如何提高门诊病历处方书写的质量

门诊病历处方是重要的医疗文件,具有技术上、经济上和法律上的重要意义,提高其书写质量是门诊工作的重点。以下总结了提高门诊病历处方书写质量的对策,希望对全科医生的首诊病历处方书写及临床工作能有所裨益。1　门诊病历1 1　门诊病历书写要求:首页项目由挂号室完整地填写。不论初、复诊,在来诊日期栏内,均要求记录年、月、日。初诊记录的重点为病史摘要、体格检查、检验项目、初步诊断及处置;复诊记录的重点为病情变化、回报结果及分析,进一步诊断治疗意见。病史记录按主诉、现病史、既往史分别记录。主诉:主要症状或发现的体征(包括部位…     

原发性骨质疏松症的诊断和治疗

骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。该病的诊断主要根据病史、骨密度检测、生化检测、影像学检测、骨活检等几个方面进行综合评价。双能量X线吸收法已成为临床常规检查。对患者进行骨质疏松症风险评估的目的是确定骨折的风险因素,以及决定是否应该接受治疗。治疗分为药物和非药物治疗,后者又包括饮食营养和体育锻炼,药物治疗又分为基础性药物治疗和针对性药物治疗。     

高频透热治疗的护理体会

自2004年6月—2005年2月,笔者对156例高频透热治疗(以下简称热疗)的患者进行整体临床护理,现将体会报告如下。1治疗前护理1.1核查病历热疗是一种无创、无痛的治疗模式,但是有严格的适应证,详细地询问病情、既往治疗病史及阅读病历是护理工作中一项非常重要的内容。手术史、临床     

女性性病病史的采集和体格检查

性病的病史采集除了一般的情况外必须包括性生活史、现病史、既住史、婚姻史、生育史、家族史、诊断史、治疗史等，以有利于结合临床症状和实验室检查综合分析作出明确诊断。     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

病例教学法在临床营养学教学中的应用

病例教学法(case-based study,CBS)是一种以病例为基础的教学法.临床营养学是研究营养与疾病关系的一门学科,包括疾病的营养代谢、营养治疗以及营养预防.将病例教学法引入临床营养教学中,将疾病的饮食治疗原则与临床具体病例联系起来讲解,介绍临床营养师进行该类疾病饮食治疗的情况,师生共同分析及制定营养治疗方案.提高了学生学习的兴趣和求知欲,将理论学习与实践工作结合起来,加深了对理论知识的理解,提高了实践工作能力.     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

以顽固性低钠血症为首发表现的老年肺癌1例

病历资料 患者,男,58岁,初诊日期2009年5月5日,主诉：气短、咳嗽1个月,加重1周。现病史：患者有胸部外伤史20余年,平素胸部无异常症状,于1个月前不明原因出现气喘、咳嗽。当时未引起患者重视,未行任何检查,自行口服药物治疗后症状未见缓解。1周前气喘、咳嗽加重,     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

浅谈对慢性阑尾炎的认识

慢性阑尾炎(CA),既往认为是急性炎症转化来的,缺乏急性发作史的病例往往未予重视。为引起基层医院外科工作者的重视,现将个人在临床工作收集的CA360份病历着重从诊断和手术切口选择上讨论如下。 1 CA诊断要点病史掌握本组16例有急性发作史仅占4.4％。年龄17～45岁,年轻力壮可能遮盖部分病史,详细询问病史不可忽视,对诊断治疗     

门诊病历抽评698份质量分析

0　引言　保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分 ,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视 ,并确保医院门诊病历质量管理制度化 ,要求标准化、书写规范化 ,我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计 ,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素 ,提出改进管理措施 .1　材料和方法1 .1　材料　依照三级甲等医院门诊病历书写要求 ,我们制定了具体严格的评定标准 .门诊病历书写内容 :1就诊科室 ;2就诊时间 ;3主诉 (包括主要症状部位及持续时间 ) ;4)现病史 (包括与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 ) ;5 )…