Nichtinvasive Diagnostik der koronaren Herzkrankheit

Zusammenfassung.Hintergrund:  Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine der häufigsten und ökonomisch bedeutendsten Erkrankungen. Folgerichtig besitzt auch die nichtinvasive Diagnostik der KHK große Bedeutung im klinischen Alltag.Nichtinvasive Diagnostik der KHK:  In dieser Übersicht stellen die Autoren den Kanon der Möglichkeiten zur nichtinvasiven KHK-Diagnostik dar. Zu Beginn werden die einfachsten und zugleich wichtigsten klinischen Methoden (Art der Beschwerden des Patienten, Risikofaktorprofil, Elektrokardiogramm und Ergometrie) dargelegt und diskutiert. Die etablierten bildgebenden Methoden zur Diagnostik (Echokardiographie, Stressechokardiographie und Myokardszintigraphie inkl. der SPECT- und PET-Technik) werden im Folgenden unter besonderer Berücksichtigung ihrer Vor- und Nachteile erläutert. Abschließend diskutieren die Autoren mit der Mehrschichtcomputertomographie (MSCT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) die neuesten bildgebenden Methoden zur Diagnostik der KHK. Es wird diesbezüglich dargelegt, dass die MSCT sich insbesondere durch die Möglichkeit zur hochqualitativen nichtinvasiven Darstellung der Koronararterien auszeichnet, wohingegen die MRT die exakte Visualisierung der Herzfunktion, -perfusion und -vitalität erlaubt.Schlussfolgerung:  Durch die umfassenden Fähigkeiten von MSCT und MRT und die zu erwartende Weiterentwicklung werden sich in den kommenden Jahren die Wertigkeit und Stellung der klassischen diagnostischen Methoden bei der nichtinvasiven Diagnostik der KHK ändern.     

Risikofaktoren und Operationsraten des Gallensteinleidens Erfolgreiche Ergebnisse einer bev?lkerungsbezogenen Studie

Zusammenfassung Studienziel: Prävalenz des Gallensteinleidens, zeitliche Trends in der Häufigkeit von Cholezystektomien und Risikofaktoren für die Entwicklung von Gallensteinen wurden in einer bevölkerungsbezogenen Studie in vier deutschen Regionen erfasst. Methoden: Als Studienpopulation diente eine nach Region, Alter und Geschlecht stratifizierte Zufallsstichprobe aus den Bevölkerungen von Hamburg, Bremen, Essen und dem Saarland, die als Kontrollgruppe für eine multizentrische Fallkontrollstudie zwischen 1995 und 1997 durch standardisierte Interviews befragt wurde. Die statistische Analyse erfolgte mittels multipler logistischer Regression. Ergebnisse: Ingesamt wurden 1 085 Personen befragt. Die altersstandardisierte Gallensteinprävalenz für die 35- bis 69-Jährigen betrug 4,2% bei den Männern und 14,5% bei den Frauen. Die Häufigkeit der Cholezystektomien hat sich bei den Frauen im Zeitraum von 1985 bis 1994 verdreifacht im Vergleich zu 1975 bis 1984, trotz einer abnehmenden Tendenz bei den Gallensteindiagnosen im gleichen Zeitraum. Bei den Männern war dieser Trend nicht zu beobachten. Als Risikofaktoren für das Auftreten von Gallensteinen wurden für Männer höheres Alter, Körpergewicht und Gewichtsschwankungen, Diabetes mellitus und Corticoideinnahme identifiziert. Bei den Frauen zeigten sich eine ansteigende Häufigkeit mit der Anzahl der Geburten und mit Gewicht, Gewichtsschwankungen und Alter sowie eine negative Assoziation mit dem Ausbildungsstand und der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Abstract Study Objective: The prevalence of gallstone disease, time trends in the frequency of cholecystectomies and risk factors for the occurrence of cholelithiasis were examined in a cross-sectional population study. Methods: The survey was based on a random sample from the populations of 4 regions in Germany, stratified by region, age and sex. Information on the frequency of gallstone disease and on potential risk factors were collected by standardized interviews. For the statistical analysis, multiple logistic regression was used. Results: Overall, 1,085 persons were interviewed. The age-standardized prevalence of known gallstones was 4.2% for men and 14.5% for women. The frequency of cholecystectomy almost tripled in women from 1985 to 1994 as compared to 1975 to 1984 despite a decreasing trend in gallstone diagnoses in the same time period. No such trend was apparent in men. In men, age, body weight, changes in body weight, diabetes and use of corticosteroids were identified as risk factors for gallstone disease. In women, gallstone disease was also associated with body weight, changes in body weight and age, and, in addition, the number of births. An inverse association with gallstone disease was found for use of oral contraceptives and level of education in women.     

Elektronenstrahltomographie des Herzens vor Nierentransplantation Schwere koronare Herzerkrankung bei einer 21-J?hrigen mit Nephrokalzinose bei infantilem Hyperkalz?miesyndrom

Zusammenfassung Hintergrund: Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen auch bei Dialysepatienten mit ca. 50% die häufigsten Todesursachen dar. Es wird nach geeigneten Verfahren zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos bei Dialysepatienten gesucht. In diesem Zusammenhang wird die Elektronenstrahltomographie (EBT) mehr und mehr eingesetzt. Fallbericht: Wir berichten über den Fall einer 21-jährigen oligosymptomatischen Patientin mit terminaler Niereninsuffizienz bei idiopathischem Hyperkalzämiesyndrom. Bei einem drittgradigen AV-Block wurde ihr 1998 ein Zwei-Kammer-Schrittmacher implantiert. Aufgrund eines sehr hohen koronaren Kalkscores im EBT in Verbindung mit einer echokardiographisch eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion und leicht verminderter körperlicher Belastbarkeit wurde bei ihr eine Koronarangiographie durchgeführt. Dabei zeigte sich eine schwere stenosierende Zwei-Gefäß-Krankheit, die in gleicher Sitzung erfolgreich interventionell behandelt werden konnte. Daraufhin konnte die Meldung zur Nierentransplantation erfolgen. Die Kontrollkoronarangiographie nach sechs Monaten ergab ein gutes Langzeitergebnis nach der Intervention. Schlussfolgerung: Dieser Fall zeigt, dass auch bei jungen Dialysepatienten eine stenosierende koronare Herzkrankheit vorliegen kann. Nicht immer lässt sich eine atherosklerotische Gefäßverkalkung von der für Dialysepatienten typischen Verkalkung der Tunica media mit nur geringen hämodynamischen Auwirkungen unterscheiden. Die EBT erlaubt den direkten Nachweis von Kalk in den Koronararterien, dessen Ausmaß bei nierengesunden Patienten mit der Koronarsklerose und der Wahrscheinlichkeit koronarer Ereignisse korreliert. Für niereninsuffiziente Patienten steht der Nachweis dieser Beziehung noch aus. Im Einzelfall kann die EBT jedoch einen wichtigen Beitrag zur kardiovaskulären Risikoabschätzung bei Dialysepatienten leisten. Abstract Background: Cardiovascular diseases are very common in patients with end-stage renal disease and are the underlying cause of approximately half the deaths in dialysis patients. In those patients vascular calcifications are typically seen in the tunica media and therefore represent histopathological changes different to those in atherosclerosis. For the evaluation of cardiovascular risk in chronic dialysis patients, a method is needed to reliably identify patients who have to undergo invasive diagnostics. Coronary artery calcium assessed by electron beam computed tomography (EBT) has been suggested to measure the extent of coronary atherosclerosis in patients with normal renal function. It might also be of value in the stratification of cardiovascular risk in patients with renal failure. Case Report: We report the case of a 21-year-old female with end-stage renal disease as a result of idiopathic infantile hypercalcemia with nephrocalcinosis and extensive vascular calcification. Due to a total atrioventricular block, a 2-chamber pacemaker had been implanted in 1998. Because of a very high calcium score in EBT, depressed left ventricular function in echocardiography, and limited physical strength she was sent to coronary angiography. Severe 2-vessel coronary artery disease was found and successfully treated by balloon angioplasty. She was then listed for renal transplantation. Angiographic 6-month follow-up showed an excellent long-term result. Conclusion: This case demonstrates that coronary artery disease can also be present in young dialysis patients. Discrimination of atherosclerotic vascular calcification and tunica media sclerosis typical in dialysis patients without hemodynamic effects is difficult. EBT allows for the direct detection of coronary calcium. It s extent correlates with coronary atherosclerosis and the probability of acute coronary syndromes in patients with normal renal function. This evidence has not been proved for dialysis patients, yet. However, EBT may be of value in the stratification of cardiovascular risk for patients awaiting renal transplantation.     

Direkter Nachweis von Zytomegalievirus in koronaren Atheromen von Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzerkrankung

Zusammenfassung Hintergrund und Ziel: Experimentelle und klinische Studien weisen auf einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Zytomegalievirus und der koronaren Herzerkrankung hin. Es war Ziel dieser Studie, mit Hilfe hochsensitiver molekularbiologischer Methoden in seriellen Analysen die Prävalenz von Zytomegalievirusgenom in koronaren Atheromen zu bestimmen sowie eine Assoziation zwischen dem Erregernachweis in koronaren Atheromen, der Läsionsmorphologie und dem klinischen Erscheinungsbild der Patienten herzustellen. Patienten und Methoden: Bei 53 Patienten mit koronarer Herzerkrankung wurde im Rahmen einer aortokoronaren Bypassoperation eine koronare Thrombendatherektomie durchgeführt. Von jedem Atherom wurden zwei Stellen zur molekularbiologischen Analyse verwendet. Ergebnis: Es konnte bei bis zu 30% der untersuchten Patienten mit schwerer koronarer Herzerkrankung Zytomegalievirus-DNA in koronaren Atheromen nachgewiesen werden. Das Verteilungsmuster der Zytomegalievirus in den Läsionen war inhomogen. Schlussfolgerung: Durch den höheren Anteil an Sekundärläsionen sowie den geringeren Kalzifizierungsgrad zytomegalieviruspositiver Atherome wird die Hypothese einer Mitbeteiligung des Zytomegalievirus an Restenosemechanismen unterstützt. Der Einsatz antiviraler Substanzen zur Behandlung der Atherosklerose oder zur Prävention der Restenose ist aufgrund der bestehenden Daten jedoch nicht gerechtfertigt. Abstract Background and Aim: Experimental and clinical data support an infectious cause of atherosclerosis and thereby coronary artery disease. This study was intended to assess the prevalence and possible clinical associations of the presence of cytomegalovirus DNA within coronary samples from patients undergoing coronary artery bypass grafting. Patients and Methods: A coronary thrombendatherectomy was performed in 53 patients with advanced coronary artery disease. Two samples of each atheroma were used for further analysis and pathogen detection. Result: In 30% of patients with advanced coronary artery disease cytomegalovirus DNA was detected in coronary samples as assessed by highly sensitive PCR methods. The occurrence of the virus within the vessels was characterized by an inhomogeneous distribution pattern. Conclusion: Due to an increased proportion of restenotic lesions and a higher degree of calcification in cytomegalovirus-positive lesions, a causative association between the virus presnece and mechanisms of restenosis post angioplasty is further supported. Antiviral pharmacological interventions to prevent restenosis in high-risk patients, however, seem not to be justified by the data currently available.     

Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (Dalteparin-Na) bei Risikoschwangerschaften

Zusammenfassung Hintergrund: Venöse thromboembolische Ereignisse zählen zu den häufigsten Ursachen mütterlicher Morbidität und Mortalität. Während der Schwangerschaft sowie postpartal ist die Hämostase auch bei gesunden Frauen verändert. Die Gerinnung ist aktiviert, die Fibrinolyse supprimiert, die Konzentration einzelner Gerinnungsfaktoren erhöht, das Inhibitorenpotential vermindert. Dazu kommt noch der behinderte venöse Blutrückstrom durch mechanische Gefäßkompression des graviden Uterus. Als Folge dieser komplexen physiologischen Anpassung resultiert ein fünf- bis sechsfach erhöhtes relatives Thromboembolierisiko im Vergleich zu Frauen gleichen Alters ohne Gravidität. Dieses Risiko erhöht sich deutlich bei positiver Eigenanamnese bezüglich thromboembolischer Ereignisse, bei positiver Familienanamnese, bei Vorliegen erworbener und angeborener thrombophiler Störungen sowie bei Auftreten zusätzlicher expositioneller prothrombogener Risiken, wie beispielsweise Immobilisation, Entzündungen und Operationen. Bei gleichzeitigem Vorliegen kombinierter prothrombogener Faktoren kommt es zu einer Potenzierung des Thromboembolierisikos. Es liegt dann eine Risiko- bzw. Hochrisikoschwangerschaft vor. Zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse bzw. Reereignisse ist in diesen Situationen neben den physikalischen Maßnahmen eine medikamentöse Prophylaxe indiziert. Patienten und Methodik: Eingeschlossen wurden 17 schwangere Frauen mit hereditären und/oder erworbenen prothrombogenen Gerinnungsstörungen, davon elf mit eigenen stattgehabten thromboembolischen Ereignissen. Bei den sechs Patientinnen ohne eigenes Ereignis lagen vor: Spontanabort, familiäre thromboemboliebedingte Todesfälle, Thromboembolie in der Gravidität bei einer blutsverwandten Angehörigen ersten Grades, initial kombinierter Defekt, der sich postpartal nicht bestätigte, rezidivierende ischämische Insulte bei blutsverwandten Angehörigen und Zustand nach Spontanabort, massiver Protein-S-Abfall während der Schwangerschaft bei hereditärem Protein-S-Mangel und positiver Familienanamnese. Hier wurde ebenfalls eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH; Dalteparin-Na) subkutan durchgeführt. Die tägliche Dosis betrug risikoadaptiert 5000-10000 IE NMH (Dalteparin-Na). Die Injektionen erfolgten durch die Patientinnen selbst und erstreckten sich über die gesamte Schwangerschaft bis 8 Wochen postpartal. In 4-wöchigem Abstand wurden klinische und laborchemische Kontrollen durchgeführt. Bestimmt wurden im Labor neben Basisparametern vor allem gerinungsphysiologisch wichtige Parameter, wie Thrombin-Antithrombin-(TAT-)Komplex und D-Dimere (DD). Es sollte untersucht werden, inwieweit sich diese Parameter zum Monitoring der antithrombotischen Therapie mit NMH eignen. Verglichen wurden die TAT-Werte mit dem Nomogramm gesunder Frauen mit unkomplizierter Schwangerschaft. Ergebnisse: Unter der risikoadaptierten Therapie mit NMH kam es zu keinen prä- oder postpartalen thromboembolischen Ereignissen. Bis auf kleine subkutane Hämatome an den Einstichstellen konnten keine relevanten Blutungen beobachtet werden. Die ein- bzw. zweimalige tägliche subkutane Bolusapplikation von NMH war durch die Patientinnen selbst leicht durchzuführen und erfuhr eine hohe Akzeptanz. Bei über das jeweilige Schwangerschaftsstadium hinaus erhöhten TAT-Werten gelang es durch Dosiserhöhungen des NMH, die TAT-Werte und auch die DD zu supprimieren. Schlussfolgerung: Die individuell differenzierte risikoadaptierte subkutane Thromboembolieprophylaxe mit NMH (Dalteparin-Na) ist eine effektive und sichere Therapie bei Risikoschwangerschaften mit thrombophiler Diathese und/oder stattgehabten thromboembolischen Ereignissen. Die Bestimmung vor allem der TAT-Werte ist zur Überwachung der Gerinnungsaktivierung während der Gravidität und auch im Wochenbett geeignet. Mit dem konsequenten Monitoring werden frühzeitig pathologisch erhöhte TAT-Werte als Ausdruck einer zu starken Gerinnungsaktivierung erfasst. Durch Dosiserhöhung des NMH lassen sich das TAT supprimieren und damit die Gerinnungsaktivierung auf das schwangerschaftsspezifische Niveau drücken. Die Thromboembolieprophylaxe wird dadurch optimiert. Abstract Background: Venous thrombotic events still remain the leading cause of maternal morbidity and mortality. During pregnancy as well as post partum, hemostasis changes also in normal pregnant women. Coagulation is activated and fibrinolysis suppressed, the concentration of particular coagulation factors is increased, while inhibitor potential is decreased. Additionally, the venous blood stream is mechanically hampered by the gravid uterus. As a result of these physiologic changes, the risk of thromboembolism is elevated. The risk increases frequently in women with previous thromboembolism episodes, a family history of thromboembolism, hereditary or acquired thrombotic disorders as well as the appearance of additional exposure prothrombogenic factors such as immobilization, inflammation, and operation. Simultaneous presence of combined prothrombogenic factors conducts a potentiation of the risk of thromboembolism. To avoid thromboembolism or rethromboembolism during pregnancy or puerperium, an individual risk-adapted heparin prophylaxis is indicated. Patients and Methods: 17 pregnant women with inherited and/or acquired prothrombogenic disorders, eleven of them with previous thromboembolism episodes, were treated with low molecular weight heparin (LMWH; dalteparin-Na). The daily dose of 5,000-10,000 IU LMWH was applied subcutaneously by self-injection during pregnancy and up to 8 weeks post partum. Every 4 weeks clinical and laboratory monitoring was performed. Basic parameters as well as the special coagulation marker TAT (thrombin-antithrombin complex) and D-dimer were analyzed. Results: Under the therapy with LMWH (dalteparin-Na), no thromboembolic events during pregnancy or post partum could be observed. No serious bleeding complications, except small subcutaneous local hematomas, occurred. Bolus applications of LMWH by self-injection wer easy to practice, gained a good acceptance and high compliance. Increased TAT values above normal at the actual state of pregnancy could be suppressed to normal values by raising the LMWH dose. Conclusion: The individual thromboembolic prophylaxis with LMWH represents an effective and safe therapy in risk pregnancy with previous thromboembolic events and/or thrombotic disorders. TAT seems to be an effective marker for monitoring of the coagulation activity during pregnancy and puerperium. Under this management, thromboembolic prophlaxis can be optimized.     

Herzinsuffizienz als kardiale Manifestation einer Sarkoidose Erfolgreiche Therapie der Herzinsuffizienz mit Steroiden, Digitalis und einem Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten bei Sarkoidose

Zusammenfassung Hintergrund: Bei der Sarkoidose handelt es sich um eine Multisystemerkrankung, bei der grundsätzlich alle Organe betroffen sein können. Eine symptomatische Herzbeteiligung ist möglich und äußert sich meist in Form von Herzrhythmusstörungen. Fallbeschreibung: Wir berichten über eine 26jährige Patientin, bei der es zu einem Rezidiv eines Morbus Boeck mit ausgeprägter kardialer Symptomatik kam. Neben Fieber und Schüttelfrost bestand bei der Patientin eine massive Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Bei stationärer Aufnahme litt sie unter einer Dyspnoe im NYHA-Stadium III. Die Echokardiographie zeigte mit einer Ejektionsfraktion von 30% und einem Tei-Index von 1,0 eine massive Einschränkung der linksventrikulären und globalen Funktion. Bei gleichzeitiger mediastinaler Raumforderung konnte das Rezidiv der Sarkoidose bioptisch gesichert werden. Die Thalliummyokardzintigraphie zeigte typische Veränderungen für eine myokardiale Beteiligung. Bei Hinweisen auf einen stattgehabten Anteroseptalinfarkt im EKG fanden sich positive Spätpotentiale im signalgemittelten EKG ohne einen Hinweis auf eine belastungsabhängige Ischämie in der Ergometrie oder Herzrhythmusstörungen im Holter-EKG. Angesichts des schweren Krankheitsbildes begannen wir eine immunsuppressive Therapie mit Prednison sowie eine Herzinsuffizienztherapie mit einem Digitalisglykosid und einem Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten. Nach Abschluß der Therapie hatte sich die mediastinale Raumforderung zurückgebildet, der Tei-Index betrug nur noch 0,6, und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion war auf 56% angestiegen, Dyspnoe bestand nur noch bei stärkerer körperlicher Belastung (NYHA II). Schlußfolgerung: Die Behandlung einer asymptomatischen Verlaufsform der Sarkoidose ist umstritten. Es besteht jedoch Konsens darüber, daß bei vitaler Gefährdung, Augenbeteiligung oder massiver Hyperkalzämie eine immunsuppressive Therapie indiziert ist. Der vorliegende Fallbericht schildert die erfolgreiche Therapie einer symptomatischen, schweren Herzinsuffizienz mittels immunsuppressiver Therapie mit Prednison in Verbindung mit einem Digitalisglykosid und einem Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten. Mit dieser Kombinationstherapie konnte die Beeinträchtigung der Patientin durch die schwere Herzinsuffizienz nach subjektiven und objektiven Parametern deutlich vermindert werden. Abstract Background: Sarcoidosis is a multisystemic disorder that may involve every organ. A symptomatic manifestation of the myocardium is possible, in these cases arrhythmias are the most common symtpoms. Case Report: This case report presents a 26-year-old female with the recurrence of Boeck's sarcoid. Fever, chill and a severe reduction in stress tolerance were the first symtoms. At the time of admission she complained of Grade III dyspnea according to the NYHA classification. The echocardiogram showed a severe impairment of the global and left ventricular function. The left ventricular ejection fraction was reduced to 30% and the Tei index was elevated to 1,0. A specimen taken from a mediastinal tumor confirmed the hypothesis of the recurrence of the sarcoidosis. Myocardial perfusion scintigraphy showed typical leasions for myocardial sarcoidosis. There were signs of an old anteroseptal infarction in the resting ECG without evidence of myocardial ischemia during a stress test. Repeated Holter-ECGs were without signs of severe arrhythmias whereas ventricular late potentials were positive. After the combined therapy with steroids, digitalis and an angiotensin-1 receptor antagonist, mediastinal mass and Tei index were reduced and the ejection fraction moved to 56%. Dyspnoe was classified with Grade II according to the NYHA classification. Conclusion: Treatment of asymptomatic sarcoidosis is still controversial, whereas the treatment of life-threatening sarcoidosis, eye involvement of severe hypercalcemia is accepted. This case report presents the successful treatment of severe heart failure with predinisone, glycosides and an angiotensin-1 receptor antagonist. With this combined therapy an improvement of subjective and objective parameters was possible.     

Kalzifizierte Plaques der extrakraniellen Karotiden und linksventrikul?re Geometrie als Pr?diktoren für Koronararterienstenosen

Zusammenfassung. Patienten und Methodik: Bei 113 Patienten wurden eine selektive Koronarangiographie, eine Sonographie der extrakraniellen Karotiden sowie eine Echokardiographie durchgeführt. Angiographisch wurde die Anzahl der Koronararterienstenosen > 50%, sonographisch die Anzahl und die Verteilung kalzifizierter Plaques der extrakraniellen Karotiden bestimmt. Mit Hilfe der echokardiographisch gemessenen Werte des linksventrikulären enddiastolischen Durchmessers (LVEDD), des interventrikulären Septums (IVS) und der linksventrikulären posterioren Wand (LVPW) sowie der Körperoberfläche wurden der linksventrikuläre Massenindex (Q, normal < 150 g/m²) und die relative Wanddicke (RWT = [IVS + LVPW]/LVEDD, normal lt; 0,44) errechnet. Zeichen einer konzentrischen Hypertrophie waren ein erhöhter Massenindex sowie eine erhöhte relative Wanddicke, Zeichen einer exzentrischen Hypertrophie ein erhöhter Massenindex bei normaler relativer Wanddicke, Zeichen des konzentrischen Remodelings eine erhöhte relative Wanddicke bei normalem Massenindex. Des Weiteren wurden die traditionellen atherogenen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Nikotinabusus, Hypercholesterinämie sowie Bodymass-Index, Alter und Geschlecht analysiert. Ergebnisse: Karotisplaques korrelierten signifikant (r = 0,432, p < 0,001) mit Koronararterienstenosen, ebenso wie Hypercholesterinämie (r = 0,434, p < 0,001), Lebensalter (r = 0,389, p < 0,001), Diabetes (r = 0,273, p = 0,002), Bluthochdruck (r = 0,203, p = 0,015) und linksventrikuläre Hypertrophie (r = 0,188, p = 0,023), nicht jedoch Nikotinanamnese, Bodymass-Index und männliches Geschlecht. Die Anzahl kalzifizierter Karotisplaques korrelierte zudem signifikant (r = 0,504, p < 0,001) mit der Anzahl relevanter Koronararterienstenosen. Ein Multifaktorenmodell der einzelnen prädiktiven Parameter erbrachte höhere Vorhersagewerte hinsichtlich Koronararterienstenosen, wenn zusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren die Variable Karotisplaques analysiert wurde. Schlussfolgerung: Die sonographische Diagnostik der extrakraniellen Karotiden ist deshalb eine sinnvolle Ergänzung traditioneller Risikofaktoren, um das Vorliegen relevanter Koronararterienstenosen abzuschätzen. Abstract. Patients and Methods: 113 patients underwent cardiac catheterization with selective coronary angiography, ultrasound examination of carotid arteries, and echocardiography. Coronary angiograms were analyzed for disease severity and extent (number of main vessels with > 50% stenosis) carotid ultrasound for number and distribution of calcified plaques among the carotid arteries. Left ventricular diameter (LVEDD), interventricular septal thickness (IVS), and posterior wall thickness (LVPW) in end-diastole were measured echocardiographically. Left ventricular mass divided by body surface area (Q, normal < 150 g/m²) and left ventricular relative wall thickness (RWT = [IVS + LVPW]/LVEDD, normal < 0.44) were calculated. A normal left ventricular mass/body surface area with increased relative wall thickness was regarded as left ventricular concentric remodeling, while a hypertrophied left ventricle was denoted eccentric if the relative wall thickness was normal and concentric if the relative wall thickness was increased. Besides the traditional vascular risk factors hypertension, diabetes, smoking and hypercholestolemia as well as body mass index, age and sex were analyzed. Results: Calcified plaques of carotid arteries were significantly correlated (r = 0.432, p < 0.001) with coronary artery stenoses as well as hypercholesterolemia (r = 0.434, p < 0.001), increasing age (r = 0.389, p < 0.001), diabetes (r = 0.273, p = 0.002), hypertension (r = 0.203, p = 0.015), and left ventricular hypertrophy (r = 0.188, p = 0.023) in contrast to smoking status, body mass index, and male sex. The number of calcified plaques was also significantly correlated (r = 0.504, p < 0.001) with severity and extent of coronary artery disease. Multiple stepwise regression analysis showed higher predictive values including calcified carotid plaques. Conclusion: Thus, determination of calcified carotid plaques is useful to improve the predictive value of risk factor-based multivariate models.     

Langzeitergebnisse der ultraschallgesteuerten Alkoholinstillation bei Patienten mit fokaler Schilddrüsenautonomie und Hyperthyreose

Zusammenfassung Ziel: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den langfristigen Erfolg einer lokalen Instillation von Alkohol bei der Behandlung der manifesten Hyperthyreose zu untersuchen. Patienten und Methodik: In einem Zeitraum von 56 Monaten haben wir 20 Patienten (13 Frauen und sieben Männer, Durchschnittsalter 67,5ᆠ,3 Jahre) mit einer klinisch manifesten Hyperthyreose in die Studie aufgenommen. Die durchschnittliche Knotenanzahl pro Schilddrüse lag bei den Männern bei 1,4, und bei den Frauen bei 1,2. Die Durchführung der Alkoholinstillation erfolgte unltraschallgesteuert. Die Patienten wurden durchschnittlich 763놌 Tage nachbeobachtet. Ergebnisse: Insgesamt wurden bei 57 Punktionen 264 ml Alkohol injiziert, dies ergibt im Durchschnitt 4,63 ml pro Injektionsbehandlung. Im Durchschnitt wurden 2,85ǃ,1 Punktionen pro Patient durchgeführt. In 24,5% der Fölle klagten die Patienten über ein Druckgefühl im Bereich der Punktionsstelle, in 21% der Fälle wurde ein Schmerzereignis während bzw. nach der Alkoholinstillation angegeben. Diese Beschwerden waren nach 48 h vollständig abgeklungen. Einmalig wurden ein subkutanes Hämatom (1,7%) und Fieber (1,7%) nach der Punktion beobachtet. Schwere Nebenwirkungen wie Dysphonie oder Blutungen waren nicht zu verzeichnen. Es konnte bei 16 Patienten (80%) nach 50ᆫ Tagen eine dauerhafte Euthyreose bzw. periphere Euthyreose mit peristierend supprimiertem TSH mit im Normbereich liegenden Werten für fT₃ und fT₄ erreicht werden. Bei vier Patienten (20%) musste zusätzlich Methimazol gegeben werden. Während derr Beobachtungszeit kam es zu einer Knotenvolumenabnahme auf 39,2% des Ausgangswertes. Eine Hormonsubstitutionstherapie war bei unseren Patienten nicht notwendig. Schlussfolgerung: Die Erfolgsrate der mit höheren Nebenwirkungen behafteten Radiojodtherapie und der Operation wird mit der Alkoholinstillation nicht erreicht. Die konkurrenzlos kostengünstige und nicht invasive Alkoholinstillation ist eine gute Alternative zu den konventionellen Therapiemodalitäten der Hyperthyreose. Dies trifft vor allem auf multimorbide Patienten zu. Abstract Aim: The aim of this study was to evaluate the long-term efficacy of treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection under ultrasound guidance. Patients and Methods: In a period of 56 months, 20 patients (13 women and seven men, mean age 67.5ᆠ.3 years) with autonomous toxic thyroid nodules were treated with percutaneous ethanol injection under ultrasound guidance. Ethanol was injected percutaneously on an outpatient basis for a mean of 2.85ǃ.1 injections per patient, mainly depending on the nodule's size. The mean volume of injected ethanol was 4.63 ml. The median follow-up time was 763놌 days. Results: The injection was well tolerated by the patients, a mild to moderate local pain occurred in 21% of sessions. Undesirable effects were not serious and only transient and receded. Major complications like transient dysphonia and common jugular vein trombosis have not been observed. After a mean time of 50ᆫ days an euthyroid state with normalized basal levels of TSH, fT₃ and fT₄ was maintained in 16 patients (80%), while four patients (20%) did not completely respond to the treatment. In this patients a therapy with methimazole was carried out. The rate of reduction in the nodular volume was 60.8%. Conclusion: The percutaneous ethanol injection appears to be an effective harmless and low-cost alternative treatment of autonomous thyroid nodules, especially in older and multimorbid patients.     

Antikoagulation zur Prim?rprophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei fortgeschrittener linksventrikul?rer Funktionseinschr?nkung

Zusammenfassung Hintergrund: Patienten mit fortgeschrittener linksventrikulärer Funktionseinschränkung haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. In der Praxis stellt sich dem behandelnden Arzt bei diesen Patienten häufig die Frage nach einer prophylaktischen dauerhaften Antikoagulation. Datenlage: Die Inzidenz für klinisch manifeste Thromboembolien liegt bei diesen Patienten zwischen 1,5 und 3,5% pro Jahr. Patienten mit einer geringeren maximalen Sauerstoffaufnahme oder einer schlechteren systolischen linksventrikulären Funktion scheinen ein höheres Risiko aufweisen. Die Genese der Herzinsuffizienz und das klinische Stadium spielen dabei keine Rolle. Die bezüglich einer prophylaktischen Antikoagulation publizierten Studien und Metaanalysen sind uneinheitlich und zeigten zum Teil widersprüchliche Ergebnisse beim Vergleich von Patienten unter Antikoagulation und einer nicht behandelten Kontrollgruppe. Keines dieser Daten entspringt einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie, die das Thromboembolierisiko in Abhängigkeit von einer Antikoagulation untersucht. Das Blutungsrisiko unter Antikoagulation wird in der Literatur mit einer Inzidenz von 0,6-5,3% pro Jahr für lebensbedrohliche Blutungen und von 0,04-0,64% für tödliche Blutungen angeben. Schlussfolgerung: Bei sich entsprechenden Inzidenzen sowohl für das thromboembolische Ereignis als auch für das Blutungsrisiko unter Antikoagulation ist aufgrund der vorliegenden Daten keine generelle Empfehlung für eine prophylaktische Antikoagulation bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, erhaltenem Sinusrhythmus und fehlenden Risikofaktoren möglich. Patienten mit höhergradiger myokardialer Insuffizienz (z. B. VO_2max < 14 ml/min/kg Körpergewicht oder linksventrikuläre Auswurffraktion < 20-30%) scheinen zu einem Hochrisikokollektiv zu gehören, das von einer Antikoagulation profitieren könnte. Die Indikation sollte jedoch individuell im Rahmen einer Risiko-Nutzen-Analyse geprüft werden. Abstract Background: Patients with heart failure have an increased risk for thromboembolic events. In clinical practice the physician is often confronted with the decision to establish a prophylactic anticoagulation. Data: The incidence for clinical embolization is 1.5 to 3.5% per year. It seems that patients with a lower peak oxygen uptake and with a lower ejection fraction are at higher risk for embolic events. There is no evidence for a correlation of such events with the clinical classification (NYHA) or with the genesis of heart failure. Concerning a prophylactic anticoagulation, the results of the published studies and meta-analyses are inhomogeneous with a benefit in some, no difference in others, and a significant disadvantage for the patients with anticoagulation in a part of them compared to a non-treated control group. None of these data is established by a prospective, randomized, controlled study with the primary endpoint thromboembolic event in patients with or without anticoagulation. The incidence for a hemorrhage under anticoagulation is 0.6-5.3% per year for life-threatening and 0.04-0.64% for fatal bleeding. Conclusion: Because of similar incidences for thromboembolic events and for the bleeding complication of anticoagulation, there is no evidence for a general indication for anticoagulation of patients with heart failure, persistent sinus rhythm and lack of risk factors. In patients with high-grade heart failure (e. g. VO_2max < 14 ml/min/kg body weight or left ventricular ejection fraction < 20-30%), who belong to a high-risk population, anticoagulation should be considered and may be acceptable in individual cases.     

Versorgungsqualit?t im medikament?sen und pr?ventiven Bereich bei Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung. Hintergrund und Ziel:   Die ambulante Versorgung von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sollte neben der Diagnostik vor allem die medikamentöse Therapie und Prävention gewährleisten. Ziel dieser Studie war die Erhebung der Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit einer KHK. Patienten und Methodik:   Die prospektive Untersuchung wurde von März 1999 bis Februar 2002 am Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, durchgeführt. Eingeschlossen wurden 300 konsekutive Patienten mit der Einweisungsdiagnose KHK ohne Herzinfarkt und Koronarangiographie in der Vergangenheit. Diagnostik und Therapie richteten sich nach den aktuellen Leitlinien. 248 Patienten (82,7%), 116 davon mit einer angiographisch nachgewiesenen KHK, wurden nach 1 Jahr erneut untersucht. Ergebnisse:   Bei der Abschlussuntersuchung erhielten nur noch 70,9% der Patienten mit einer KHK einen -Blocker und 83,6% einen Thrombozytenaggregationshemmer. Der Bodymass-Index, der Anteil übergewichtiger Patienten und der HbA_1c bei Diabetikern änderten sich im Verlauf der Untersuchung nicht. Nach 1 Jahr hatten 48,0% der Patienten einen systolischen Blutdruck > 139 mmHg, 22,6% einen diastolischen Wert > 89 mmHg. Bei der Nachkontrolle lag der LDL-Wert in 57,0% der Fälle oberhalb der empfohlenen Zielbereiche. Der hohe Anteil inadäquat therapierter Patienten war sowohl in der Gruppe der Patienten mit wie ohne KHK nachweisbar. Schlussfolgerung:   Die medikamentöse Therapie und die primär- wie sekundärpräventiven Maßnahmen der beobachteten Patienten waren mangelhaft. Es zeigten sich deutliche Defizite in der Versorgungsqualität dieser Patienten. Offensichtlich mangelt es nicht an der Verfügbarkeit evaluierter, effektiver und effizienter Maßnahmen, sondern an deren Umsetzung in die Praxis. Ärztlicherseits sollten Bemühungen zur Implementierung der vorhandenen evidenzbasierten Leitlinien verstärkt werden.     

Rescue-Thrombektomie nach Stentimplantation in einem degenerierten aortokoronaren Venenbypass

Zusammenfassung Hintergrund: Die kathetervermittelte Therapie degenerierter aortokoronarer Venenbypässe ist häufig mit einer periinterventionellen Embolisation von Thromben, Plaqueartikeln und atherosklerotischem Debris verbunden. Fallbeschreibung: Ein 66-jähriger männlicher Patient mit operativer Myokardrevaskularisation 1995 wurde aufgrund eines akuten koronaren Ischämiesyndroms in unsere Abteilung stationär eingewiesen. Unter einer antiischämischen Kombinationstherapie konnte eine klinische Stabilisierung erzielt werden. In einer elektiven Koronarangiographie stellten sich zwei kritische Stenosen im Venengraft zum Ramus interventricularis anterior (RIVA) als klinisch führende Läsionen heraus. Nach einer 24-stündigen Vorbehandlung mit einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor wurden im Bereich der distalen Stenose ein Stentgraft (Jostent™, Jomed) und im Bereich der proximalen Stenose ein Magic Wallstent™ (Boston Scientific) implantiert. Nach einer Hochdruckdilatation im Magic Wallstent™ verblieb keinerlei residuelle Stenose. Im weiteren Verlauf klagte der Patient über heftige Stenokardien, die mit ausgeprägten ST-Hebungen über den linkspräkordialen Ableitungen einhergingen. Angiographisch war der RIVA nach der koronaren Bypassanastomose okkludiert. Nach Einführen eines X-Sizer™-Absaugsystems (EndiCOR Medical, Inc.) in den Venengraft und das proximale Drittel der Vorderwandarterie konnte nach mehrfacher Aspiration eine komplette Reperfusion des RIVA wiederhergestellt werden. Die maximale CK-Aktivität betrug postinterventionell 127 U/l. In einer Kontrollkoronarangiographie nach 7 Tagen war der RIVA weiterhin perfundiert. Schlussfolgerung: Das X-Sizer™-Absaugsystem erscheint als eine erfolgversprechende Therapieoption zur perkutanen transluminalen Thrombektomie bei stattgehabter Makroembolisation mit No-Reflow-Phänomen bei Katheterinterventionen in degenerierten Venenbypässen. Abstract Background: Distal showering of atherosclerotic debris or thrombus is a feared event during percutaneous angioplasty of degenerated vein grafts. Case Report: We report on a 66-year-old male patient with a history of coronary artery disease who was admitted into hospital with an acute coronary syndrome. He had had coronary artery bypass graft surgery in 1995. His chest pain resolved under treatment with aspirin, heparin, betablocker, and nitrate. A diagnostic angiogram demonstrated two critical stenoses of the left anterior descending graft. After a continuous infusion of tirofiban administered for 24 h prior to elective angioplasty, a JR 4SH 6 F guiding catheter (Cordis) was positioned. The lesions were crossed with a 0.014" Galeo F™ wire (Biotronik). A 4 mm 2 16 mm stent graft (Jostent™, Jomed) was deployed in the distal stenosis and a 4,5 mm 2 32 mm self-expandable stent (Magic Wallstent™, Boston Scientific) in the proximal stenosis. Thereafter, the patient suffered from chest pain, and the ECG showed ST elevation from V1 to V5. Angiography revealed total occlusion of the left anterior descending artery. An X-Sizer™ catheter (EndiCOR Medical, Inc.) was introduced and advanced through the vein graft with slow back-and-forth movements. After several aspirations, blood flow was significantly improved. A modest CK elevation (127 U/l) indicated a rather small loss of myocardial tissue. Conclusion: Percutaneous revascularization of narrowed aortocoronary saphenous vein grafts is associated with increased risk of distal embolization and "no flow". The X-Sizer™ catheter system is compatible with commercially available guiding catheters, and capable of retrieving thrombotic debris after macroembolization from degenerated saphenous vein grafts including the native coronary artery.     

Die Therapie der Osteoporose aus dem Blickwinkel einer auf Evidenz basierenden Medizin

Zusammenfassung Definition und sozioökonomische Bedeutung: Die Osteoporose ist eine Erkrankung, bei der eine verminderte Knochenmasse zu einem Anstieg des Risikos für Knochenbrüche führt. Sie stellt eine erhebliche Belastung für die Systeme der Sozialversicherung in den entwickelten Ländern dar. In Deutschland leiden etwa zwei Millionen Frauen und 800 000 Männer unter den Folgen von Wirbelkörperfrakturen. Schätzungen zur Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen liegen je nach zugrunde liegender Datenbasis zwischen 70 000 und etwa 130 000 Oberschenkelhalsbrüchen pro Jahr. Dabei verursachen allein die Schenkelhalsfrakturen Kosten in Höhe von 3-5 Mrd. DM. Therapie unter dem Aspekt einer auf Evidenz basierenden Medizin: Sackett et al. charakterisierten 1996 eine auf Evidenz basierende Medizin als den "gewissenhaften, ausführlichen und besonnenen Gebrauch der momentan verfügbaren besten Information zur Wirksamkeit als Grundlage der Behandlung des jeweiligen Patienten". Die praktische Anwendung einer auf Evidenz basierenden Medizin bedeutet, "die jeweilige individuelle klinische Erfahrung mit dem besten des zurzeit aus wissenschaftlichen Studien verfügbaren Wissens zu kombinieren und beim jeweiligen Patienten anzuwenden". Osteoposoretherapie: Das Ziel einer Prävention und Therapie der Osteoporose besteht in der Verhinderung von Knochenbrüchen. Dazu ist eine Reihe von Therapiemöglichkeiten verfügbar. Bei der Betrachtung der Ergebnisse zugrunde liegender randomisierter klinischer Studien zeigte sich allerdings, dass die Qualität der Sicherheit einer Aussage zur Senkung des Frakturrisikos sehr unterschiedlich sein kann. Am besten geprüft und daher der höchsten Evidenzstufe zuzuordnen sind derzeit die Supplementation mit Calcium und Vitamin D sowie eine Therapie mit den Bisphosphonaten Alendronat oder Risedronat und dem SERM Raloxifen. Für weitere Therapeutika, wie z. B. die Fluoride, die Vitamin-D-Metaboliten, das Calcitonin sowie das Etidronat, ist die Qualität der Evidenz deutlich geringer, während es für andere Medikamente keine gesicherte Evidenz gibt. Zur Prävention der Schenkelhalsfrakturen ergibt sich für die Hüftprotektoren eine hohe Evidenz. Abstract Definition and Socioeconomic Aspects: Osteoporosis is a disease characterized by low bone mass and an increased susceptibility to fractures. It represents an enormous burden for the social security systems in developed countries. In Germany, approximately two million women and 800,000 men suffer from vertebral fractures and estimates for hip fracture incidence are in the range of 70,000-130,000 per year. The resulting costs for hip fractures alone could be calculated to 3-5 billion German marks. Therapy According to Evidence-Based Medicine (EBM): According to Sackett et al. 1996, evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical epertise with the best available external evidence from systematic research. Osteoporosis Therapy: The goal of osteoporosis therapy is to prevent fractures and several therapeutic options are available for this disease. With respect to proven fracture benefit, however, the quality of evidence from randomized clinical trials varies substantially among therapies. From systematic research the best external evidence is available for a supplementation with calcium and vitamin D and a therapy with the bisphosphonates alendronate or risedronate, as well as the SERM raloxifene. For other therapeutic agents like fluorides, vitamin D metabolites, calcitonin, and etidronate the quality of evidence is much lower. So far, there is no evidence for other pharmaceutical therapies. Hip protectors are effective for the prevention of hip fractures.     

Sistieren n?chtlicher pathologischer Atmungsmuster nach orthotoper Herztransplantation Ein Fallbericht sowie eine übersicht über den aktuellen Stand der Therapie

Zusammenfassung Hintergrund: Bei Patienten mit primär oder sekundär deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (zum Beispiel bei dilatativer Kardiomyopathie, ischämischer Kardiomyopathie) kommt es während des Schlafes in 40% der Fälle (und bei besonders schweren Formen auch am Tage) zu periodischen Atmungsmustern in Form einer Cheyne-Stokes-Atmung. Das Vorliegen dieser Atmungsform bei Herzinsuffizienz korreliert mit einer erhöhten Mortalität und stellt einen unabhängigen Prognoseparameter dar. Der genaue Mechanismus der Entstehung dieser Atmungsform ist nicht bekannt. Fallbericht: Bei einem 55-jährigen, leicht adipösen Patienten mit einer dilatativen Kardiomyopathie (Ejektionsfraktion 12%) zeigte sich eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung beim Sitzen und Zeitunglesen (Epworth-Sleepiness-Scale: 24 Punkte). Bei der schlafmedizinischen Untersuchung zeigten sich durchgehend zentrale Atemaussetzer im Sinne einer Cheyne-Stokes-Atmung mit arteriellen Sauerstoffentsättigungen bis 76% mit einem Respiratory-Disturbance-Index (Apnoeereignisse/Stunde) von 40/Stunde sowie ausgeprägtes Schnarchen. Eine neurologische Ursache fand sich nicht, sodass von einer kardialen Ursache der pathologischen nächtlichen Atmungsform ausgegangen werden musste. Aufgrund der kardialen Grunderkrankung wurde eine orthotope Herztransplantation komplikationslos durchgeführt. Zwei Wochen nach der Herztransplantation zeigte sich echokardiographisch eine gute linksventrikuläre Funktion mit einer Ejektionsfraktion von 60%. Die ausgeprägte Tagesmüdigkeit des Patienten war komplett verschwunden (Epworth-Sleepiness-Scale: 6 Punkte). Bei der schlafmedizinischen Kontrolluntersuchung war keine Cheyne-Stokes-Atmung mehr nachweisbar; es kam nicht mehr zu Sauerstoffentsättigungen, und es zeigte sich lediglich phasenweise Schnarchen. Schlußfolgerung: Nach Normalisierung der linksventrikulären Funktion durch Herztransplantation kam es bei einem Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie innerhalb kürzester Zeit zu einem vollständigen Sistieren einer vorbestehenden Cheyne-Stokes-Atmung. Dieser Fall zeigt, dass die Ursache der Cheyne-Stokes-Atmung auch in der Herzinsuffizienz liegen kann und entsprechend durch eine optimale kausale Therapie erfolgreich behandelt werden kann. Abstract Background: Cheyne-Stokes respiration is characterized by recurrent phases of central apneas during sleep alternating with a crescendo-decrescendo hyperventilation. This abnormal respiratory pattern is often observed in patients with severe congestive heart failure and associated with fragmentation of sleep, excessive daytime sleepiness, and a relatively high mortality. Increased peripheral and central chemosensitivity, prolonged circulation time, and reduced blood gas buffering capacity are the major factors contributing to the pathology. However, the exact pathophysiologic mechanisms are not clear yet. Respiratory stimulants, oxygen and continuous or bilevel positive airway pressure (CPAP or BiPAP) might reduce the severity of Cheyne-Stokes respiration but have little effect on daytime sleepiness and cardiac function. There is only limited data supporting the assumption that intensive heart failure therapy has an effect on Cheyne-Stokes respiration. Case Report: A 55-year-old male patient with dilative cardiomyopathy (NYHA IV) suffered excessive daytime sleepiness (Epworth Sleepiness Scale: 24 points). The patient was a heavy snorer with a normal body mass index. Treatment was initiated including ACE-inhibitors, beta-receptor blockers, diuretics and digoxin. The patient underwent sleep analysis with a Somno-Check system which demonstrated Cheyne-Stokes breathing (Respiratory Disturbance Index RDI: 40/h, lowest desaturation 76%) and body position dependent snoring. Oxygen therapy (2l/min) had no effect on daytime sleepiness. Due to the cardiac condition, the patient was accepted for heart transplantation. Three weeks after transplantation sleep analysis was repeated and demonstrated a lack of evidence for periodic breathing (RDI 1/h, no desaturations below 90%), while snoring remained unchanged. Daytime sleepiness improved significantly (Epworth Sleepiness Scale: 6 points). Three weeks after normalizing left ventricular function a complete recovery from severe Cheyne-Stokes respiration was observed. Conclusion: Adeguate therapy of the underlying cause of Cheyne-Stokes breathing such as end-stage congestive heart failure might sufficiently abolish any breathing abnormalities.     

Kosten-Nutzen-Analyse einer evidenzbasierten Sekund?rpr?vention koronarer Herzkrankheiten durch Statine Eine Analyse für Deutschland aus Perspektive der Sozialversicherung

Zusammenfassung Hintergrund: Die Senkung des Cholesterinspiegels nimmt im Rahmen der Prävention koronarer Herzkrankheiten eine zentrale Stellung ein. Obwohl der medizinische Nutzen der Statintherapie in zahlreichen Studien belegt wurde, fließen zunehmend auch ökonomische Überlegungen in die Entscheidung über Gesundheitsleistungen ein. Vor diesem Hintergrund wurde eine Kosten-Nutzen-Analyse der Statintherapie durchgeführt. Methode: Basierend auf einer von den Autoren durchgeführten Analyse der Kosten der koronaren Herzkrankheit aus Sicht der Sozialversicherung, wurden die Nettoprauml;ventionskosten der Sekundärprävention in Deutschland ermittelt. Der koronaren Herzkrankheit wurden die ICD-9-Codes 410 bis 414 zugeordnet. In der Kostenanalyse wurden neben den direkten Behandlungskosten der koronaren Herzkrankheit Beitragsverluste der Sozialversicherung, vermiedene Altersrenten, abgeleitete Rentenansprüche sowie Lohnersatzleistungen über zehn Jahre quantifiziert. Des Weiteren wurde eine medikamentöse Prävention bei 45- bis 64-jährigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit betrachtet. Kosten der Prävention wurden auf Basis der mittleren Dosierung aller am Markt angebotenen Präparate gemäß Roter Liste ermittelt. Eine Risikoreduktion von 30% wurde angenommen und zahlreiche univariate Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Ergebnisse: In Abhängigkeit von den variierten Parametern unterscheiden sich die Ergebnisse deutlich. Die günstigste Kosten-Nutzen-Relation bei einer Prävention für 400 000 Patienten wird mit Nettoprävention von 1,08 Milliarden DM (für 800 000 Patienten, 2,16 Milliarden DM) bei einer Dauer der medikamentösen Prävention über fünf Jahre erreicht. Die höchsten Nettopräventionskosten in Höhe von 3,47 Milliarden DM bei 400 000 Patientenn mit koronarer Herzkrankheit (bzw. 6,93 Milliarden DM bei 800 000 Patienten) ergeben sich, wenn maximale Statinpreise und eine Dauer der Statintherapie von zehn Jahren zugrunde gelegt werden. In dem als Basisanalyse zugrunde gelegten Szenario (durchschnittliche Statinpreise, zehn Jahre Dauer der Prävention) werden rund 25% der Präventionskosten aus den Einsparungen der Prävention getragen. Diskussion: Die Übertragung der Ergebnisse klinischer Studien auf die Praxis ist mit Unsicherheiten verbunden, die weitreichende Sensitivitätsanalysen erforderlich machen. Als hoch sensitiv für die Kosten-Nutzen-Relation erweisen sich die Kosten der koronaren Herzkrankheit. Obwohl aus der Perspektive der gesamten Sozialversicherung die direkten Behandlungskosten und Beitragsverluste um Minderausgaben (vermiedene Renten) slaldiert wurden, ist die Sozialversicherung durch die koronaren Herzkrankheiten finanziell belastet. Schlußfolgerung: Durch vermiedene koronare Herzkrankheiten wird diese Belastung gesenkt. Ein Teil der Kosten der Statintherapie kann in allen Szenarien aus den Einsparungen durch vermiedene koronare Herzkrankheiten getragen werden. Selbst aufwendige Simulationsmodelle, die realistischen Annahmen berücksichtigen, können die Kosten einer evidenzbasierten Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit nur sehr ungenau bestimmen, da die Worst-Case- und Best-Case-Ergebnisse mit dem Faktor 7 variieren. Abstract Background: Lowering of the cholesterol level is of central importance in the prevention of coronary heart disease. Although the clinical benefits of treatment with statins habe been shown in numerous studies, economic considerations are also being taken increasingly into account for the decision process about health care benefits. With this background, a cost-benefit analysis was carried out for statin treatment. Methods: Based on a cost analysis for coroanry heart disease carried out by the authors from a social security standpoint, the net prevention costs for secondary prevention in Germany were assessed. The ICD-9 codes 410-414 were assigned to coronary heart disease. In addition to the direct costs of treatment for coronary heart disease, loss of premiums for social security, savings on old age pensions, related pension claims and wage compensations over a time period of 10 years were also quantified in the cost analysis. Furthermore, prevention through medication for the 45- to 64-year-old coronary heart disease patients was considered. Costs for prevention were assessed on the basis of the mean dosages of all medications on the market according to the Rote Liste (German Formulary). A risk reduction of 30% was assumed and numerous univariate sensitivity analyses were carried out. Results: Depending on which parameters were varied, there pronounced differences in the results. The most favourable cost-benefit relation was achieved for the preventive measures in 400,000 patients with net prevention costs of 1,08 billion DM (2,16 billion DM for 800,000 patients) for a duration of medical preventive care of 5 years. The highest net prevention costs of 3.47 billion DM for 400,000 coronary heart disease patients (or 6.93 billion DM for 800,000 patients) resulted when maximum prices for statins were assumed. In the setting taken as base analysis, approximately 25% of the prevention costs are accounted for by cost saving through prevention. Discussion: The transfer of clinical study results into clinical practice is associated with uncertainties which necessitate comprehensive sensitivity analysis. The costs of coronary heart disease were shown to be highly sensitive to the cost-benefit relationship. Although from an overall social security perspective, the direct costs of treatment and the loss of premiums were balanced by reduced expenditure (pension savings), coronary heart disease does lead to a financial burden on the social security. Conclusion: This financial burden is decreased by prevention of coroanry heart disease. Part of the costs of statin therapy can be covered in every situation by cost savings through the avoidance of coronary heart disease. Even complex simulation modells, that uses realistic assumptions, could only determine the costs of an evidence-based secondary prevention of coronary heart disease unprecisely, because the worst case and the best case vary with the factor 7.     

Unterrepr?sentation von Frauen bei Gutachtern und Lehrbuchautoren in der Humanmedizin in Deutschland

Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung: Ein charakteristisches Merkmal und Problem der deutschen Wissenschaft ist der "Frauenschwund" während der Bildungs- und Qualifizierungsphase vom Abitur zum Hochschullehrer. Ziel der Arbeit war es, den Frauenanteil in zwei Bereichen, nämlich bei den Gutachtern der Deutschen Forschungsgemeinschaft und bei Herausgebern und Autoren von Lehrbüchern der Inneren Medizin genauer zu analysieren. Methodik: Mit Hilfe der Wahlliste für die Wahl der Fachgutachter 1999 wurden die beiden medizinischen Fachausschüsse "Praktische" und "Theoretische Medizin" sowie die beiden naturwissenschaftlichen Fachausschüsse "Biologische Chemie/Biophysik" sowie "Biologie" bezüglich Anzahl und Prozentsatz von Frauen unter den bisherigen und unter den zur Wahl vorgeschlagenen Gutachtern analysiert. Deutschsprachige Lehrbücher für Innere Medizin wurden bezüglich Anzahl und Prozentsatz von Frauen unter Herausgebern und Autoren analysiert. Ergebnisse: Im Fachausschuss "Praktische Medizin" betrug der Frauenanteil bei den bisherigen Gutachtern 1,8% und bei den zur Wahl vorgeschlagenen Gutachterkandidaten 4,3%. Im Fachauschuss "Theoretische Medizin" betrugen die entsprechenden Prozentsätze 3,2% und 8,2%. Im fachausschuss "Biologische Chemie/Biophysik" war bei den bisherigen Gutachtern ü,berhaupt keine Frau beteiligt, bei den vorgeschlagenen Gutachtern betrug ihr Anteil 2,1%. Die korrespondierenden Zahlen des Fachausschusses "Biologie" beliefen sich auf 18,5 und 13,5%. Der Mittelwert des Frauenanteils bei allen mit biomedizinischer Forschung assoziierten Fachausschüssen betrug bei den derzeitigen Gutachtern 5,4%, bei den vorgeschlagenen Gutachtern 6,5%. Bei 19 Lehrbüchern der Inneren Medizin fand sich unter insgesamt 65 Herausgebern und Mitherausgebern keine einzige Frau. Bei den Lehrbuchautoren fanden sich unter 1 092 Autoren 47 Frauen, was einem Anteil von 4,3% entspricht. Schlussfolgerung: In Deutschland ist man noch weit davon entfernt, das Problem der Unterrepräsentation von Frauen in prestigeträchtigen Bereichen der Medizin gelöst zu haben. Abstract Background and Objective: A characteristic feature of German science is the "disappearance" of women during the different ranks from high-school to professorship. The goal of the present study was to determine the proportion of women among peer reviewers of the German research council and among editors and authors of textbooks in internal medicine. Methods: The candidate list for the election of the peer reviewers of the German research council in November 1999 was checked for the participation of women. Numbers and proportion of women among the reviewer boards for practical medicine, theoretical medicine, biological chemistry/biophysics and biology were determined. Textbooks of internal medicine in German language were checked for female editors and authors. Results: 1.8% of the present reviewers and 4.3% of the candidate reviewers for the election of the reviewer board for practical medicine were female. The corresponding numbers for the reviewer board for theoretical medicine were 3.2% and 8.2%, respectively. The reviewer board for biological chemistry and biophysics had no woman among the present reviewers and 2.1% among the candidate reviewers. Corresponding proportions for the reviewer board for biology are 18.5% and 13.5%, respectively. The average percentage of women among all 4 reviewer boards which are involved in biomedical research is 5.4% among the present reviewers and 6.5% among the proposed reviewers. A similar situation of underrepresentation of women is present among authors of medical textbooks. Among 65 editors and co-editors of 19 textbooks of internal medicine was no woman at all. Amont a togal of 1 092 authors 47 women corresponding to 4.3% were found. Conclusion: These numbers demonstrate that the subject of gender discrimination in higher ranks in medicine and science in Germany is far from being solved.     

Aortenstenose mit niedrigem transvalvul?ren Druckgradienten und eingeschr?nkter linksventrikul?rer Funktion Dobutamin-Stressechokardiographie hilft bei der Therapieplanung

Zusammenfassung Hintergrund: Der Aortenklappenersatz ist bei symptomatischer hochgradiger Aortenstenose die Therapie der Wahl. Schwer fällt diese Entscheidung bei symptomatischen Patienten mit Aortenstenose und niedrigem transvalvulären Druckgradienten sowie hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, weil in dieser Gruppe eine hohe perioperative Mortalität beobachtet wird. Dennoch ist ein Aortenklappenersatz bei nachgewiesener hochgradiger Aortenstenose indiziert. Patienten aber, bei denen das Klappenöffnungsverhalten wegen einer primär myokardialen Funktionsstörung behindert ist, profitieren nicht von eimen Aortenklappenersatz. Mit der Ruheechokardiographie gelingt die Differenzierung zwischen beiden Gruppen nicht. Die positiv inotrope Stimulation im Rahmen einer Dobutamin-Stressechokardiographie ermöglicht eine sichere Graduierung der Aortenstenose. Fallbeschreibung: Wir berichten von einem symptomatischen 58-jährigen Patienten mit Aortenstenose und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion. Echokardiographisch zeigte sich eine Aortenstenose mit einer hochgradig reduzierten Klappenöffnungsfläche von 0,6 cm² und einem mittleren transvalvulären Druckgradienten von 24 mm Hg. Die Herkatheteruntersuchung erbrachte eine Peak-to-Peak-Gradienten von 20 mm Hg und nach der Gorlin-Formel eine hochgradig reduzierte Aortenöffnungsfläche von 0,6 cm². In der Dobutamin-Stressechokardiographie zeigte sich schließlich unter positiv inotroper Stimulation eine Zunahme der Klappenöffnungsfläche auf 1,5 cm² wie bei mittelgradiger Aortenstenose. Deshalb konnte auf einen operativen Aortenklappenersatz verzichtet werden, und die Herzinsuffizienz wurde medikamentös-konservativ therapiert. Nach 1 1/2 Jahren ist der Patient gut belastbar und beschwerdefrei. Echokardiographisch zeigt sich jetzt eine gute linksventrikuläre Funktion. Abstract Background: Aortic valve replacement is recommended in case of symptomatic severe aortic stenosis. This decision is difficult for patients with low-gradient aortic stenosis and severely impaired left ventricular function because of high perioperative mortality in this group. Although aortic valve replacement is usually justified if severe aortic stenosis is proved, patients with primary myocardial dysfunction and subsequent reduced aortic valve opening do not benefit from aortic valve replacement. Distinguishing these two groups of patients is necessary but not possible with echocardiography at rest. Positive inotropic stimulation with dobutamine stress echocardiography enables a more reliable graduation of aortic stenosis under these circumstances. Case Report: We report on a symptomatic 58-year-old man with aortic stenosis and severely impaired left ventricular function. Using echocardiography at rest, there was a severely reduced aortic valve area of 0.6 cm² and a mean pressure gradient of 24 mm Hg. Determined by cardiac catheterization, the peak-to-peak gradient was 20 mm Hg and the aortic valve area calculated by the Gorlin formula was 0.6 cm². After positive inotropic stimulation using dobutamine stress echocardiography, the aortic valve area increased to 1.5 cm² indicating an only moderate aortic stenosis. Thus aortic valve replacement was not performed and myocardial failure was medically treated. After 1.5 years of follow-up, the patient is in good condition and without complaints.     

Die Osteoporose des Mannes

Zusammenfassung Hintergrund: Epidemiologische Daten für Deutschland lassen darauf schließen, dass bei ¨ber 900 000 Männern eine manifeste Osteoporose mit Frakturen vorliegt. Diagnostik und Therapie bei diesen Patienten sind durch Datenmangel bei bisher unzureichenden Studien erheblich erschwert. Diagnostik: Die Diagnostik der Osteoporose des Mannes umfasst die Risikofaktoranalyse, die konventionelle Röntgendiagnostik der Wirbelsäule, die Densitometrie und ein Basislabor. Die Knochendichtemessung sollte bei älteren Männern bevorzugt am Schenkelhals durchgeführt werden, da an der Wirbelsäule die Messung durch häufige degenerative Veränderungen weniger zuverlässig ist. Wesentliche Risikofaktoren sind langfristige Glucocorticoidtherapie, Hypogonadismus, Hyperkalzurie, gastrointestinale Erkrankungen und Aklkoholabusus. In unklaren Fällen können eine gezielte ergänzende Laboruntersuchung und eine Knochenhistologie zur differentialdiagnostischen Einordnung erforderlich werden. Therapie: Sowohl in der Prävention der Osteoporose des Mannes als auch in der Basistherapie bei manifester Osteoporose sollten ein Calciumdefizit und ein Vitamin-D-Mangel ausgeglichen werden. Bei nachgewiesenem Hypogonadismus erfolgt eine Testosteronsubstitution. Bei der primären Osteoporose und bei corticosteroidinduzierter Osteoporose sind Bisphosphonate (zyklisches Etidronat, Alendronat) und Fluoride therapeutische Optionen. Schlussfolgerung: Wichtige Prinzipien in der Betreuung von Männern mit Osteoporose sind die Übernahme von Erfahrungen, die bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose gewonnen wurden, und die systematische Suche nach sekundären Osteoporoseformen mit dem Ziel einer kausalen Therapie. Große randomisierte Studien mit dem Ziel der Frakturreduktion fehlen für die Osteoporose des Mannes. Sie sind für die Zukunft dringlich zu fordern. Abstract Background: Osteoporotic fractures occur frequently also in men. Epidemiologic data from Germany indicate that more than 900,000 men are affected by osteoporotic fractures. Diagnosis and therapy of male osteoporosis are hampered by a lack of clinical studies. Diagnosis: Risk factor analysis, conventional spine X-rays, bone densitometry and a limited number of serum and urine analyses contribute to the diagnosis of osteoporosis and the assessment of future fracture risk. Bone densitometry at the femoral neck is superior to measurements at the lumbar spine because of the high prevalence of degenerative changes at the lumbar spine in elderly men. Major risk factors for osteoporosis are hypogonadism, glucocorticoid therapy, hypercalciuria, gastrointestinal disease, and high alcohol consumption. In individual cases, bone histology or additional biochemical studies are needed to establish the cause of osteoporosis. Therapy: Calcium and vitamin D deficits should be substituted both in prevention and treatment of male osteoporosis. Testosterone replacement therapy is effective in hypogonadism. In primary osteoporosis and in corticosteroid-induced osteoporosis, bisphosphonates (cyclical etidronate, alendronate) and fluorides are therapeutic options. Conclusion: Important principles in the care of men with osteoporosis are the transfer of knowledge established for postmenopausel osteoporosis and the rigorous search for secondary osteoporosis aiming at treatment of the underlying cause.. Large prospective randomized trials aiming at the reduction of fracture rate in male osteoporosis are missing. They are urgently needed.     

Arteriosklerotische Nierenarterienstenose Bedeutung, Diagnostik und Therapieoptionen

Zusammenfassung Hintergrund: Nierenarterienstenosen (NAST) können zur Entstehung oder Verschlimmerung einer Hypertonie und zu einer Nierenfunktionsverschlechterung führen. In Deutschland ist bei 16% der 1999 dialysepflichtig gewordenen Patienten eine ischämische Nephropathie ursächlich für die Niereninsuffizienz gewesen. Screening und Therapie der Nierenarterienstenosen müssen zur Verhinderung der Verschlechterung der Hypertonie und der Entwicklung einer Niereninsuffizienz optimiert werden. Screening: Verschiedene Verfahren mit unterschiedlicher Sensitivität, Spezifität und unterschiedlichen Kosten stehen zur Verfügung. Aus Gründen der Kosteneffizienz können derzeit die Dopplersonographie und die Captopril-Szintigraphie empfohlen werden. Für die Dopplersonographie konnte aktuell gezeigt werden, dass diese auch prognostische Hinweise auf den Verlauf nach Intervention sowie auf die Progressionstendenz der Nierenarterienstenosen geben kann. Die Magnetresonanzangiographie ist wegen der hohen Kosten ökonomisch wenig sinnvoll und erbringt derzeit im Vergleich zur Dopplersonographie weniger funktionelle und prognostische Hinweise. Therapie: Aufgrund der neuen Erkenntnisse der dopplersonographischen Untersuchungen der letzten Jahre und aufgrund der aktuellen Ergebnisse prospektiver Therapiestudien erscheint es inzwischen möglich, einzelne Patientengruppen mit Nierenarterienstenosen primär einer medikamentösen oder einer interventionellen Therapie zuzuführen. Abstract Background: Renal artery stenosis (RAS) can cause arterial hypertension and can lead to renal insufficiency. In 1999 16% of patients starting dialysis in Germany suffered from ischemic nephropathy. Screening: Cost-effective screening for RAS should be done by Doppler sonography or captopril renography. Doppler sonographic findings can be predictive in respect to progression of stenosis, renal atrophy and postinterventional course of hypertension and kidney survival. Treatment: The results of recent studies are helpful to select patients for preferential drug treatment or for interventional treatment.     

Hypoosmolare Hyponatri?mie als Leitsymptom bei Hypothyreose

Zusammenfassung Anamnese und Diagnostik: Ein 75-jähriger Patient wies neben unspezifischen anamnestischen Symptomen (Appetitverlust, Merkfähigkeitsstörung und Muskelschwäche) klinisch diskrete Beinödeme, abgeschwächte Muskeleigenreflexe und eine deutliche Gedächtnisstörung auf. Aufgrund einer euvolämischen, laborchemisch hypoosmolaren Hypoatriämie und eines Urinnatriums im Normbereich wurde als Arbeitsdiagnose von einem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) ausgegangen. Während sich weder in der Anamnese noch in den folgenden Untersuchungen eine dem SIADH zugrunde liegende Pathologie eruieren ließ, ergab sich in den weiteren Laboruntersuchungen der Befund einer ausgeprägten Hypothyreose. Die Hyponatriämie bei Hypothyreose spiegelt eine Komponente der renalen Funktionsstörung bei Schilddrüsenhormonmangel wider. Therapie und Verlauf: Nach Flüssigkeitsrestriktion und Hormonsubstitution erreichte der Patient schnell normale Natriumwerte und zeigte eine deutliche Besserung seiner kognitiven Fähigkeiten. Schlussfolgerung: Als Schlussfolgerung aus dieser Kasuistik wird Zurückhaltung bei der Diagnose eines SIADH empfohlen, bevor nicht eine sorgfältige Untersuchung des Nebennieren- und Schilddrüsenhormonstatus erfolgt ist. Abstract Case History and Diagnosis: A 75-year-old male patient presented with a history of anorexia, muscle weakness, and increasing memory loss. He had mild pedal edema and decreased deep tendon reflexes. As the laboratory tests showed hypoosmolar hyponatremia and urinary sodium within the normal range, a syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) was presumed. While neither the medical history nor any of the diagnostic procedures revealed any underlying pathology explaining the SIADH, laboratory tests showed significant hypothyroidism. Hypothyroid states are associated with significant changes in renal function, one of which is hypoosmolar hyponatremia. Treatment and Course: Treatment included fluid restriction and hormone substitution and resulted in a quick correction of the hyponatremia and a clear improvement of the patient's cognitive function. Conclusion: It is concluded that the diagnosis of SIADH should only be made after thorough investigation of the adrenal and thyroid hormone status.     

Kammerflimmern bei einem 27-j?hrigen Patienten mit Contusio cordis

Zusammenfassung Hintergrund: Bei Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma muss mit einer Contusio cordis gerechnet werden. Das Spektrum der Symptomatik variiert von einer leichten regionalen myokardialen Funktionsstörung bis hin zur Ruptur und zum plötzlichen Herztod. Fallbeschreibung: Ein 27-jähriger Patient wurde nach einem Fußtritt gegen die Brust bei Kammerflimmern reanimiert. Das EKG sowie das Enzymmuster entsprachen denen eines akuten Myokardinfarkts, echokardiographisch zeigte sich eine Hypokinesie apikal und anteroseptal bei mittelgradig reduzierter Pumpfuktion. Die 10 Tage nach dem Trauma durchgeführte Koronarangiographie und Lävokardiographie ergaben einen unauffälligen Befund. Schlussfolgerung: Als Ursache des primären Kammerflimmerns und der initialen elektro- und echokardiographischen Befunde muss aufgrund der Anamnese eine Contusio cordis diskutiert und in der Therapie berücksichtigt werden. Abstract Background: Patients with a blunt chest trauma often sustain myocardial contusion. The spectrum of symptoms varies from regional myocardial dysfunction to myocardial rupture of sudden cardiac death. Case Report: After a kick against his chest, a 27-year-old patient was resuscitated because of ventricular fibrillation. ECG and enzymatic pattern corresponded to an acute myocardial infarction, the echocardiogram revealed an apical and anteroseptal hypokinesia. 10 days after the acute event, coronary arteriography and ventriculography did not show any abnormalities. Conclusion: On the basis of the anamnesis, a myocardial contusion must be discussed as reason for the ventricular fibrillation and the pathologic findings in ECG and echocardiogram. This has to be considered in the therapy.