most frequently reported in splenic abscesses, there is enough variation of organisms that specific combination of antibiotics cannot be recommended. Antibiotic selection should be based on positive blood cultures and intraoperative cultures. The preferred treatment is splenectomy, although occasionally external drainage may be required. A successful outcome is dependent on an early diagnosis and prompt treatment by splenectomy. When splenic abscess is part of an overall septic process, the prognosis is generally very poor.

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Resumen bsceso esplénico es una entidad rara y puede estar presente bien como un área localizada de infección en el bazo o como parte de una sepsis generalizada. No existen manifestaciones clínicas específicas en el absceso esplénico; los síntomas y signos de sepsis deben provocar la sospecha de un absceso esplénico. El examen con el escáner (TAC) probablemente provee la manera más directa de evaluar el bazo y de lograr un diagnóstico temprano. Aunque los cocos Gram positivos son informados con máxima frecuencia en los abscesos esplénicos, existe suficiente variedad de organismos en tal forma que no es posible recomendar una combination específica de antibióticos. La selection del antibiótico debe fundamentarse en hemocultivos positivos y en el resultado de los cultivos intraoperatorios. El tratamiento de electión es la esplenectomía, aunque ocasionalmente el drenaje externo puede ser requerido. El resultado exitoso del manejo depende del diagnóstico precoz y de pronto tratamiento mediante esplenectomía. Cuando el absceso esplénico hace parte de un proceso séptico general, el pronóstico generalmente es muy pobre.

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Résumé Les abcès de la rate représentent une affection rare; ils peuvent être isolés ou accompagnés d'une infection générale. L'abcès de la rate ne présente pas de symptômes ou de signes particuliers. On doit simplement l'envisager en présence de toute infection dont l'étiologie n'est pas reconnue. La tomodensitométrie représente la meilleure méthode d'exploration de la rate. Elle permet un diagnostic précoce. Bien que les cocci gram + soit le plus souvent à l'origine des abcès spléniques, le grand nombre de bactéries en cause ne permet pas l'emploi d'une combinaison d'antibiotiques spécifiques. L'antibiothérapie doit être sélective en se basant sur les germes découverts dans le sang ou au niveau de l'abcès.Le meilleur traitement est la splénectomie bien que parfois on doive se contenter d'un drainage externe. L'évolution de l'affection dépend de la précocité du diagnostic et de la promptitude de la splénectomie. Lorsque l'abcès splénique est constaté au cours d'une infection généralée, le pronostic est généralement très grave.

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Supported in part by the Veterans Administration.     

Pyogenic liver abscess

Experience with 34 patients with pyogenic liver abscess is reviewed to evaluate the impact of percutaneous drainage and duration of antibiotic therapy on results of treatment. Patients with shock, adult respiratory distress syndrome, disseminated intravascular coagulation, jaundice, severe hypoalbuminemia, and diabetes had a poor prognosis. Percutaneous drainage was used successfully in 4 of 6 patients, but its use did not affect mortality rate or length of hospital stay. Percutaneous drainage may be the procedure of choice for selected patients. Half of our patients received antibiotics for 2 weeks or less with no abscess recurrences in this group. Long-term antibiotics may not be necessary after adequate surgical or percutaneous abscess drainage.

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Resumen Se revisó la experiencia con treinta y cuatro pacientes con absceso piogénico del hígado con el fin de evaluar el impacto del drenaje percutáneo y la duración de la terapia antibiótica sobre los resultados del tratamiento. Los pacientes con shock, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, coagulación diseminada intravascular, ictericia, hipoalbuminemia severa, y diabetes exhibieron un mal pronóstico. El drenaje percutáneo fue utilizado exitosamente en 4 de 6 pacientes pero su uso no modificó la tasa de mortalidad ni la duración de la hospitalización. El drenaje percutáneo puede ser el procedimiento de elecctión en casos seleccionados. La mitad de nuestros pacientes recibió antibióticos por 2 semanas o menos, sin que se presentara recurrencia del absceso. La antibioticoterapia a largo plazo puede ser innecesaria una vez realizado un adecuado drenaje, quirúrgico o percutáneo, del absceso.

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Résumé Nous avons analysé notre expérience des abcès hépatiques pyogènes pour déterminer l'influence du drainage percutané et de la durée de l'antibiothérapie sur les résultats du traitement. On observait un mauvais pronostic chez les patients ayant eu un choc, un syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, une coagulopathie vasculaire disséminée, un ictère, une hypoalbuminémie et/ou un diabète. Le drainage percutané a été utilisé avec succès chez 4 des 6 patients mais n'a influencé ni la mortalité ni la durée d'hospitalisation. Le drainage percutané a été le procédé de choix chez un groupe de patients sélectionnés. La moitié des patients avaient reçu des antibiotiques 2 semaines ou moins sans récidive. Une utilisation prolongée des antibiotiques n'est pas nécessaire si l'abcès a été correctement drainé chirurgicalement ou par voie percutanée.

     

Management of breast abscesses

Hospital experience of breast abscess is changing as nonpuerperal abscess associated with periductal mastitis assumes increasing importance. Clinical presentation, bacteriology, and management differ notably from acute puerperal abscess, but the latter can still cause severe morbidity.The standard management of puerperal abscess by incision, breaking down loculi, and dependent drainage may still be used, but the author has shown that an alternative approach—curettage and primary obliteration of the cavity under antibiotic cover—can give equally good results with reduced morbidity.

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Resumen La experiencia con el absceso mamario está en proceso de cambio en la medida que el absceso no puerperal asociado con mastitis periductal asume importancia creciente. La presentación clínica, la bacteriología, y el tratamiento difieren en forma notable del absceso puerperal agudo, pero éste, cuya incidencia está en franco descenso, todavía es causa de morbilidad pronunciada.El tratamiento estándar del absceso no puerperal es la incisión para drenaje; el desbridamiento de tabiques y el drenaje de gravedad todavía pueden ser utilizados, pero el autor ha demostrado un enfoque que alternó: el curetaje y la obliteración primaria de la cavidad bajo cubrimiento antibiótico pueden dar resultados igualmente buenos pero con menor morbilidad.

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Résumé L'aspect de la pratique hospitalière en ce qui concerne les abcès du sein est en train de changer car on voit de plus en plus d'abcès non puerpéraux associés à la mastite péricanalaire. Les premiers signes cliniques, les données bactériologiques, et le traitement diffèrent des abcès puerpéraux aigus, mais ces derniers sont parfois responsables de morbidité.Le traitement standard de abcès non puerpéraux est l'evacuation. L'effondrement des cavités loculaires et le drainage déclive, ont des adeptes, mais l'auteur a démontré que le curetage avec fermeture primitive sous couverture antibiotique peut également donner de bons résultats avec une morbidité moindre.

     

Surgical management of hepatic abscesses

Amebic and pyogenic hepatic abscesses are rare liver lesions that may require surgical intervention. Amebic liver abscesses are more common in subtropical and tropical climates and in areas with poor sanitation. The majority of pyogenic liver abscesses are caused by infections in the biliary or intestinal tracts. These lesions can be differentiated on clinical grounds and by amebic serology. Ultrasound and computed tomography are the imaging techniques of choice. The initial management of amebic hepatic abscesses is treatment with amebicidal agents. Most patients respond rapidly so that surgery is reserved for patients with complications including secondary bacterial infection, impending rupture, or rupture into the pericardium or peritoneum. Patients with pyogenic hepatic abscesses require a prolonged course of antibiotics and appropriate drainage. Selected solitary abscesses can be managed with percutaneous abscess drainage. Similarly, some abscesses of biliary origin will respond to percutaneous biliary drainage. Surgical drainage has several advantages including: the ability to explore the abdomen for a source, excellent exposure of the entire liver, accurate assessment, sometimes with ultrasound, of the best drainage site, and access to the biliary tree for cholangiography and drainage.

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Resumen Los abscesos amebianos y piogénicos del higado son lesiones raras que pueden requerir intervención quirúrgica. Los abscesos amebianos son más comunes en los climas tropicales y subtropicales, y en áreas de malas condiciones sanitarias. La mayoría de los abscesos piógenicos es causado por infecciones de los tractos biliar o intestinal. Estas lesiones pueden ser diferenciadas mediante la serología amebiana. La ultrasonografía y la tomografía computadorizada son las técnicas de imagenología de escogencia. El tratamiento inicial de los abscesos amebianos del hígado es la terapia con agentes amebiciadas. La mayoría de los pacientes responde rápidamente, en tal forma que la cirugía se reserva para pacientes que desarrollan complicaciones tales como infección bacteriana secundaria, ruptura inminente o ruptura al pericardio o al peritoneo. Los pacientes con abscesos piogénicos del hígado requieren un curso prolongado de antibiôticos y drenaje apropiado; abscesos solitarios, debidamente seleccionados, pueden ser manejados con drenaje percutáneo. Así mismo, algunos abscesos de origen biliar responden al drenaje percutáneo. El drenaje quiúirgico tiene varias ventajas: la capacidad de explorar el abdomen en busca de una causa, excelente exposición de la totalidad del hígado, escogencia definición, en ocasiones con la ayuda de ultrasonografía, del mejor lugar para efectuar el drenaje, y acceso a la vía biliar para colangiografía y drenaje.

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Résumé Les abcès hépatiques amibiens et à pyogènes sont des lésions du foie rares qui peuvent demander une intervention chirurgicale. Les abcès amibiens du foie sont plus fréquents sous les climats tropicaux et subtropicaux et dans les régions à hygiène précaire. La majorité des abcès du foie à pyogènes provient d'infections des voies biliaires ou intestinales. Ces lésions se différencient par les données cliniques et par la sérologie amibienne. Les ultrasons et la tomodensitométrie représentent les meilleures techniques d'imagerie. Le traitement de début des abcès hépatiques amibiens comporte les agents anti-amibiens. La plupart des patients réagissent vite si bien qu'on réserve la chirurgie aux patients qui ont des complications telles qu'infection bactérienne secondaire, menace de rupture, ou rupture dans le péricarde ou le péritoine. Les patients qui ont des abcès hépatiques à pyogènes nécessite des antibiotiques pour une longue durée et un drainage adéquat. De même, certains abcès d'origine biliaire réagissent bien au drainage biliaire percutané. Le drainage chirurgical présentent de nombreux avantages: possibilité d'explorer l'abdomen pour trouver l'origine, exposition parfaite de tout le foie, confirmation précise, parfois gráce aux ultrasons, du meilleur point de drainage, et accès à l'arbre biliaire pour cholangiographie et drainage biliaire.

     

Pyogenic psoas abscess: Worldwide variations in etiology

Pyogenic abscess of the psoas muscle results from primary suppuration or direct extension of intraabdominal infection. The etiology varies with the country of origin. Our experience with 9 cases prompted a review of 367 cases from the world literature. A total of 286 primary abscesses occurred mainly in developing nations (200 cases), although 74 were reported from the United States. Younger patients predominated in developing nations (81.4% <20 years old), while only 47.8% from the United States were younger than 20 years. PureStaphylococcus aureus was commonly cultured (88.4%); simple incision and drainage cured 97.3% of patients with primary psoas abscess. Of 7 (2.5%) patients who died, 6 were from the United States; therapy was inadequate or delayed in all 7 patients. Ninety secondary abscesses appeared almost exclusively in reports from Europe, the United States, and Canada. Crohn's disease was the most common etiology followed by appendicitis and colon inflammation or cancer; mixed enteric infections predominated (55.7%). Although rare during the first decade, distribution was otherwise relatively even across all age groups. Simple drainage succeeded in only 49% of cases. Higher mortality accompanied secondary abscess (17 cases, 18.9%). The etiology of pyogenic psoas abscess guides the selection of proper medical and surgical therapy. While primary abscess is the likely etiology in developing nations and secondary abscess in Europe, either may occur in the United States. Early diagnosis and proper therapy are necessary to reduce mortality.

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Resumen El absceso piogénico del músculo psoas resulta de supuración primaria o de la extensión directa de una infección intraabdominal. La etiología varía según el país de origen. Nuestra experiencia con 9 casos promovió una revisión de 367 casos emanados de la literatura mundial. La mayoría del total de 286 abscesos primarios se presentó primordialmente en naciones en vía de desarrollo (200 casos), aunque 74 fueron informados en los Estados Unidos. Los pacientes jóvenes predominaron en las naciones en vía de desarrollo (81.4% en menores de 20 años), mientras sólo 47.8% de los pacientes de los Estados Unidos eran menores de 20 años. PuroStaphylococcus aureus fue frecuentemente cultivado (88.4%); el procedimiento de simple incisión y drenaje curó a 97.3% de los pacientes con absceso primario del psoas. De 7 pacientes (2.5%) que murieron, 6 provenian de los Estados Unidos; la terapia apareció inadecuada o tardía en todos los 7 pacientes. Noventa abscesos secundarios se presentaron en forma casi exclusiva en reportes de Europa, los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad de Crohn apareció como la etiología más común, seguida de apendicitis e inflamación o cáncer del colon; se observó predominancia de las infecciones entéricas mixtas (55.7%). Aunque rara en las primeras décadas de la vida, la entidad por lo demás aparece igualmente distribuida a través de los diferentes grupos etáreos. El procedimiento quirúrgico de elección es el drenaje de emergencia a través de una incisión extraperitoneal sobre la parte baja del abdomen. El drenaje simple fue exitoso en sólo el 49% de los casos. La aspiración guiada por tomografía computadorizada fue exitosa en un número limitado de pacientes, y puede significar una alternativa, especialmente en el paciente tóxico. Una mayor mortalidad apareció asociada con los casos de absceso secundario (17 casos, 18.9%). La etiología del absceso piogénico del psoas determina la debida selección de la terapia médica y quirúrgica. En tanto que el absceso primario representa la etiologiá más probable en las naciones en vía de desarrollo y el absceso secundario en Europa, ambos tipos pueden ocurrir en los Estados Unidos. Un diagnóstico precoz y una forma adecuada de terapia son factores imprescindibles en la reducción de la mortalidad.

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Résumé L'abcès purulent du muscle psoas résulte d'une suppuration primitive ou de l'extension directe d'une infection intra-abdominale. Son étiologie varie avec le pays d'origine du patient. A partir de leur expérience sur 9 cas, les auteurs procèdent à une revue de 367 cas décrits dans la littérature mondiale. Un total de 286 abcès primaires est observé principalement dans les pays en voie de développement (200 cas), alors que 74 cas sont rapportés des Etats-Unis. Les patients jeunes prédominent dans les pays en voie de développement (81.4% ont moins de 20 ans), alors que dans seulement 47.8% des cas observés aux Etats-Unis, les sujets ont moins de 20 ans. Le staphylocoque seul est couramment mis en évidence lors des cultures (88.4%). Dans 97.3% des cas d'abcès primitif du psoas, une incision simple avec drainage permet la guérison. Parmi les 7 patients décédés (2.5%), 6 d'entres eux étaient originaires des EtatsUnis; la thérapeutique étant soit inadaptée soit retardée chez ces 7 patients. Quatre-vingt-dix abcès secondaires sont observés pratiquement exclusivement dans les cas originaires d'Europe, des Etats-Unis et du Canada. La maladie de Crohn est l'étiologie la plus commune suivie par l'appendicite et par l'inflammation ou le cancer coliques; les infections entériques mixtes prédominent (55.7%). Bien que rares durant la première décade, leur distribution était relativement fréquente dans tout les groupes d'age. Un simple drainage permet la guérison dans seulement 49.0% des cas. Les abcès secondaires se sont accompagnés d'une mortalité plus importante (17 cas; 18.9%). L'étiologie de l'abcès purulent du psoas oriente le choix de la thérapeutique chirurgicale et médicale la plus adaptée. Alors que l'abcès primitif a vraisemblablement pour étiologie les nations en voie de développement et l'abcès secondaire l'Europe, l'un comme l'autre peuvent s'observer aux Etats-Unis. Le diagnostic précoce et une thérapeutique adaptée sont nécessaires pour en réduire la mortalité.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors

Experience with 46 patients diagnosed with liver abscesses over a 13-year period was reviewed to ascertain the impact of percutaneous versus surgical drainage. In most of the cases the abscesses were liagnosed by sonography or computed tomography. The most common pathogenetic mechanism was ascending biliary tract infection. Of the 46 total patients, 27 were primarily treated surgically, whereas 19 underwent percutaneous drainage. In the surgical group five (18.5%) patients required reoperation. Percutaneous drainage failed in four patients (21.1%). Multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that a high APACHE II score, low hemoglobin level, and high serum bilirubin level were significant predictors of a complicated clinical course. Death was related more closely to the overall condition of the patient, as expressed by a high APACHE II score, and the underlying disease (malignancy) than to the mode of therapy.

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Resumen Se revisó la experiencia en 46 pacientes con el diagnóstico de absceso hepático manejados en el curso de 13 años, con el objeto de definir el impacto del drenaje percutáneo versus el drenaje quirúrgico. En la mayoría de los casos los abscesos fueron diagnosticados por sonografia y/o escanografia computadorizada. El mecanismo patogénico más común fue la infección biliar ascendente. Del total de 46 pacientes, 27 fueron tratados primordialmente por drenaje quirúrgico, en tanto que 19 fueron sometidos a drenaje percutáneo. En el Grupo quirúrgico hubo 5 pacientes (18.5%) que requirieron reoperación, en tanto que el drenaje percutáneo falló en 4 pacientes (21%). El análisis multivariable reveló que un alto indice APACHE II y un bajo nivel de hemoglobina, junto con un alto nivel de bilirrubina, fueron factores significativos de pronóstico en relación a una evolución clínica complicada. La mortalidad apareció más íntimamente relacionada con la condición general del paciente expresada según un alto índice APACHE II y una enfermedad subyacente (neoplasia maligna), que con la modalidad terapéutica.

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Résumé Pendant une période d'observation de 13 ans, nous avons comparé nos résultats après drainage percutané ou après drainage chirurgical chez 46 patients ayant eu un abcès du foie. Dans la majorité des cas, les abcès ont été diagnostiqués par l'échographie et/ou la tomodensitométrie. La cause la plus fréquente a été l'infection biliaire ascendante. Parmi les 46 patients, au total, 27 ont été traités chirurgicalement alors que 19 ont eu un drainage

     

Ist die Behandlung eines ins Liquorsystem eingebrochenen Hirnabszesses aussichtsreich ?

Zusammenfassung Der Ventrikeleinbruch eines Hirnabszesses führt zu einem charakteristischen, höchst bedrohlichen Krankheitsbild. Die Behandlung ist nicht aussichtslos, wenn es gelingt, den Hirndruck so rasch wie möglich durch Punktion des Abszesses herabzusetzen und gleichzeitig die eitrige Hirnhautentzündung und den Pyocephalus energisch zu behandeln. Auf die Therapie der Meningitis mittels Liquorausblasung wird näher eingegangen.

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Summary A brain abscess that ruptures into the ventricle leads to a characteristic and extremely dangerous clinical state. Treatment is not without hope if one succeeds in lowering the intracranial pressure as quickly as possible by tapping the abscess and at the same time institutes energetic treatment for the purulent cortical exudate and the pyocephalus. In the treatment of meningitis moderate cerebrospinal fluid withdrawal and air insufflation was further gone into.

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Resumen Un absceso cerebral que se rompe en el ventrículo conduce a una situación clínica extraordinariamente grave, pero el tratamiento ofrece ciertas posibilidades si se puede disminuir la presión intracraneal por punción del absceso y al mismo tiempo se instituye un tratamiento enérgico para la meningitis, el exudado purulento cortical y el pyocephalus.

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Résumé L'ouverture d'un abcès du cerveau dans le système ventriculaire aboutit à un tableau clinique caractéristique et d'une haute gravité. Le traitement n'est pas sans intérêt quand il réussit à abaisser le plus rapidement possible par une ponction de l'abcès l'hypertension intracrânienne, en traitant en même temps l'inflammation méningée et de la pyocéphalie le plus énergiquement possible. Le traitement de la méningite par les ponctions liquidiennes et insufflations de l'air sera commencé ensuite.

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Riassunto La rottura in un ventricolo di un ascesso cerebrale provoca un quadro morboso grave e caratteristico. Il trattamento non è senza speranza, se si riesce a diminuire la pressione endocranica il più precocemente possibile, pungendo l'ascesso e trattando energicamente la meningite supparativa ed il piocefalo. Viene trattata più da vicino la terapia della meningite con insufflazione.

     

Imaging intraabdominal abscesses and nonoperative drainage procedures

With state-of-the-art imaging and interventional techniques, the diagnosis and management of intraabdominal abscesses have improved. Radionuclide scanning, ultrasound, and computed tomography are very accurate for the diagnosis and staging of intraabdominal abscesses, permitting the use of percutaneous drainage methods. Percutaneous abscess drainage (PAD) has gained wide acceptance and applications now include not only curative drainages but also certain palliative ones. Although some controversy exists relative to results and palliative procedures, PAD is now accepted as an effective alternative to operative drainage.

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Resumen Los modernos métodos de imágenes diagnósticas y las técnicas intervencionistas han logrado una superación sustancial en el diagnóstico y manejo de los abscesos intraabdominales. La escanografía con radionúclidos, la ultrasonografía, y la tomografía computadorizada son métodos de gran certeza para el diagnóstico y clasificación de los abscesos intraabdominales, y hacen posible la utilización de métodos percutáneos de drenaje. El drenaje percutáneo ha merecido gran aceptación y sus aplicaciones incluyen no sólo el drenaje curativo sino también algunos tipos de drenaje paliativo. Aunque persiste alguna controversia relativa a los resultados de los procedimientos paliativos, el drenaje percutáneo de los abscesos representa actualmente una alternativa aceptada y eficaz al drenaje operatorio.

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Résumé Les techniques d'imagerie interventionnelles modernes ont amélioré le diagnostic et le traitement des abcès intraabdominaux. La scintigraphie, l'échographie, et la tomodensitométrie fournissent des résultats précis dans le diagnostic et la classification des abcès et permettent l'utilisation des méthodes de drainage percutané. La technique de drainage percutané est très répandue et son application est à visée palliative ou curative. Bien qu'existent encore quelques problèmes concernant les résultats des procédés palliatifs, le drainage percutané est actuellement une méthode qui peut souvent remplacer le drainage chirurgical.

     

Percutaneous transhepatic endoprosthesis in malignant obstruction of the bile duct

This article reviews our experience with the use of a prosthetic tube, placed percutaneously across unresectable malignant obstructions of the bile duct, in 23 patients. The tube, which is available in various sizes ranging from 8 to 20 Fr., has multiple side holes that allow adequate biliary drainage. A collar at the external end, positioned at skin level, prevents inward migration of the tube. Occlusion of this end by means of a cap allows internal drainage, while external decompression is made possible by connecting it to a closed-system drainage bottle. This tube is inserted, under fluoroscopic or choledochoscopic guidance, after dilating the sinus tract established by percutaneous transhepatic biliary drainage. Relief of obstructive jaundice was achieved in all patients and the mean survival time of the entire group was 6.8 months. In patients with obstruction at the upper third of the bile duct, survival after placement of the tube ranged from 4 to 38 months, with a mean of 12.4 months. We found this method safe even in the weak and elderly, and tube patency was easy to maintain. We advocate its use particularly in patients with unresectable bile duct cancer, in whom biliary decompression is difficult by other procedures.

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Resumen Este artículo revisa nuestra experiencia con el uso de un tubo prostético, que colocamos por vía percutánea a través de obstrucciones neoplásicas malignas de la vía biliar, en 23 pacientes. El tubo, que se halla disponible en diversos calibres entre 8 y 20 Fr., tiene mÚltiples agujeros laterales que permiten el adecuado drenaje biliar. Un collar ubicado en el extremo externo, el cual queda colocado a nivel de la piel, impide la migración interna del tubo. La oclusión de este extremo mediante una tapa permite el drenaje interno, en tanto que la descompresión externa es posible al conectarlo a un sistema de drenaje cerrado. El tubo es insertado bajo guía fluoroscópica o coledocoscópica después de dilatar el tracto establecido por el drenaje biliar percutáneo transhepático.La corrección de la ictericia obstructiva fue lograda en todos los pacientes y el promedio de supervivencia para la totalidad del grupo fue de 6.8 meses. En los pacientes con obstrucción del tercio superior del conducto biliar, la supervivencia a partir de la colocación del tubo osciló entre 4 y 38 meses, con un promedio de 12.4 meses. Hemos encontrado que el método es seguro aÚn en los pacientes debilitados y de edad avanzada, y que la permeabilidad del tubo es fácil de mantener. Propendemos por su uso particularmente en los pacientes con cáncer no resecable de la vía biliar, en los cuales la descompresión biliar es difícil mediante otros procedimientos.

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Résumé Les auteurs relatent leur expérience concernant 23 malades qui ont été traités par une prothèse de drainage introduite par voie per-cutanée pour obstruction maligne de la voie biliaire inacessible à l'exérèse. Le drain dont la taille est de 8 à 20 Fr. présente de multiples orifices latéraux qui permettent un drainage efficace. Un collier situé au niveau de son extrémité externe et fixé au niveau de la peau s'oppose à la migration interne du tube. L'occlusion à l'aide d'un élément de recouvrement permet d'assurer le drainage interne alors que la décompression externe est possible en connectant le tube à un flacon fermé. Le drain est introduit sous radioscopie ou cholédoscopie après dilatation du tractus développé après mise en place d'un petit drain introduit par voie percutanée et transhépatique.La disparition de l'ictère a été constante chez tous les malades et la moyenne du temps de survie a été de 6.8 mois. Lorsque la lésion se situait au niveau du tiers supérieur de l'arbre biliaire le temps de survie a varié de 4 à 38 mois avec un temps moyen de 12.4 mois. Pour les auteurs cette méthode est sans danger et peut Être employée chez les malades âgés ou en mauvais état, la perméabilité du tube étant facile à assurer. Ils conseillent son emploi en présence des cancers inaccessibles à l'exérèse lorsque le drainage biliaire est difficile à établir par d'autres méthodes.

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Presented at the 1st Joint Congress of the Japanese and Korean Sections of the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Nagasaki, January, 1987.

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Supported by a Science Research Grant from the Ministry of Education, Science, and Culture, Japan.     

Percutaneous drainage of pyogenic liver abscesses

Twenty-one patients with liver abscesses were treated by percutaneous drainage over a 2 1/2-year period. Percutaneous drainage was successful in 18 (85%) of 21 patients. Complications include 2 inadvertently dislodged catheters, 1 septicemia and 1 pleural effusion. There were 2 deaths. The low morbidity and high success rate in treating hepatic abscesses by percutaneous drainage suggest that this therapy should be tried before operative intervention is considered.

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Resumen Veintiun pacientes con abscesos del hígado fueron tratados mediante drenaje percutáneo en un período de 2 1/2 años; el drenaje fue exitoso en 18 (85) de 21 pacientes. Las complicaciones incluyeron 2 catéteres desalojados en forma accidentai, 1 septicemia, 1 derrame pleural. Se presentaron 2 muertes. La baja morbilidad y la elevada tasa de éxito en el tratemiento de los abscesos hepáticos por drenaje percutáneo hace pensar que esta modalidad terapéutica debe ser ensayada antes de considerar intervención operatoria.

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Résumé Nous avons traité par drainage percutané 21 patients ayant un abcès du foie en deux ans et demi. Le drainage percutané était un succès chez 18 (85) des 21 patients. Les complications comprenaient 2 cathéters arrachés par mégarde, une septicémie et un épanchement pleural. Il y eu 2 décès. Le taux de morbidité peu élevé et le taux de réussite important dans le traitement des abcès du foie par drainage percutané incite à essayer cette thérapie avant d'envisager à une intervention chirurgicale.

     

Roux-en-Y

In Roux's modification of gastroenterostomy, the bowel is transected at the duodenojejunal junction. The proximal jejunum is united to the stomach. The duodenum is joined, end-to-side, into the jejunum at a distance from the gastrojejunostomy. Jejunal peristalsis is unidirectional, and contents entering its proximal end are removed and passed distally since jejunum is a transmitting—not a capacitance—part of the intestine. The loop can be used to drain away contents and also acts as a one-way valve, preventing reflux. A single segment of intestine can be extended much farther than an intact loop, while retaining an adequate blood supply. Originally used to prevent intragastric bile reflux, the technique has been exploited to allow esophagojejunal anastomosis and drainage of the biliary and pancreatic ducts. The ability of a Roux-en-Y loop of jejunum to remove and pass on contents makes it a valuable means of draining cysts and fistulas. Preparing a Roux-en-Y segment demands careful preliminary assessment of the vascular supply to the upper jejunum since the pattern is inconstant. The technique of dividing the arterial and venous arcades to increase the reach of the jejunal segment is described, together with some of the more frequently used modifications of Roux's method.

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Resumen En la modificatión de Roux de la gastroenterostomía el intestino es seccionado a nivel de la union duodeno-yeyunal. El yeyuno proximal es anastomosado al estómago. El duodeno es anastomosado, en forma término-lateral, al yeyuno a una cierta distancia de la gastroyeyunostomía. La peristalsis yeyunal es unidireccional y el contenido intestinal que ingresa en su porción proximal es transportado en sentido distal, puesto que el yeyuno es un segmento intestinal de transmisión y no de capacitancia. El asa puede ser utilizada para drenaje en dirección distal, y también actÚa como una válvula unidireccional, lo cual previene el reflujo. Un segmento aislado de intestino puede ser extendido bastante más allá que un asa intacta, mientras se retenga su irragación sanguínea. Su utilización original fue la de prevenir el reflujo de bilis, pero la técnica ha sido también utilizada para la realización de anastomosis esofagoyeyunales y para el drenaje de los canales biliares y pancreáticos. La capacidad que tiene un asa yeyunal de Roux-en-Y para drenar y transportar contenidos intestinales la convierte en un sistema valiosa para drenar quistes y fístulas. La preparación de un segmento de Roux-en-Y exige una cuidadosa valoración preliminar de la vascularidad del yeyuno proximal, puesto que el patrón vascular no es constante. Se describe la técnica para la división de las arcadas arteriales y venosas con el objeto de aumentar la longitud del segmento yeyunal, junto con algunas de las más frecuentemente utilizadas modificaciones del método de Roux.

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Résumé Dans le cas de la gastro-entérostomie en Y selon la technique de Roux (de Lausanne) l'intestin est sectionné au niveau de la jonction du duodénum et du jéjunum. Le jéjunum est anastomosé à l'estomac et le duodénum est anastomosé en latéro-terminale au jéjunum à distance de la gastro-entéro-anastomose. Le péristaltisme jéjunal est unidirectionnel et le bol alimentaire qui pénètre à son niveau est propulsé en aval, l'anse jéjunale montée en dérivation ne constituant pas un réservoir mais un élément de transit. L'anse dérivée fait progresser le bol alimentaire et joue également le rôle d'une valve en s'opposant à son reflux. Le segment dérivé de l'intestin peut Être plus long qu'une anse intestinale dès lors que la continuité de la vascularisation du grÊle est respectée. A l'origine la technique de l'anse en Y à la Roux a été employée pour s'opposer au reflux biliaire mais ses indications se sont étendues à l'oesophage, aux voies biliaires et pancréatiques. Ses qualités intrinsèques font qu'elle peut assurer également le drainage des formations kystiques et des fistules. La constitution d'une anastomose jéjunale en Y à la Roux implique une définition précise de la vascularisation jéjunale car celle-ci est très variable; le procédé qui consiste à sectionner les arcades artérielles et veineuses pour allonger le jéjunum est décrit par les auteurs ainsi que les modifications les plus fréquentes apportées à la méthode initiale.

     

Cecal diverticulitis: A continuing diagnostic dilemma

Cecal diverticulitis is a rare entity and remains a difficult diagnostic problem. A retrospective review was undertaken of 16 patients (11 men, 5 women; average age, 33.2 years) with a pathologic diagnosis of cecal or right colon diverticulosis who received treatment from 1979 to the present. Preoperative symptoms were difficult to distinguish from appendicitis. The majority complained of right lower quadrant pain and tenderness. Diagnostic studies were not helpful. Preoperative diagnosis was appendicitis in 88% (14 of 16) and correct in 1 patient (6%). At exploratory celiotomy, the surgeon was able to make the diagnosis of cecal diverticulitis in 9 (60%) of the 15 patients in whom the correct diagnosis had not been made preoperatively. Neoplasm was suspected in 5 patients, and an appendiceal abscess was suspected in 1. Treatment was colectomy in 9 and local excision in 4 patients. In 3 patients, the inflamed diverticulum was left in situ at initial exploration; all underwent later excision, one of these urgently for sepsis. No patient died; however, one anastomotic leak requiring reoperation occurred. On the basis of this experience, we recommend excisional therapy in all cases in which the intraoperative diagnosis is certain. Suspicion of a neoplastic process continues to prompt colectomy in an emergency setting.

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Resumen La diverticulitis cecal es una entidad clínica rara que continúa siendo un problema diagnóstico difícil. Se realizó la revisión retrospectiva en 16 pacientes (11 hombres, 5 mujeres; promedio de edad 33.2 años) con el diagnóstico patológico de diverticulosis cecal o del colon derecho, tratados entre 1979 y el presente. Los síntomas preoperatorios fueron difíciles de diferenciar de apendicitis; la mayoría presentaba dolor, espontáneo y a la palpación, sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios diagnósticos no fueron de ayuda. El diagnóstico preoperatorio fue apendicitis en 87% (14 de 16) de los casos, y correcto en 1 paciente (6%). En la celiotomía exploratoria el cirujano pudo establecer el diagnóstico en 9 (60%) de 15 pacientes en quienes el diagnóstico correcto no fue establecido preoperatoriamente. Se sospechó neoplasma en 5, y absceso apendicular en 1. El tratamiento consitió en colectomía en 9 y resección local en 4. El divertículo inflamado fue dejado in situ en la exploración inicial en 3; en todos se practicó resección local más tarde, uno de ellos de urgencia por sepsis. Ningún paciente murió; sin embargo, se presentó una falla anastomótica que requirió reoperación. Con base en esta experiencia, nosotros recomendamos resección en todos los casos en los cuales hay certeza en cuanto al diagnóstico intraoperatorio. La sospecha de un proceso neoplásico continúa motivando la colectomia en la situatión de emergencia.

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Résumé La diverticulite cécale est une entité rare qui pose un délicat problème diagnostique. On a fait l'étude rétrospective de 16 patients (11 hommes, 5 femmes; âge moyen 33.2 ans) qui, avec un diagnostic de diverticulose du caecum ou du côlon droit confirmé par l'examen anatomopathologique, ont été traités de 1979 à aujourd'hui. La plupart d'entre eux se plaignaient de douleur spontanée et provoquée dans la fosse iliaque droite. Les investigations à visée diagnostique n'ont pas donné de résultats. Le diagnostic avant l'intervention était appendicite pour 87% des patients et juste chez un (6%). A la laparotomie exploratrice, le chirurgien est arrivé à poser le diagnostic de diverticulite cécale chez 9 (60%) des 15 patients pour lesquels le bon diagnostic n'avait pas été suggéré avant l'intervention. Une néoplasie était évoquée pour 5 patients et un abcès appendiculaire pour un. Le traitement a été la colectomie pour 9 patients et l'excision locale pour 4. Chez 3 patients, le diverticule inflammatoire a été laissé en place à la première intervention; tous ont eu une excision par la suite, l'un d'entre eux en urgence pour sepsis. Il n'y a pas eu de mort; mais une fuite anastomotique dans un cas a nécessité une nouvelle intervention. D'après ces données, nous recommandons l'exérèse pour tous les cas où le diagnostic peropératoire est sûr. Soupçonner un processus néoplasique conduit à la colectomie en urgence.

     

Splenic abscess

We present 7 cases of splenic abscess collected in our hospital from 1980 to 1988 as well as a review of 227 cases of the world literature. The signs and symptoms are nonspecific in all of them, fever being the most constant. Computed tomography scan followed by sonography were demonstrated to be the best methods of diagnosis. The treatment carried out on all of our patients was splenectomy followed by antibiotic coverage. Two of them died 15 days after the operation due to persistence of the septic state. In our review of the literature, we observe a rise in the population at risk for splenic abscess due to an increase in the use of immunosuppressive agents, to the higher survival of leukemic patients, and to the great incidence of drug abuse among others. Nevertheless, the advances in the use of sonography and computed tomography scan have made possible a more accurate diagnosis, therefore making possible an earlier treatment and a better prognosis. We believe that the treatment of choice is splenectomy with conservative treatment used only in specific cases where surgery represents a high risk for the patient.

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Resumen Presentamos 7 casos de absceso esplénico recolectados en nuestro hospital entre 1980 y 1988 y la revisión de 227 casos de la literatura mundial. Los signos y síntomas aparecieron como no específicos, siendo la fiebre el más constante. La tomografía computadorizada, seguida de la sonografía, demostraron ser los mejores métodos de diagnóstico. El tratamiento empleado en la totalidad de nuestros pacientes fue la esplenectomía seguida de cubrimiento antibiótico. Dos pacientes murieron después de la operación debido a persistencia del estado séptico. En nuestra revisión de la literatura observamos un incremento de la población en riesgo de desarrollar absceso esplénico por el aumento en el uso de agentes inmunosupresores, por la mayor tasa de sobrevida de pacientes con leucemia y por la alta incidencia de drogadicción. Sin embargo, los avances en el uso de la sonografía y de la tomografía computadorizada han hecho posible un diagnóstico más certero, y, por lo tanto, un tratamiento más temprano con mejor pronóstico. Creemos que el tratamiento de elección es la esplenectomía y que el tratamiento conservador sólo debe ser usado en casos específicos en los cuales la cirugía represente un elevado riesgo para el paciente.

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Résumé Nous présentons 7 cas d'abscès splénique colligés dans notre hôpital de 1980 à 1988 et la revue de 227 cas de la littérature mondiale. Les signes et symptômes ne sont jamais spécifiques, la fièvre étant le plus constant. La tomodensitométrie et la sonographie, dans cet ordre, se sont avérées les meilleures méthodes de diagnostic. Le traitement appliqué à tous nos patients a été la splénectomie suivie d'une couverture antibiotique. Deux d'entre eux sont morts 15 jours après l'opération à cause de la persistance de l'état septique. Dans la revue de la littérature, nous observons une hausse de la population à risque d'abscès splénique à cause de l'augmentation de l'emploi d'agents immunodépresseurs, du taux de survie plus grand des patients leucémiques et du rôle important des excès de drogue chez les autres. Néanmoins, les progrès de la sonographie et de la tomodensitométrie ont rendu possible un diagnostic plus sûr, amenant de ce fait à un traitement précoce et un pronostic meilleur. Nous pensons que le traitement de choix est la splénectomie. Le traitement conservateur doit être réservé uniquement aux cas où la chirurgie présente de gros risques pour le patient.

     

Papillomatosis of the intrahepatic bile ducts

Intrahepatic biliary papillomatosis is most often the initial stage of diffuse biliary papillomatosis. Without any specific clinical expression, the disease may mimic the symptomatology of biliary lithiasis. It is usually discovered either during surgery or postoperatively by the presence of mucus discharge via the drainage system of the biliary tract. Its course is unfavorable because of its tendency to extend to the entire biliary tree and even to the pancreatic ductal system. Papillomatosis may degenerate, as recent publications have shown. Numerous therapeutic approaches have been proposed, including transcanalicular extraction, drainage, and hepatic excision. Most often, these measures are only palliative because of the unrelenting extensive character of the disease. Prognosis is bleak. Perhaps some hope may be provided by hepatic transplantation.

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Resumen La papilomatosis biliar intrahepática, que podría ser calificada como la enfermedad II de Caroli, generalmente representa la etapa inicial de una papilomatosis biliar difusa. Se caracteriza por la existencia de mÚltiples tumores de la mucosa del árbol biliar que secretan moco, y que se presentan en forma aislada o en forma diseminada en mayor o menor continuidad. Tales características los diferencian de los pólipos solitarios y del adenocarcinoma papilar, lesiones que no secretan moco. Los tumores afectan a la totalidad del árbol biliar en forma progresiva, y de allí su carácter probable, si no inexorable, de recurrencia después de la resección de una lesión localizada. En ausencia de una expresión clínica definida, la enfermedad puede simular la sintomatología de la litiasis biliar y generalmente aparece en la 5a. o 6a. décadas de la vida. Lo usual es que sea descubierta en el curso de la operación o en el período postoperatorio por la presencia de secretión mucosa por vía del sistema de drenaje del tracto biliar. Es una entidad bastante rara. Sólo unos pocos casos han sido identificados hasta ahora. Informamos tres nuevos casos.La evolución de la enfermedad, que es una forma de displasia biliar, es desfavorable debido a la tendencia a extenderse a la totalidad del árbol biliar y aÚn al sistema canalicular del páncreas. La papilomatosis puede sufrir degeneración maligna, segÚn lo indican publicaciones recientes.Numerosos enfoques terapéuticos han sido propuestos: extracción por curetaje transcanalicular, drenaje externo o por derivación biliointestinal o esfinteroplastia, resección hepática. En general tales procedimientos son de tipo paliativo debido a la característica de inexorable extensión de la enfermedad. El pronóstico es malo. Tal vez el transplante hepático signifique una esperanza.

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Résumé La papillomatose biliaire intra-hépatique constitue souvent le stade initial de la papillomatose des voies biliaires. Ne possédant aucun caractère clinique spécifique elle emprunte les caractères de la lithiase biliaire dans la majorité des cas. Elle est découverte généralement au cours ou au décours de 1'intervention du mucus s'écoulant en abondance lors de l'incision du cholédoque dans le premier cas ou par le drain en T laissé en place dans la voie biliaire principale dans la seconde éventualité.Son évolution est défavorable. La papillomatose s'étend souvent à la totalité de l'arbre biliaire et parfois aux canaux pancréatiques. Elle peut dégénerer.De nombreuses méthodes de traitement chirurgicale ont été proposées: curettage des papillomes, drainage transhépatique, exérèses des lobes hépatiques intéressés. Elles n'exercent qu'un rôle palliatif d'où l'espoir placé dans l'exérèse du foie et des voies biliaires suivie de transplantation hépatique.

     

Management of perianal Crohn's disease

Most patients with perianal Crohn's disease are asymptomatic and perianal disease may resolve given adequate medical treatment for the underlying intestinal lesion. This will consist principally of sulphasalazine and prednisolone, both of which are known to be effective in the treatment of Crohn's disease. Should the local perianal disease become more severe, a trial of oral metronidazole may be worthwhile. The development of an ischiorectal or perianal abscess is an indication for the simplest surgical drainage procedure, and rectal strictures resulting from the healing of perianal fissures may be gently dilated. Further progression of disease may be treated by diversion of the fecal stream, but this will stand a greater chance of success in patients without florid rectal Crohn's disease. Fecal diversion is also indicated as a preliminary to the repair of rectovaginal fistulas. Patients with florid perianal Crohn's disease and severe anorectal disease will probably come to proctocolectomy, but initial defunctioning of the colon will make the operative procedure easier, may facilitate perineal healing, and some patients may actually avoid proctectomy with its high risk of a persistent perineal sinus.

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Resumen La mayor parte de los pacientes con enfermedad de Crohn perianal permanecen asintomáticos y pueden exhibir resolución con el tratamiento médico adecuado de la enfermedad intestinal de base. Este consiste, principalmente, de Salazopirina y prednisolona, drogas de conocida efectividad en la terapia de la enfermedad de Crohn. En el caso de que la enfermedad perianal local se haga más severa, puede justificarse un ensayo con metronidazol oral. El desarrollo de un absceso isquiorrectal o perianal constituye indication para el procedimiento de drenaje quirÚrgico más simple que sea posible, y las estenosis rectales resultantes de la cicatrización de fisuras perianales pueden ser sometidas a dilatación delicada. La progresión de la enfermedad puede ser manejada mediante desviación del torrente fecal, pero existe mejor posibilidad de éxito en pacientes sin enfermedad rectal florida. La desviación fecal también está indicada como un procedimiento preliminar a la reparación de las fístulas rectovaginales. Los pacientes con enfermedad perianal florida y severa enfermedad anorrectal probablemente habrán de requerir proctocolectomía, pero la desfuncionalización inicial del colon facilita la operación, puede estimular la cicatrización perianal, y en algunos pacientes logra evitar la proctectomía con su alto riesgo de fístula perianal persistente.

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Résumé Dans la majorité des cas la maladie de Crohn périanale est asymptomatique et répond favorablement à un traitement médical adéquat de la lésion intestinale initiale, traitement consistant essentiellement en l'emploi de la Salazopyrine et de la prédnisolone dont l'efficacité est reconnue. Les lésions deviendraient—elles plus intenses qu'un essai de traitement oral par le métronidazole peut Être couronné de succès. La constitution d'un abcès ischio-rectal ou périanal relève simplement d'une intervention de drainage alors que les sténoses rectales consécutives à la cicatrisation de fissures périanales peuvent Être traitées par dilatation douce. Si la maladie progresse il peut Être nécéssaire d'établir une dérivation intestinale, les chances de succès étant d'autant plus grandes que la maladie de Crohn n'est pas active. La dérivation intestinale constitue l'intervention préliminaire au traitement d'une fistule recto-vaginale. Lorsque la maladie de Crohn périanale est active et les lésions ano-rectales sont graves, il devient nécessaire de procéder à une proctocolectomie. Dans ce cas, la dérivation intestinale préalable rend l'intervention plus facile, la cicatrisation plus aisée et évite chez quelques malades la constitution d'une fistule permanente après la protectomie.

     

The diagnostic challenge of postoperative acute appendicitis

During the period 1979 to 1989, 0.1 % of all cases of acute appendicitis at our institution occurred soon after another operative procedure. The interval between primary operation and appendectomy was 5 to 31 days (mean, 14 days). Signs and symptoms did not differ from those of classical acute appendicitis. Duration of symptoms ranged from 12 hours to 8 days (mean, 2.4 days). Perforation was present in 3 patients, suppurative appendicitis in 1 patient, and acute inflammation in 4 patients. Two of the perforations were associated with abscess formation. Morbidity related to the appendiceal condition included hepatic abscesses, septic shock, and prolonged ileus. There was no mortality. Hospitalization ranged from 6 to 80 days (mean, 12.5 days).

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Resumen En el período 1979 a 1989 el 0.1% de los casos de apendicitis agudas tratados en nuestra institución ocurrió después de la realización de un procedimiento operatorio. El intervalo entre la operación primaria y la apendicectomía osciló entre 5 y 31 días (promedio de 14 días). Los signes y síntomas no fueron diferentes de los de la apendicitis aguda clásica. La duración de los síntomas varió entre 12 horas y 8 días (promedio de 2.4 dfas). Se présentó perforación en tres pacientes, apendicitis supurativa en uno e inflamación aguda en cuatro. Dos de las perforaciones estuvieron asociadas con formación de absceso. La morbilidad relacionada incluyó absceso, shock séptico e íleo prolongado; no hubo mortalidad. El período de hospitalización tuvo un rango de 6 a 80 días (promedio de 12.5 días).

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Résumé Entre 1979 et 1989, 0.1% de toutes les appendicites aiguës vues dans notre institution sont survenues en période postopératoire. Le délai entre l'intervention initiale et l'appendicectomie pour appendicite postopératoire allait de 5 à 31 jours (moyenne=14 jours). Les signes et symptômes ne différaient pas de ceux de l'appendicite aiguë classique. La durée des symptômes allait de 12 heures à 8 jours (moyenne=2.4 jours). Trois patients avaient une perforation, un, une appendicite suppurée, et quatre, une inflammation aiguë. Deux fois, en cas de perforation, il y avait un abcès. La morbidité était liée essentiellement à des abcès hépatiques, à un choc septique et à un iléus prolongé. La mortalité a été nulle. La durée d'hospitalisation a été de 6 à 80 jours (moyenne=12.5 jours).

     

Chronic pancreatitis in China: Etiology and management

The incidence of chronic pancreatitis in China is unknown. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), surgery, and autopsy demonstrated that chronic pancreatitis in China is mainly secondary to cholelithiasis and other diseases of the bile ducts. Stones in the common bile duct, both intra- and extrahepatic, are extremely frequent in China. Such patients may have scores, even hundreds, of stones filling the common bile duct and its radicles. Biliary tract disease constitutes the etiology of chronic pancreatitis in 40–50% of our patients. The prolongation of necrosis, abscess, or pseudocyst after acute pancreatitis may also lead to chronic inflammation of the pancreas, as may a diverticulum at the second part of the duodenum. The pancreatitis observed in China is apt to be of the chronic relapsing type. Pancreatic ductal stones and ascaris lumbricoides may sometimes be associated with chronic inflammation of the pancreas; however, the cause of chronic pancreatitis is obscure in a large segment of the patients. Beside the ordinary clinical manifestation of chronic pancreatitis, such as abdominal pain, fever, jaundice, and steatorrhea, regional (splenic) portal hypertension may be observed. ERCP has been useful in diagnosis, and the major changes found in the pancreatic duct are discussed. Since the symptoms and signs of chronic pancreatitis in China are usually mild or moderate, the patient with intractable pain is uncommon, most being treated with medication. Most surgical procedures utilized to treat chronic pancreatitis are related to the biliary system, such as cholecystectomy with internal or external drainage of the choledochus. Internal drainage of a pancreatic pseudocyst, partial pancreatectomy, and pancreaticojejunostomy are also performed, as indicated, but are less frequent.

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Resumen Al contrario de lo que occure en los países occidentales, los reportes sobre pancreatitis crónica son raros en la China y se desconoce la incidencia de pancreatitis crónica en el país. Es posible que su patogénesis sea diferente. Los estudios de colangiopancreatografía endoscópica rétrograda (CPER) y de autopsia han demostrado que la pancreatitis crónica en la China se presenta generalmente como secundaria a colelitiasis y a otras enfermedades de los canales biliares. Los cálculos del colédoco, tanto intra-como extrahepáticos, son extremadamente frecuentes en la China, y tales pacientes pueden tener muchísimos, a veces centenares, de cálculos llenando el canal colédoco y sus radículos. La enfermedad del tracto biliar constituye la etiología de la pancreatitis crónica en 40–50% de nuestros pacientes. La aparición de necrosis, absceso o pseudoquiste después de una pancreatitis aguda puede también dar lugar a inflamación crónica del páncreas, como lo puede un divertículo de la segunda porción del duodeno.La pancreatitis que se observa en China tiende a ser del tipo crónico récurrente. Cálculos en el canal pancreático, así como los ascaris lumbricoides, pueden aparecer asociados con la inflamación crónica del páncreas. Sin embargo, la causa de la pancreatitis crónica aparece oscura en un gran número de pacientes.Además de las manifestaciones clínicas ordinarias de la pancreatitis crónica, tales como dolor abdominal, fiebre, ictericia, y esteatorrea, se observa en ocasiones la hipertensión portal regional (esplénica). La CPRE ha sido útil para el diagnóstico; se discuten las principales alteraciones que pueden presentarse en el canal pancreático.Puesto que los signos y síntomas de la pancreatitis crónica que se présenta en la China generalmente son de carácter leve o moderado, el paciente con dolor severo es raro; la mayoría de los pacientes son tratados con medicación. Muchos de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la pancreatitis crónica son aquellos relacionados con el sistema biliar, tales como la colecistectomía acompanada de drenaje interno o externo del colédoco. El drenaje interno de pseudoquistes, la pancreatectomía parcial y la pancreatectomía, también se realizan, según indicación, pero son menos frecuentes.

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Résumé L'incidence de la pancréatite chronique en Chine n'est pas connue. La pratique de la cholangiopancréatographie par voie endoscopique, la chirurgie et les séries autopsiques ont démontré que la pancréatite chronique en Chine est due surtout à la lithiase et d'autres maladies des voies biliaires. La lithiase des voies biliaires intra et extrahépatiques est très fréquente en Chine. Les patients peuvent avoir des dizaines, des centaines de lithiases dans la voie biliaire principale ou ses racines. Les maladies des voies biliaires sont la cause de pancréatite chronique chez 40 à 50% des patients. L'évolution prolongée de nécrose, d'abcès ou de pseudokystes après pancréatite aiguë ainsi qu'un diverticule du deuxième duodénum, peuvent également être une cause d'inflammation chronique du pancréas.La pancréatite chronique observée en Chine est de type récidivant chronique. On voit parfois en association lithiases pancréatiques et ascaris. Cependant la cause de pancréatite reste obscure chez un grand nombre de patients.Outre les manifestations habituelles de pancréatite, douleur abdominale, fièvre, ictère et stéatorrée, on peut voir aussi une hypertension portale segmentaire (splénique). La cholangiopancréatographie endoscopique est utile au diagnostic et les modifications majeures du canal de Wirsung sont décrites.Puisque les symptômes et les risques de pancréatite chronique sont en général peu importants en Chine, on rencontre peu de patients avec douleur invétérée et la plupart d'entre eux est bien traitée médicalement. La majeure partie des procédés thérapeutiques chirurgicaux utilisés dans la pancréatite chronique concerne les voies biliaires, la cholécystectomie par exemple, associée à un drainage interne ou externe du cholédoque. Le drainage interne d'un pseudokyste pancréatique, une pancréatectomie partielle ou des anastomoses pancréaticojéjunales sont également indiquées, moins souvent toutefois.

     

Electromyographic activity of the gastrointestinal tract following cholecystectomy

Electromyographic activity of the stomach and small bowel, both in the fasting and fed states, was evaluated in the postoperative period of 8 patients subjected to cholecystectomy. The migrating motor complex (MMC) was recorded on the first postoperative day in 5 patients, on the second day in 2, and on the third day in 1. Vomiting occurred in 1 patient in whom the MMC was recorded only on the third postoperative day. Feeding caused substitution of the MMC by the fed pattern in the stomach and small bowel in all patients. It is concluded from this study that gastric and small bowel motility is normal on the first 2 days of the postoperative period in most patients subjected to cholecystectomy.

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Resumen La actividad electromiográfica del estómago y del intestino delgado fue valorada en el estado de ayuno y después de haber ingerido 200 ml de leche durante el período postoperatorio en 8 mujeres sometidas a colecistectomia. El tracto gastrointestinal del ser humano exhibe 2 patrones característicos de motilidad, uno en el estado de ayuno, el complejo motor migratorio (CMM), y el que ocurre con la ingesta de alimentos, el patrón de alimentación. La ingesta de alimentos hace que el CMM sea sustituído por un patron no cíclico de picos intermitentes de potenciales que persisten durante todo el período postprandial, el denominado patrón de alimentación.El complejo motor migratorio normal fue registrado en el primer día postoperatorio en 5 pacientes, en el segundo día en 2, y en el tercer día en 1. Se presentó vómito en una paciente en quien el CMM fue registrado sólo hasta el tercer día postoperatorio. La alimentación causó la sustitución del CMM por el patrón de alimentación en el estómago y en el intestino delgado en la totalidad de las pacientes. La conclusión del presente estudio es que la motilidad del estómago y del intestino delgado es normal en los primeras 2 días de la fase postoperatoria en las mayoría de los pacientes sujetos a colecistectomía.

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Résumé L'activité électromyographique de l'estomac et de l'intestin grêle, et à jeun et avec aliments, a été évalueée en période postopératoire chez 8 patients ayant eu une cholécystectomie. Le complexe moteur migrateur (MMC) a été retrouvé le premier jour postopératoire chez 5 patients, le deuxième jour chez 2, et le troisième jour chez 1. Des vomissements se sont produits chez le patient chez qui le MMC a été retrouvé seulement au troisième jour postopératoire. Après l'alimentation, l'aspect électromyographique du MMC a été remplacé par un aspect postprandial chez tous les patients. Cette étude a permis de conclure que la motilité de l'estomac et de l'intestin grêle est normale les deux premiers jours de la période postopératoire chez la plupart des patients qui ont eu une cholécystectomie.

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Supported in part by FINEP grant no. 42.87.0752.00 and CNPq grant no. 40.1310-86.     

Fetal pancreas as a donor organ

The use of the fetal pancreas as a donor organ for the treatment of diabetes has been explored in the rat and currently is being tried in minipigs. Growth and development of a fetal pancreas under the kidney capsule of a diabetic rat is sufficient to completely reverse streptozotocin diabetes; the organ contains 20–25% of the insulin content of a normal adult pancreas. The fetal pancreas grows and develops most fully in normoglycemic environment. Cryopreservation results in nearly complete survival of the pancreas and provides time for tissue and blood typing and testing for compatibility of donor and recipient lymphocytes using the Mixed Leucocyte Reaction. These methods have been developed in human systems. Removal of the pancreas from the fetus and transplantation prior to a critical period of exocrine development (18 days in the rat, 55 in the pig) are followed by atrophy of exocrine elements and a pure endocrine organ results. This obviates the problem of exocrine enzymes. Venous drainage of insulin from the transplanted pancreas into the liver provides the most effective response when the supply of insulin is limited. Metabolic studies in successfully-transplanted rats indicate complete reversal of the diabetic state to normal. These include blood glucose and insulin levels and responses to stimuli, the activity levels of 6 enzymes in the liver, glucagon levels, and the response to arginine stimulation and glucose metabolism during and after pregnancy. Methods that have been used to prevent rejection, all of which have been partially effective, include donor liver pretreatment and short-term immunosuppression, total lymphoid irradiation combined with donor bone marrow, and treatment of the donor organ to eliminate immune cells by digestion and culture. Additional research will be required to develop an effective and safe method for prevention of allograft rejection in the minipig prior to application to diabetic humans.

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Resumen El uso del páncreas fetal como órgano donante en el tratamiento de la diabetes ha sido explorado en la rata y actualmente está siendo ensayado en cerdos. El crecimiento y desarrollo del páncreas fetal colocado bajo la cápsula del riñón de una rata diabética son suficientes para revertir en forma completa la diabetes inducida por estreptozotocina; el órgano así transplantado exhibe un 20–25% del contenido de insulina de un páncreas adulto normal. El páncreas fetal se desarrolla al máximo en un ambiente normoglicémico. La criopreservación resulta en supervivencia casi completa del páncreas y representa ganancia de tiempo para la tipificación tisular y sanguínea y para realizar pruebas de compatibilidad de los linfocitos donantes y recipientes mediante la Reacción de Linfocitos Mixtos. Estos métodos han sido desarrollados en sistemas humanos. La excisión del pancreas del feto y su transplante antes del período crítico de desarrollo exocrino (18 días en la rata, 55 en el cerdo) produce atrofia de los elementos exocrinos y da como resultado un órgano endocrino puro, lo cual elimina el problema de la enzimas exocrinas. El drenaje venoso de la insulina que secreta el páncreas transplantado hacia el hígado hace posible la más efectiva respuesta en condiciones en las cuales la provisión de insulina es limitada. Estudios metabólicos en ratas exitosamente trasplantadas indican la reversión completa de la diabetes a un estado normal. Tales estudios incluyen niveles de glucosa y de insulina sanguínea y su respuesta a estímulos, niveles de actividad de 6 enzimas en el hígado, niveles de glucagón y su respuesta a estimulación con arginina y el metabolismo de glucosa durante y después del embarazo.Los métodos utilizados para prevenir el rechazo, los cuales son parcialmente efectivos, incluyen el pretratamiento con inyecciones intravenosas de extracto de hígado adulto donante e inmunosupresión a corto término, la irradiación linfocítica total combinada con inyección de médula ósea adulta donante y el tratamiento del órgano donante, o sea el páncreas fetal, por medio de la digestión y el cultivo para eliminar las células inmunes. Se requiere realizar investigación adicional para el desarrollo de un método efectivo y seguro que logre prevenir el rechazo del alotransplante en el cerdo antes de su aplicación a diabéticos humanos.

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Résumé Le pancréas foetal est utilisé comme organe donneur pour le traitement du diabète chez le rat et est actuellement testé chez le cochon miniature. Un pancréas foetal greffé sous la capsule rénale d'un rat rendu diabétique croît et se différencie suffisamment pour faire régresser complètement le diabète induit par la streptozotocine; le contenu en insuline du pancréas foetal atteint 20 à 25% de celui d'un organe adulte normal. C'est en milieu normoglycémique que la croissance et la différenciation du pancréas foetal sont le plus complètes. La cryoconservation assure une survie de la quasi-totalité du pancréas et laisse un temps suffisant pour le typage sanguin et tissulaire et les tests de compatibilité des lymphocytes du donneur et du receveur en culture mixte de lymphocytes. Ces méthodes sont en cours d'élaboration pour les tissus humains. L'exérèse du pancréas foetal et sa greffe avant la période critique du développement exocrine (18 jours chez le rat, 55 chez le porc) provoque l'atrophie des éléments exocrines et il en résulte un organe purement endocrine, ce qui résoud le problème des enzymes des sécrétions exocrines. C'est le drainage portal de l'insuline du greffon qui donne le meilleur résultat lorsque la production d'insuline est limitée. Les paramètres métaboliques des rats diabétiques transplantés avec succès reviennent complètement à la normale; en particulier la glycémie et l'insulinémie et leur réponse aux stimuli, les activités de 6 enzymes hépatiques, les taux de glucagon et leur réponse à la stimulation par l'arginine et le métabolisme du glucose pendant et après une grossesse.Parmi les méthodes utilisées pour prévenir le rejet, et qui toutes ont montré une efficacité partielle, figurent le prétraitement du foie du donneur et l'immunosuppression, l'irradiation lymphoïde totale associée à la moëlle osseuse de donneur, et le traitement de l'organe donneur pour éliminer les cellules immunitaires par digestion et mise en culture. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mettre au point une méthode efficace et sûre de prévention du rejet des hétérogreffes chez le porc miniature avant l'application au diabète humain.

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Supported by NIH Grant AM 17980, AM 20827, The Kroc Foundation and the American Diabetes Association.     

Gastrointestinal myoelectric activity following abdominal operations in the opossum

Gastrointestinal myoelectric activity of the opossum, both in fasting and fed states, was studied after abdominal operations. Five different procedures were performed: a 5-min, a 1-hour, and a 3-hour laparotomy with intestinal handling, enteroenterostomy, and gastrojejunostomy. Electromyographic recordings from the stomach, duodenum, jejunum, ileum, and sphincter of Oddi were obtained from unanesthetized animals. A normal fasting pattern after abdominal operations was observed from immediately after surgery to the fifth postoperative day and depended on the type and duration of the surgical procedure. A fed pattern did not occur in the experiments in which food was instilled before the appearance of the myoelectric migrating complex. A normal fed pattern was observed after the myoelectric migrating complex appearance in all but 2 experiments, one of which occurred in an animal with an intra-abdominal abscess.

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Resumen El período de abstinencia de alimentación oral después de operaciones abdominales está sujeto a grandes varianciones, principalmente debido a la controversia sobre la duration del íleo postoperatorio. Los recientes desarrollos en electromiografía han hecho posible una evaluación más precisa de la motilidad del tracto gastrointestinal. Se ha descrito un patrón específico de actividad mioeléctrica recurrente en el tracto gastrointestinal del perro en ayuno, el cual ha sido denominado complejo mioeléctrico migratorio (CMM). Algunos estudios han informado el efecto de operaciones abdominales sobre el CMM; sin embargo, el patrón mioeléctrico del estómago, intestino delgado y esfínter de Oddi no ha sido estudiado en el período postoperatorio inmediato. El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de las operaciones abdominales sobre la actividad mioeléctrica gastrointestinal y del esfínter de Oddi en el organismo en estado de ayuno y alimentado.La actividad mioeléctrica gastrointestinal de la zarigüeya después de operaciones abdominales fué estudiada en el estado de ayuno y en el animal alimentado para determinar el momento de la aparición del CMM después de una operación abdominal; también se analizó el patrón mioeléctrico después de administrar alimentación, inmediatamente después de la aparición del CMM. Cinco procedimientos quirúrgicos diferentes fueron realizados: laparotomía de cinco minutos, de una hora y de tres horas con manipuleo intestinal, enteroenterostomía, y gastroyeyunostomía. Registres electromiográficos del estómago, duodeno, yeyuno, ileon y esfínter de Oddi fueron obtenidos en animales no anestesiados. Patrones normales de ayuno después de operaciones abdominales fueron observados desde el período inmediatamente posterior a la cirugía hasta el quinto día postoperatorio, con variación según el tipo de operación. El patrón de intestino alimentado no se presentó en los experimentos en los cuales se instiló alimento antes de la aparición del CMM. Se observó un patrón alimentado normal después de la aparición del CMM en todos menos en dos experimentos, uno de los cuales correspondió a un animal con un absceso intraabdominal.

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Résumé L'activité myoélectrique gastro-intestinale après opération abdominale a été étudiée chez l'opossum en état de jeûne ou après un repas. Cinq types d'études fuent pratiquées: 5 minutes, 1 heure, 3 heures après une laparotomie, après entéro-entéroanastomose et gastrojéjunostomie. Des enregistrements électomyographiques au niveau de l'estomac,du duodénum, du jéjunum, de l'iléon et du sphincter d'Oddi furent pratiqués chez l'animal en dehors de toute anesthésie. L'aspect à l'état de jeûne après intervention abdominale fut étudié depuis la fin de l'intervention jusqu'au cinquième jour; il fut placé sous la dépendance du type et de la durée de l'acte chirurgical. Le type correspondant à l'ingestion d'aliments ne se manifesta pas lorsque les aliments furent instillés avant l'apparition du complexe migratoire myoélectrique. En revanche ce type fut observé après l'apparition du complexe migratoire myoélectrique dans tous les cas à l'exception de deux d'entre eux, un de ces deux cas se manifestant chez un animal qui présentait un abcès intra-abdominal.