根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用研究

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法选择惠州市某三级医院2015年1月至2016年6月实施RCA前的患者500例,同时选取2016年7月至2017年12月实施RCA后的患者500例,采取对比分析的方法,比较实施前后的护理不良事件的发生率及上报率。结果实施RCA前,护理不良事件的发生率为10.40%,上报率为61.54%,实施RCA后,护理不良事件的发生率为4.40%,上报率为90.91%,实施前后相比均有显著差异(P <0.05)。结论在护理不良事件管理中,采用RCA(根本原因分析法)的方法,能够有效减少护理不良事件的发生率,同时提高护理不良事件的上报率,对于护理不良事件管理的强化有着重要的价值。     

PDCA循环在护理不良事件管理中的应用

针对护理不良事件,采用PDCA循环法进行科学的管理,有效保障患者安全。PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,是英文计划、实施、检查和处理的缩写。将PDCA循环运用到护理不良事件管理。通过运用PDCA循环法使护理不良事件管理更加科学、有效、规范。     

护理不良事件电子上报系统在护理安全管理中的应用

护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1].医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线,对以往的护理不良事件进行分析,减少或消除对患者和医务人员的危害,促进患者安全和保证组织的声誉,寻找改善的契机,避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量[2],是护理管理者努力的方向.美国等国家实践证明,医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者的安全[3].我院对不良事件电子上报系统应用于护理安全管理中进行了探索和实施,并已初见成效.     

护理安全预警交班本在心内科动态监控护理不良事件中的作用

目的：探讨护理安全预警交班本在心内科护理不良事件管理工作中的作用。方法：设计并应用护理安全预警交班本,成立科室护理安全质量控制小组,每天对相关记录进行点评,发生不良事件,及时采用根源分析方法进行原因分析、修订整改措施并实施。培训护士风险防范意识和能力,细化并规范护理环节管理。选取2012年1-12月份科室采用常规护理安全管理方法期间住院的180例患者作为对照组,将医院护理部1-12月份,每月进行护理安全质量检查的得分作为对照阶段,自2013年1月-12月科室应用自行设计的护理安全预警交班本进行护理安全管理的住院180例患者作为观察组,比较两组护理不良事件发生率及护理部每月质控检查的得分。结果：应用护理安全预警交班本后,观察组比对照组护理不良事件的发生明显减少,护理不良事件例数由18例减少到6例,不良事件发生率由1.65%下降到0.57%（X2值=4.73 P〈0.05）。观察组护理部每月督导检查护理安全管理质量得分明显提高,病区管理,护理文书,护理安全,安全用药的得分差异有统计学意义（P〈0.05）。观察组住院患者满意度调查得分明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：通过护理安全预警交班本的应用,各个班次对患者护理安全管理的重点信息得到及时、准确的交流,完善了质量反馈体系,提高了护理安全管理效率,科室护理安全质量控制小组对不良事件的管理主动性得到明显增强,科室护理人员对不良事件管理意识得到显著提升,促进了护理质量的持续改进,降低了心内科护理不良事件的发生,保证患者的安全。     

循证护理对前列腺癌去雄激素治疗后不良事件的影响

目的 探讨循证护理对前列腺癌去雄激素治疗后不良事件的影响.方法 将接受去雄激素治疗的前列腺癌患者80例随机分为循证组和常规组,每组40例.对2组不良事件的发生情况及治疗依从性进行比较.结果 循证组不良事件发生率低于常规组,治疗依从性高于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 运用循证护理可减轻前列腺癌去雄激素治疗后的不良事件,提高前列腺癌患者的生活质量.     

护理不良事件信息管理系统应用效果分析

目的：观察护理不良事件信息管理系统使用效果。方法2013年全院应用护理不良事件信息管理系统,根据等级医院评审标准修改质控指标和质控标准,护理部成立护理安全质控管理组,检查护理安全指标落实情况,对上报的不良事件追溯性督导检查,每季度对全院不良事件进行分析讨论。结果2013年的安全事件报告率和护理不良事件报告率较2011、2012年均有显著升高,差异具有统计学意义（P＜0．05）。2013年分级护理合格率、护理文件书写合格率、护理安全合格率均较2012年上升,护士对管理工作的满意度由2012年的89．0％上升至2013年的96．0％,差异有统计学意义（ P＜0．01）。结论护理不良事件报告系统的运用可明显增加护理人员自愿上报率,不良事件及避免类似事件再次发生,促进了护理质量持续改进,提高了护理人员工作积极性和工作满意度,维护和保证了患者安全,患者满意度提高。     

护理不良事件原因分析及防范措施

不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。为把护理不良事件控制在较低水平,避免严重差错事故的发生,我院对2010年1月-2013年1月共发生了38例护理不良事件产生的原因进行分析,并提出防范措施。认为加强护士法制观念,规范化培训和管理,严格执行查对制度,合理配置护理人力资源,完善监督机制,加强环节制度管理,才能提高护理质量,确保护理安全［1］。现报道如下。     

循证护理对前列腺癌去雄激素治疗后不良事件的影响

目的探讨循证护理对前列腺癌去雄激素治疗后不良事件的影响。方法将接受去雄激素治疗的前列腺癌患者80例随机分为循证组和常规组,每组40例。对2组不良事件的发生情况及治疗依从性进行比较。结果循证组不良事件发生率低于常规组,治疗依从性高于常规组,差异均有统计学意义（P〈0.05）。结论运用循证护理可减轻前列腺癌去雄激素治疗后的不良事件,提高前列腺癌患者的生活质量。     

实例分析法在护理不良事件管理的应用效果

目的 探讨采用实例分析法在护理不良事件安全管理的应用效果.方法 采用历史对照研究,实施实例教育后的护理不良事件202例作为观察组,实施实例教育前的护理不良事件220例作为对照组,两组护理不良事件主动上报率、护理差错发生率、患者对护理人员满意度情况比较.结果 实施实例教育前,主动上报率97.27％、护理差错发生率16.4％、患者对护理人员满意度89％;实施实例教育后,主动上报率100.00％、护理差错发生率6.9％、患者对护理人员满意度97％.与实施实例教育前比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 实例分析法生动、直观、可行的教育方法,促进了护士对发生的不良事件主动上报,提升护理团队安全行为,为患者创建了安全高效的护理环境,达到护理质量持续改进目的.     

基层医院护理安全标识在不良事件管理中应用的探讨

目的探讨护理安全标识在护理不良事件管理中的应用效果。方法将2013年3月至2014年11月我院实行护理标识后选取的300例患者作为实验组,与2012年1月至2013年2月实施护理标识前的260例患者为对照组,比较护理不良事件发生率、患者满意度、安全管理认知等。结果运用护理安全标识后,患者安全认知、满意度分别由83.8%上升为96.9%和82.1%上升为94.0%;护理不良事件发生率由14.62%降至2.67%。结论护理安全标识降低护理不良事件发生,保证护理安全,提高护理护理质量。     

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例,讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因,制定措施,避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理,能鼓励护理人员积极主动上报不良事件,降低护理不良事件的发生率。     

护理不良事件管理的具体措施

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。护理不良事件关系到患者的疾苦和生命的安危,因此,防范护理不良事件的发生成为护理管理者密切关注的问题。2011年笔者所在医院护理不良事件发生率为3.04%。2012年01月实施护理不良事件管理措施后,发生率下降为0.89%。1成立护理不良事件管理委员会健全管理体系,医院成立护理不良事件管理委员会,由护理部主任任委员会主任,各片区护士长、护理骨干为成员,     

护理不良事件84例分析

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全.方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析.结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件.发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多.结论 护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生.     

阿合奇县人民医院257例护理不良事件原因分析及预防策略

目的分析护理不良事件发生的原因,探讨防范对策,为基层医院不良事件的防范及护理安全管理提供依据。方法分析笔者所在医院2010年1月～2012年5月上报的257例护理不良事件,对不良事件的发生原因、特点及与护士资历、族别的关系进行归纳汇总,并分析讨论,探讨护理不良事件的预防策略。结果护理不良事件的发生主要与制度执行不力、工作流程不明确、工作规范不完善、仪器设备管理不力、护士资历偏低等因素有关。护理不良事件前3位分别是:伪造护理数据、病历书写缺陷、漏做治疗。不良事件发生几率:低年资护士高于高年资护士,少数民族护士高于汉族护士。资历较低的护士在评估、沟通及执行能力方面存在明显不足。少数民族护士在安全意识方面明显低于汉族护士。结论完善基层医院护理人力资源配置,改革护士排班模式,按照需求弹性排班是降低不良事件发生的有效途径。加强基层医院核心制度的落实,重视工作流程改进,加强低年资护士的考核培训,提高护士风险意识和综合素质是减少护理不良事发生的根本途径。     

对61例护理不良事件的原因分析及防范措施

目的通过对我院61起护理不良事件进行分析,了解护理不良事件发生的原因及特点,制定防范不良事件发生的措施,以减少护理不良事件的发生。方法作者通过对我院在2011年至2012年在病区和手术室发生的61起护理不良事件进行归因分析。结果 61起护理不良事件中,给药错误第一、护理投诉第二;护士资历与护理不良事件的发生有关;配置护理人员不仅以床、护比为依据,更要与收治病人的特点及护理工作量相结合,才能更合理。结论护理管理应加强制度建设、注重环节管理、人员管理;对护理人员进行相关的分阶段培训,提高护理人员的综合素质;根据各科室床位、收治病人的特点、护理工作量合理配置护理人员。落实弹性排班制等综合措施才能减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患者安全。     

对护理不良事件的管理体会

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。患者安全是医疗护理工作的基本要求,也是医疗护理质量控制和管理的核心目标,为了预防护理不良事件发生,保障患者安全,我院护理部通过对本院发生的45例护理不良事件进行总结、分析、整改、落实,收到一定效果,现将我们的管理体会报道如下。     

追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨

目的观察在护理不良事件管理中应用追踪法的效果。方法选择于2016年4月～2018年5月在本院肾病科、肝胆外科、肿瘤科、神经科、消化内科、感染科、妇产科和内分泌科任职的80例临床护理人员组成追踪管理小组,其中2016年4月～2017年4月2207例患者未接受追踪管理,而2017年5月～2018年5月期间的2149例患者接受追踪管理,通过对比分析两组患的护理不良事件,探寻问题诱发因素,并制定针对性对策,避免再次发生类似护理不良事件,对比针对性对策落实前后护理不良事件上报率、护理差错发生率。结果落实追踪法之后,护理不良事件上报率相对比追踪法之前有明显提升,护理差错发生率也明显低于追踪法落实之前,差异有统计学意义(P 0.05);此外,患者的护理满意度也得到了大幅度提升,差异有统计学意义(P 0.05)。结论落实追踪管理法可以有效强化护理安全性,减少出现不良护理事件的概率。     

护理不良事件防范措施探讨

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,如住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。造成护理不良事件的主要原因是由于护士责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程或技术水平低而发生的。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容．     

循证护理模式对老年疝气手术患者术后并发症及不良事件的影响

目的 探究在老年患者疝气手术中采用循证护理干预对并发症及不良事件的影响。方法 将我院2020年10月至2021年10月收治的行疝气手术的106例老年患者作为本次研究的研究对象。采用随机数字表法等分为对照组和观察组,每组53例。对照组给予常规外科护理干预,观察组常规外科护理的基础之上给予循证护理干预,比较两组患者术中和术后的临床资料、并发症发生情况、责任护士不良事件发生情况及追踪患者出院后3个月的恢复情况。结果 两组患者入院时的一般临床指标差异无统计学意义（P> 0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、创口清洁不及时发生率、复发率上均无统计差异（P> 0.05）;但观察组患者的术后离床时间、术后排气时间及住院总时长均短于对照组患者,术后发热、恶心呕吐、阴囊血肿、压疮及肺部感染的发生率均低于对照组,责任护士不良事件发生情况总体发生率上均低于对照组,切口恢复良好情况、遵医嘱服药和定期复查情况均优于对照组（P <0.05）。结论 循证护理可降低老年疝气患者手术后的并发症发生率及不良事件发生率,提高患者的护理满意度。     

基层医院护理不良事件管理的探讨

近年来,我国护理不良事件发生率在不断提升,已引起社会普遍关注。临床护理不良事件不但增加患者的痛苦与医疗费用,更影响医院的效率及信誉。而护理不良事件的管理在基层医院近几年才得到卫生管理部门的重视。减少医疗护理不良事件已成为基层医院护理管理亟待解决的问题。笔者就基层医院护理不良事件的管理进行总结与归纳。现报道如下。