护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

儿科护理记录书写常见问题的分析与对策

护理记录是护理工作的全面记录，从我院护理记录分析显示，护理记录中存在的问题包括漏记、记录内容欠准确、涂改，报告医生记录未按规定书写在护理工作中，重抄、记录内容缺乏连续性、缺少内容及丢失页数，手术护理记录单对手术部位书写不清，都是在进行护理记录过程中常见和容易出现的缺陷，针对现有问题一一进行了分析和总结，加强防范措施。     

护理记录中存在的法律性责任问题与对策

本文列举了临床护理记录中存在的常见相关法律责任问题，如医护记录不符，护理记录书写不及时、不完整、书写不规范等，对以上问题进行了分析，提出防范对策，加强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通，强化护理记录质量，重视护士继续教育，提高护士自身素质，以减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的 通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量.方法 根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析.结果 问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细.结论 通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平.     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。     

护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

外科护理记录中的问题与对策

通过分析外科患者一般护理病历记录中存在的问题,进行总结、归类、分析,加强护理记录书写管理,降低护理记录问题,提高护理记录书写质量。     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

500份护理记录单中存在的问题分析及对策

我院护理记录书写质量委员会每月对全院各病区病历进行抽查，现将2005年1～6月检查的500份护理记录中存在的问题进行总结分析，并提出相关对策。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

基层医院护理记录书写中存在的问题及其对策

护理记录书写存在的问题是近年来医疗护理纠纷中的焦点，使护理工作陷于被动状态的原因之一。为了提高护理人员的法律意识，减少或避免护理纠纷，分析书写中存在的问题，做好护理记录，并对提高护士的法律观念，严格按要求写好文件及加强其质量监控提出对策。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。