强化病案回收，确保病案资料及时上网

我院自1997年10月起,加强了病案回收制度的执行,要求病案在病人出院后48小时内完成书写整理和质检,病案室能按时回收,并及时完成装订和编码等整理工作,保证病案首页资料及时输入计算机,确保病案数据网上共享。经过两年的实践,认识到病案数据网上共享,对于医院管理意义重     

电子病案应用中存在的若干问题及建议

一份完整的“电子病案”应包括：病案首页，出院（死亡）记录、人院记录、病程记录、影像检验报告单等各项内容，这些记录需经计算机各用户窗口输入经网络形成并由计算机处理，存储在磁盘或光盘上归档的无纸化病案几乎还没有；绝大多数仍是打印成纸张病历经病案室装订成册归档保管。故在设计、开发、应用中仍存在下列若干问题：1、病历中各种文书、签名的真实性难以认定；2、拷贝错误及出现书写差错修正痕迹的保留问题；3、难以辨认一份病历是签名者所写或是其他医生代写；4、电子病案的法律安全性；5、病历书写时限规定很难达到准确、及时。为此并提出下列几点建议与大家共同探讨：1、制订“电子病案”软件程序系统的基本要求；2、要有法律、隐私、安全标准；3、应设立“电子病案”的管理机构；这样才有利于“电子病案”科研事业的发展。     

病案示踪计算机数字化管理的设计思路

目的探讨病案流通领域数字化管理的新方法。方法提出利用条形码技术,建立以计算机病案示踪管理下的病案流通控制管理系统实现计算机病案示踪管理的设计思路。结果达到病案示踪100％的精确定位,实现病案“零丢失”。结论实现病案示踪计算机数字化管理,能提高工作效率,确保服务质量,对医院病案管理实现科学化、标准化,促进医院的现代化建设具有深远意义。     

使用全病案光盘库存贮管理的体会

目的:我院自1996年7月至2000年将全部出院病人的病案资料,以扫描录入方式进行信息及图像的光盘存储,以减少病案占用空间,方便医护人员对病案的查询检索。 意义:“全病案光盘存储”解决了病案管理和利用的难题,为医院管理及医、教、研、防服务。 方法:建立两个工作站,一是扫描病案,二是录入首页信息,月底经过计算机自动检查、校对、排序和建立关联关系后,刻录光盘。通过光盘塔及自动识别系统,供医生查询调用病案。 讨论:该系统具有多窗口、多任务,全图形界面的特点,既能充分利用当前的高档机资源,使开发和使用系统化、简单化。将完整的病案资料一起存储、显示、处理,适应了医院信息化的更高要求。为医院管理、医疗、科研、教学、统计提供高质量服务,且能相得益彰。     

眼科科研病案的微机管理

作者根据微机应用于眼科科研病案管理的实践体会,浅析科研病案的微机管理。所设计“眼科白内障流行病调查表”及“疑视网膜母细胞瘤临床统计表”。包括病案各项重要内容,为计算机输入相关病案作好规范化、标准化的准备。选用IBM—PC/XT型微机,在CC—DOS中西文磁盘操作系统支持下,用汉字dBASE—Ⅲ数据库管理系统开发。严格根据调查表或临床统计表来定义数据结构,并以人机对话方式,给使用者提供输入、修改、统     

加强病案管理保证病案质量

作者在文中介绍了加强病案管理,充分发挥病案作用的做法和体会:一、病案收集、整理、建档程序,建立微机管理系统,及时将病案信息输入微机中.按时打印各种报表及各种登记,且便于病案的调阅利用.二、加强病案质量管理、建立病案质量检查、反馈制度,实行病案质量自我控制、监督控制和终末控制.后者由病案管理检查员对出院病家逐份进行检查和反馈,专家监督小组随机进行检查和反馈,病案委员会每季度进行抽样检查,在周会上通报结果,并与奖金挂钩.     

病案管理的自动化三核查制度

医院信息化条件下,以军卫一号“病案流通子系统”为平台,提取HIS后台数据库中的数据记录并编写核查程序。对病案回收、数字化病案制作、以及库房存放等环节实行“三核查”制度,在提高工作效率的同时,实现“所有出院病历均已回收、所有回收病历均已制作为数字化病案、待入库房病案与当月出院病历完全吻合”三个目标,从而保证病案安全管理的万无一失。     

新版住院病案首页质量监测与管理

目的 对某院新版住院病案首页的质量进行监测,分析管理措施的效果.方法 根据该院制定的《新版住院病案首页考核评分表》,对2013年4月～2014年3月全院各病区的出院病案首页进行随机检查并考核,分析病案首页不合格率的变化趋势及存在的问题,及时采取相应的管理措施.结果 从2013年4月～ 2014年3月度病案首页不合格率呈现下降趋势,其中2014年1-3月的不合格率最低,仅6.2％.9000份出院病案首页的缺陷构成情况为：漏填缺陷中构成比最高的为“医师签名”,占16.5％;错填缺陷中构成比最高的为“出院诊断”,占10.8％.结论 通过分析病案首页漏填缺陷及错填缺陷的原因,采取的包括规范病案首页的填写及质控流程、加强培训、充分利用病案管理信息系统等管理措施能显著的提高病案首页的完整性及准确性.     

缩微数码影像与信息技术在病案管理中的应用

本文介绍了中南大学湘雅二医院为适应现代化医院发展要求,对医院病案管理进的大胆改革。旧病案采取缩微的方式,制成缩微胶片,通过“缩微数码扫描/还原机”在计算机上制成电子影像;新出院的病案根据临床需求,通过扫描存储在磁盘上并刻光盘备份。新、旧病案均采用ICD-10编码建立统一的病案首页信息库,成功解决了历史病案的信息化问题,两种方式保管的病案均可利用其电子影像的优势实现网上调阅查询、还原打印。开创了病案信息网络共享的新局面。     

病案质量检查是控制医疗质量的重要手段

我院多年来始终坚持病案质量检查 ,检查范围也从部分病案到全部出院病案。从开始单纯查“完整性”、“及时性”、“整洁性”扩大到“科学性”水准上的全方位、多层次全面质量控制。从病案室单一检查 ,扩展到科室、病案室双重病案质量管理系统 ,力求将问题控制在发源地 ,病案质量较前有了明显提高 ,有章可循 ,经过不断的总结 ,我们认为还应注意作好以下几个方面工作。１以人为本 ,进行病案质量的再学习 ,填好首页各相关科目医学生在校学习以医学知识为主 ,而不是以医疗工作为要 ,所以有一个再学习 ,再提高的过程。在医学教育中 ,缺乏信息管理…     

我院266份出院病历缺陷分析

目的：分析病历中存在的缺陷及其成因,找出解决办法,从而提高病历书写质量。方法：医院质控科对266份出院病历进行检查,对发现的缺陷进行统计、归类、分析。结果：266份病历中共计有缺陷364处,涉及住院处工作人员、临床科室医生、护士及医技科室工作人员。结论：根据缺陷的成因、发现问题,有针对性地组织各相关科室进行学习,从而减少同类缺陷的再次发生,进一步提高病历书写质量。     

电子病历临床使用中的法律问题及应对策略

电子病历的使用涉及到医疗、法律和网络等方面的知识,与纸质病案相比要求更高,所以国家在规范纸质病历书写的基础上,针对电子病历书写出又台了专门的法规,其目的是规范医疗机构电子病历管理,保护医患双方的合法权益。然而部分医务人员在电子病历书写过程中,对相关法律规范认识不足或法律知识缺乏,不免出现违法情况,侵犯了医患双方的合法权益。本文对电子病历临床使用中常见法律问题进行探讨并提出应对策略,为提高电子病历书写质量,减少或避免电子病历书写过程中出现的法律纠纷提供一定帮助。     

746份终末病案上级医师查房记录的质量分析

目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。     

利用触发器设计出院病案回收管理系统的探讨

由于出院病案不能及时回收现象日趋严重,影响了信息的实效性和有效利用。通过在计算机系统中增加病案回收实时监控和管理功能,促使医师积极主动的提交出院病案。系统每天自动统计病案提交情况,在医师工作站增加相应提示模块,并根据病案提交情况利用触发器控制超时病案过多的医师无法接收新入院患者。保障病案按时回收,使病案流通形成良性循环,提高了病案管理的工作效率,有效的解决了病案超时回收问题,超时回收率由50%下降为10%,此设计将出院病案回收管理与其他子系统有机结合在一起,形成了闭环的病案管理。     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

病案首页在线ICD编码

病案首页是整个病案信息的核心.实施病案首页在线ICD编码的新工作模式,能提前发现首页填写错误并通知医师修改,促进病历档案的规范,提高医疗统计和上报工作效率、改善服务质量,有利于推动病案质量管理工作不断向前发展.     

病案的社会价值与病案质量管理

病案的社会价值是通过病案利用来实现,而病案是医疗质量的集中表现,人们在利用病案的同时要注意病案的安全性,因为病案资料是保障医患双方的合法权益,所以病案的社会价值与病案安全质量管理共存。     

电子病历实时质量控制研究

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据,采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法,在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录,在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%,其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%,完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量,特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。