上海市实施医保费用总额控制的实践与体会

自2001年1月1日起,上海市全面实施城镇职工基本医疗保险办法.一年多来,总体运行良好,广大参保职工基本理解和认可,医疗机构的医疗秩序正常,医保基金收支基本平衡.上海的医改工作已逐步走向稳步实施、科学操作和健全社会医疗保障体系的阶段.但上海在构筑新的医保制度框架的进程中,依然存在着不少问题,其中比较突出的一点是医疗费用的过快增长.2001年4～12月份医保门诊费用与上年同期比较,上涨了22%,次均费用上升了27%,医疗费用的增长速度超出了医保的承受能力,超出当前社会经济的承受能力.为此,上海市在2002年试行定点医疗机构医保支付费用"总额控制、按月预留、年度考核"(以下简称医保总控)的办法.     

医保总额预付体制下的医院经营管理策略

医疗费用的快速增长,患者“看病难、看病贵”的问题依然突出,为控制医疗费用,2012年徐州市医疗保险结算实行医保总额预付,面对医保支付方式的变化,各医疗机构纷纷采取相应的应对措施应对医保支付方式变化带来的挑战。本文就总额预付实施对医院的影响、医院运行出现的新变化进行阐述,并提出建议,以期对医院管理者和医保部门以启示。     

实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,通过"总额管理、结余留用"的支付方式改革,转变医疗机构的办医导向,促进医疗机构主动关注居民健康、重视预防保健工作、控制医疗费用不合理增长,形成医疗、医保联动发展的良好局面。     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

基于医疗保险总额预付制的医疗机构对策分析

介绍了医疗保险费用支付的三种方式,初解了医疗保险总额预付制,提出了实行医疗保险费总额预付制后医疗机构的对策分析:加强政策学习,统一思想认识;加强组织领导,设立管理机构;加强“医保”交流,完善谈判机制;加强指标测算,合理分配科室;加强质量管理,控制医疗费用;加强信息建设,提升管理效力;加强绩效考核,建立奖惩制度;加强医患沟通,满足双方需求.     

合作博弈还是非合作博弈?--镇江市医保费用结算方式演变的启示

一、镇江市医保费用结算的历程与特点 镇江作为全国医改试点城市之一，经过9年多的努力，已经初步建立起多层次的社会医疗保险体系。目前，参保人员共有38．94万人，其中基本医疗保险参保人员28．32万人，定点医疗机构216家。9年来，经过1995～1996年的“按服务单元付费”，1997～1998年的“总量控制、定额结算”，1999～2000年的“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”以及2001～2004年的“总额预算、     

总额预付改革下精细化医保住院指标的实施

随着医药卫生体制改革的深化,为控制医疗费用的过快增长,医疗保险管理工作对付费体系提出了新的要求:利用总额预付制有效管理费用[1]。医保经办机构通过与医疗机构的谈判协商机制,下达年度医保相关费用指标,对超额情况采取通报警示及缓支、解约等处理办法[2]。随着付费方式的改     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

深圳总额控制下复合式医疗保险支付制度的实践

介绍了深圳市医疗保险的支付方式,概括为“总额控制、年初预付、方式多样、按月支付、年终总算、结余有奖”.通过加强付费总额控制、采用复合式支付方式、科学合理确定付费标准、建立完善监控体系等,深圳医保支付制度改革取得了明显的效果:参保人享受到基本医疗保障、医保基金收支平衡、医疗费用过快增长得到遏制、推进了“社区首诊制”、促进了医疗卫生事业发展以及参保人满意度逐年提高.     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

门诊医保费用指标核定与考核办法初探

上海市于2002年4月出台了对全市医保定点医疗机构医保费用实行“总额控制、按月预留、年度考核“的办法.……     

城市区级医联体医保总额付费基金测算方法探索

目的:探讨医联体医保总额付费基金的测算方法及可行性。方法:以某区域医联体为例,通过按人头、按服务单元(次均费用)以及按住院指数单价三种测算方法对区域医保总额进行测算,并对测算结果进行比较分析。结果:按人头付费使得医联体医保总额增量最大,有利于调动医联体积极性;按服务单元(次均费用)和住院指数单价测算考虑到了区域内不同医疗机构的资源配置差异和历史水平因素,更利于发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用和医疗费用的控制作用。结论:单纯测算医保总额预付额度只是开展医联体医保支付方式改革的基础,更为重要的是发挥医保支付方式在医联体内部的指挥棒作用,促进医联体整体效率和公平的提升。     

区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为分析——以DIP支付方式为例

区域点数法总额预算作为一种预算控制方式,可与不同的支付单元付费方式结合,探究区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为,有助于改善医保支付方式运行模式。本研究对区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为情况进行梳理,运用博弈论揭示DIP支付方式下医疗机构的“冲点”行为选择。从理论与实践方面均证明区域点数法总额预算会带来医疗机构“冲点”行为风险。通过博弈模型可知,DIP支付方式中医疗机构的严格优势策略包含不合理医疗的各类“冲点”行为。不合理“冲点”行为的惩罚金额、医保经办机构的监管成本、不合理“冲点”行为的额外收入金额大小对医疗机构不合理“冲点”行为和医保经办机构监管到位程度产生影响。医保部门需要从优化支付、监管机制等实施模式着手,减少不合理“冲点”行为。     

江苏省定点医疗机构支付方式现状研究

对江苏省三种基本医疗保险支付方式改革探索的典型城市进行分析,以城镇职工医疗保险为主线,探讨在不同支付方式下,江苏省定点医疗机构住院医疗费用控制情况,在此基础上明确了支付方式的改革方向,为进一步完善医保费用支付方式、控制医疗费用增长提供现实依据。     

福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状分析

福建省基本医疗保险全面启动实施的同时 ,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验 ,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题 ,减轻了基本医疗保险的压力 ,化小了风险 ,分清了责任 ,发挥双方共管的作用 ,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路 ,得到各级领导和有关专家们的肯定。厦门市医保运行 5年逐步进入良性循环。福建省医保全面启动后 ,大多数统筹地区运行情况也是良好的 ,并且同医疗费用结算办法直接关联 ,凡采取总额控制、平均定额结算管理为主和按支付能力结算…     

职工医疗保险制度中费用支付方式探索

如何科学合理地确定医疗服务费用支付方式 ,既涉及到医保资金的正常运转 ,又涉及到医疗服务成本合理补偿 ,还关系到投保人的保障程度。本文就职工医疗保险制度中费用支付方式谈谈个人拙见。从过去的公费医疗制度到现在的职工医疗保险制度都曾采用过“按服务项目付费”、“按病种定额付费”、“总额付费”、“服务单元付费”等 ,各种方式既有所长、也有所短。为此 ,笔者在此提出“次均定额与总额后付相结合”支付方式构想。“次均定额与总额后付相结合”方式可概括为五个结合 :即按服务单元付费与总额后付方式结合 ;医疗费用支付与医保资金承…     

对基层医疗机构一般诊疗费医保支付政策的探索——基于山东省乳山市的实践

文章通过乳山市城乡居民医保整合对基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策的探索,总结出了总额预付制对医疗费用增长控制的有效途径.并提出了借助信息化手段、强化监管方式、引导基层医疗机构自主合理控费.     

医保"总控"管理过程中的问题和建议

上海市试行医保费用“总额控制、按月预留、年度考核“的办法(以下简称“总控“),是进一步完善本市医保制度、有效控制医疗费用、减少浪费、保障广大职工基本医疗的有力措施.……     

浅析违规享受医疗保险待遇的行为与防范对策

城镇职工基本医疗保险在各地实施以来．有力地保障了基本医疗保险参保人员的基本医疗．促进了社会稳定和经济发展。但由于基本医疗保险的特殊性,在当前医保运行中,尚存在各类违规享受医疗保险待遇的行为。故控制不合理医疗费用的增长,防止将非医保支付的费用纳入医保支付,是目前保证医疗保险基金平稳安全运行的重要环节．也是维护参保人员合法权益的重要保证．更是医疗机构必须引起高度重视的问题。     

医保与非医保患者急性阑尾炎住院费用分析

目的 对医疗保险与非医疗保险住院患者医疗费用进行比较、分析医保病例的费用特点及相应的费用控制办法。方法 以急性单纯性阑尾炎患者为研究对象，运用协方差分析和秩和检验分析医保与非医保患者的费用情况和费用的年度变化趋势。结果 在急性单纯性阑尾炎治疗费用上，医保患者的费用高于非医保患者，且有显著性差异：医保患者的收费呈现年度递增趋势，有显著性差异。结论 政府应采取价格控制，改革供方支付方式，完善医疗保险管理体制，从而有效地控制医疗费用。