浅谈病历档案的作用

病历档案,又称病案,是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案,同时也是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的,还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归,是医疗、教学、科研的基础资料,也是医学科学的原始档案材料。所以它在卫生统计、医院管理中,是不可缺少的重要环节,起着举足轻重的作用。     

病历档案作用浅探

病历档案比较全面、系统地记载着病人的整个诊断、治疗过程,是病人诊治情况和医疗工作者医务劳动过程的真实记录,也是临床、科研、教学、管理等方面的重要资料。笔者通过对一些医院病历档案管理情况的调查,对上万份病历档案提供利用的情况进行分析,认为病历档案的作用主要有以下     

病历档案在医疗保险中的现状和作用

病历档案作为记录医疗活动全过程的原始材料,是医院管理的重要部分,也反映了医院和患者之间的重要联系。医院要重视和加强病历档案的管理工作,不断提高医保工作水平,从而规范医生医疗服务行为,提高医院管理水平,还要服务大众,让更多的患者受益于医疗保险,为医疗保险事业的发展提供重要保障。     

电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的探讨

现代医院管理发展的趋势要求医院实现病历档案的电子化,以方便患者医疗资料的整理与传输。国外发达国家电子病历档案的起步较早,并且应用广,极大地方便了医院管理及患者个人医疗资料的整理和利用。但我国大部分医院纸质病例档案与电子病历档案并存,需要医院开展合理规范的双轨制档案管理,本文分析双规制档案管理的重要性及其目前存在的问题,以指导医院档案管理工作的合理化进行。     

我院病历档案综合管理体会

病历档案质量直接反映医院的诊疗水平和管理水平。临床医师应对病人进行及时、正确的诊断，而详细、准确、如实的记载是病历档案基本的质量要求。为此，多年来我院一直重视抓病历档案质量，尤其在新形势下，在提高全院医务人员的素质、中间环节、终末监控、法律意识、病历档案管理全程上采取一系列行之有效的措施，大大提高了病历档案质量，甲级病历档案率达90％以上，消灭丙级病历档案，具体做法介绍如下。     

医学病历档案编研

病历档案为一种信息资料。主要作用是储备、传播医学知识和追溯医学历史,其学术价值和参考价值是客观存在的。只有在参加医疗实践活动中即被医疗事业所利用,其作用和价值才能得到充分的体现。     

电子病历档案的质量控制

医院病历档案信息化以病历档案电子化为标志,电子病历(compute-based patient record system,CPR)是以一种新形式记录患者医疗就诊的全过程[1-2].它不但为社会医学、科研和管理提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据,而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的依据之一.     

新时期病历档案的利用初探

随着信息时代的到来,病历档案作为医院的一种信息资源,具有非常重要的利用价值。在新形势下切实加快医院病历档案信息化管理的建设步伐,着实提高医院病历档案管理人员的综合素质,进一步完善医院病历档案的利用机制,来更好地挖掘病历档案的利用价值对改善当前医院的管理现状及其医疗服务质量,具有非常重要的意义。本文从新时期进一步加强病历档案利用的迫切性谈起,然后详细剖析了医院病历档案的价值,最后就如何实现医院病历档案的有效利用作了具体的分析和说明。     

我院病历档案的利用情况分析

目的：了解病历档案信息资源的开发、利用情况,并探讨在网络环境下如何提高其使用率,从而在更高层次上提高病历档案管理水平。方法：查阅2004～2008年各类病历档案使用情况登记表,计算相关统计指标,并分类统计不同目的的病案使用情况。结果：利用病历档案最多的是各类保险,其次是科研教学、医院管理,等等。结论：病历档案的总利用率逐年提高。病历档案管理人员应加强服务意识,开展更深层次的病历档案开发与利用。做好病案管理工作。     

病历档案延迟归档的原因分析

目的:通过对医院病历档案归档情况进行回顾性分析,找出病历档案延期归档的原因,从而采取相应措施以提高出院病历档案的及时归档率。方法:从系统抽取2013年出院病历档案信息,按月份分层,对该信息进行回顾性分析。结果:此次调查共收集54794份出院病历档案的信息,普通病历档案及时归档率41.8%,死亡病历档案及时归档率46.0%。及时归档率与病历档案数量不成比例关系。结论:优化病历档案管理流程,建立病案回收系统是促进病历档案及时回收的关键。     

病历档案资源的开发与利用

通过分析我院2008~2012年病历档案的利用情况,发现病历档案利用率逐年提高,其中利用最多的是各类保险,其次是医院管理、科研活动等。随着病历档案信息资源的广泛利用,病案管理人员应该通过转变病案管理模式,提升服务意识,为病历档案资源宝库建立各类索引,定期开展病案利用宣传活动等方式更好地挖掘病历档案的价值。     

病历档案的信息化管理与应用

随着科学技术尤其是信息技术的飞跃发展及计算机在各大中型医院管理中的普及应用,许多医疗及辅助活动不断走向现代化、标准化、规范化。作为推动医疗卫生体制改革的支撑平台,卫生信息化建设重点是电子病历和健康档案。卫生部统计信息中心有关负责人介绍,医疗卫生信息化是新医改方案的一项核心内容,今后的建设重点应定位于建立全国统一的、标准化的居民健康档案,建立国家电子病历基本架构与数据标准,建立国家卫生信息数据字典。为此,要大力发展基于健康档案的区域卫生信息平台。如今,在病历管理中添加信息化成分已不是新鲜事,特别是电子病历的开发与应用,病历的形成、存放以及调阅方式都较传统的病历管理方式发生了巨大变化。面对信息网络技术日益普及的今天,医院档案部门应加强病历档案的信息化管理和应用,更好地为医院各项工作提供快捷、准确的病案信息服务,为维护医院与患者的合法权益服务。     

科学管理病历档案，提高病案管理效率

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。     

医院病历档案信息的利用与保密

病案具有卫生档案和法律效力两个特性，目前有些医院在提供利用病历档案时，重视病历档案的开放与利用，忽视病历档案的保密性，造成机密材料泄露。因此，要正确认识和处理病案开放利用和保密的关系问题，充分重视医院病案信息保密工作．保守国家秘密。维护集体利益，保护科研人员的知识产权，保护病人隐私，防止医疗信息被非法窃取。是当前开展病案开放利用工作需要认真对待和解决的问题。     

病历档案收集范围与管理要求

1　病历档案的内容与收集范围病历档案简称病案 ,又称诊籍、脉案、医案、病史 ,是医院记载患者健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有查考利用和保存价值的各种诊疗记录。病历档案的内容大体包括以下几个方面。1.1　患者档案 :主要有患者住院志 ,门诊病历 ,血、尿等化验单 ,体温、血压检查记录 ,X光片、病理切片、心电图、脑电图、B超、核磁共振及 CT等检查记录材料。1.2　病例分析和医疗经验总结档案 :主要有住院、门诊病例分析 ,疑难、死亡病例分析 ,特殊病例的临床观察情况及治愈后的经验总结 ;医疗质量分析统计和监督检查…     

关于病历档案“双轨制”管理的探讨

真正无纸化的电子病历档案管理是医院发展的必然趋势,但是＂双轨制＂管理模式不同于单纯的纸质病历档案管理模式,必须将原有管理流程优化改造。本文通过分析目前病历档案整理、归档、存储的状况以及我国目前的立法状况,论述病历档案＂双轨制＂管理的必要性,并探讨在这种管理模式下存在的问题及其对策。     

浅析门诊病历的改革与管理

对门诊病历改革后的格式、管理办法及两年来的试用和管理情况进行了统计,并对改革后病历的使用情况、新病历的优、缺点及管理中存在的问题进行了分析。     

住院病历中医辨证常见问题浅析

笔者在对我院终末中西医结合住院病案质控中发现中医辨证中存在的常见问题如下:辨证分析过于简单,内容千篇一律,缺乏一元论思想;病因病机分析不够深入,舌脉分析简单;缺少疾病标本缓急、转归、预后、病情演变的分析;上级医师查房对辨证缺乏指导及提高的意义;辨证中不注意使用中医术语等。进而分析其产生的原因,以期引起临床医师注意,加以改进提高,从而达到提高临床病案书写水平及诊疗水平的目的。