门急诊病历书写质量规范管理的体会

病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程，反映了患者诊治的实际过程，反映了临床医师的思辨过程，具有鲜明的专业性和科学性。目前，在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言，还存在一些问题，如：门急诊病历书写质量不高，针对这一问题，我们采取了相应的质控措施，定期检查质控，并与各级人员的利益挂钩。多年来，通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善，加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核，规范化管理，使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85％提高到现在的95％左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷，对提高医疗质量，保证医疗安全，维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。     

病历书写规范化培训及体会

目的提高医师的病历书写质量,保障医疗安全,规避医患纠纷。方法通过讲授病案书写要求,相关的法律法规和规章制度,分析病历书写存在的缺陷,有针对性地开展病历书写规范化培训。结果增强了医师对病历规范化书写的重要性的认识,完善了他们在病历规范化书写方面及相关规章制度和法规方面存在的知识缺陷,提高了病历书写的基本技能。结论病历书写规范化培训是有效和必要的。     

医院门急诊医疗质量管理的主要内容

结合医院门急诊诊疗工作实际,从技术队伍、诊断治疗、医疗护理文书书写、设备、管理、服务、信息建设和环境八个方面论述了医院门急诊质量管理的主要内容,提出了68项管理指标。     

老年病病历规范化书写的注意事项

随着社会的发展,人类平均寿命普遍延长,人口老化日益明显,已成为当今世界众所瞩目的问题.因此,如何健全老年病案, 建立一套完整的老年病案管理体系,更好地为老干部服务,为医、教、研提供信息和保障,是摆在每个病案管理人员面前的重大课题.现将我们的一点体会和方法归纳如下.     

病历规范化书写的岗前培训与思考

自2002年9月1日,<医疗事故处理条例>及配套文件在全国范围内普遍实施以来,我院对病历规范化书写及其内涵质量高度重视.制定了相应的规章制度.采取了许多行之有效的措施,对即将走上工作岗位的试用期医师进行病历规范化书写及相关知识的岗前培训也是其中之一,收到了一定成效.现就三年来我院进行岗前培训的做法、体会及引发的思考进行探讨:     

住院病历全程、动态质量控制与评估

<正> 病历分为门诊病历和住院病历。门诊病历一般为病人自己保管,而住院病历为医院存档,不向病人及家属公开,因而住院病历对病家来说为“秘密的黑匣子”,医疗疑问与纠纷为此而常常发生,医院内遇事也偶有对病历进行修改,在法     

以人为本强化病历书写质量的管理

病历记录是医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写     

119份死亡病案中急诊、门诊病历缺陷分析

目的检查死亡病案的急诊、门诊病历终末质量,找出这些病案存在的缺陷,总结经验,吸取教训,提高急诊医疗质量。方法参照江苏省卫生厅下发的《病历书写规范》第四版急诊、门诊病历的规则、要求,对2004年我院的119份急诊、门诊病历中死亡病案出现的主要问题归纳为病程记录的完整性、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医生履行告知义务及其他方面八个部分,逐份逐项进行质量缺陷检查。结果119份死亡病案中门诊病历存在着不同程度的缺陷,以医生履行告知义务、病程记录不完整、病史缺陷问题较为突出。对策急诊门诊病案不光是医疗文书,同时也是法律文书,应站在法律的高度来增强自我保护意识,遵循及时、真实、全面、准确、完整的原则,以严谨的态度认真书写急诊门诊病历。     

急诊护理的规范化管理与探讨

目的：对急诊科的规范化护理管理进行分析研究。方法：对我院急诊科实施规范化管理前后的护理资料进行回顾分析,并采用问卷调查法对急诊科护理满意度进行调查。结果：在实施规范化护理管理后,急诊科的护理满意度明显提高,p〈0.05。结论：对急诊科护理进行规划化管理,能够明显提高急诊科护理质量,提高护理满意度,值得在临床推广。     

医院门急诊电子病历的实施应用

门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程,2013年2月我院自发研制了门诊电子病历系统,在门诊内科、外科、门诊管辖科室近20个医生工作站试用,半年来基本达到预期目的.电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便,更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量.为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台,丰富医院的信息化管理数据系统.     

临床实习与病历书写实践

临床实习中病历书写实践须得到医学生的重视。应了解目前医疗机构对病历书写的要求、规范。指导医学生的病历书写是教学的要求,充分感知病案中不同内容的训练目的,对医学生完成临床实习有良好的帮助。     

从病历评审分析我院病历书写现状

目的：了解我院目前病历书写状况,规范病历书写质量评审工作。方法：随机抽取2005年1月至2005年12月的病历共计200份进行院级评审。结果：200份病历中甲级病历24份占评审总数的12％,乙级病历149份占74．5％,丙级病历27份占评审总数的13．5％。结论：进一步完善医疗质量的管理,提高病历记录质量。     

门急诊病历书写质量案例分析

叙述门急诊4例医疗纠纷,分析其与病历书写不规范之间的关系和产生门急诊病历缺陷的主客观原因,探讨提高门急诊病历质量的可行性方法,重视岗前培训,合理安排临床医师,加强质量监督管理,注重整改落实,从而防范医疗风险,促进门急诊工作的可持续发展。     

辽河油田社区高血压病例规范化管理效果观察

目的评价规范化管理在社区控制高血压中的效果。方法以石化社区卫生服务站为试点,以社区中确诊的600例高血压患者为重点目标人群,未患高血压的社区居民为一般目标人群,进行规范化管理。结果高血压治疗率88.7%,控制率78.0%,定期测量率96.7%,35岁以上人群自身血压知晓率83.0%。结论这种规范化管理模式对社区高血压病例的控制切实有效并可持续发展。     

突发公共卫生事件视角下全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标构建

背景　突发公共卫生事件,如新型冠状病毒肺炎疫情下,社区精神心理问题的诊治需求和疾病负担增大,而全科医生对其的诊治却存在较多欠缺。目的　基于突发公共卫生事件视角,对全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标进行构建,以提高全科诊治率,促进患者健康。方法　于2020年5-6月,针对全科医生实际工作需求,通过德尔菲法构建用于全科医生识别需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的系统指标。首先在文献查阅的基础上,初步提出全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的体系框架和潜在指标,而后选取15名从事全科医学、精神心理卫生医学的专家进行两轮专家函询,结合专家提出的意见进行指标筛选和完善,保留重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的指标,最终明确需紧急处置的评估判断指标。结果　15名函询专家中,13名具有研究生学历,10名具有高级职称。专家积极程度：两轮问卷回收率皆为100.0%。专家权威程度：6个一级指标的专家权威系数均>0.70。第1、2轮二级指标的重要性协调系数分别为0.245（χ2=73.597,P<0.001）和0.278（χ2=100.197,P<0.001）,第二轮大于第一轮。指标确立：经两轮评议最终获得包含精神症状、精神疾病诊断、精神疾病严重程度、人格异常、躯体情况、家庭社会背景共6项一级指标、24项二级指标。结论　对社区门诊急重症精神障碍患者的识别体系指标构建可以帮助全科医生高效地识别和评估需紧急治疗或转诊者,有待进一步应用研究。     

新型冠状病毒肺炎期间病案管理的流程再造

新型冠状肺炎时期,由于其传染性强采取甲类传染病的预防和控制,为积极配合医院防疫抗疫工作,杜绝院内感染的发生,探讨某院在原有病案书写、打印、回收、人员和环境防护等流程进行梳理、改进和完善,通过新流程的实施,病历书写打印模式由临床医师调整为按照科室防护级别的等级不同实施病区打印和病案统计科打印相结合的模式;纸质病案回收采取...     

福州市院前急救2341例呼救与应急处理情况的分析

目的　研究福州市“12 0”院前急救系统的呼救原因、呼救时间、反应时间、处理时间与患者年龄等各项指标间的相互关系 ,为制定急救对策提供依据。　方法　从福州市“12 0”院前急救调度室约 1.5万例呼救信息资料中 ,以 15 %比例单纯随机抽样 2 34 1例 ,对相关指标进行相应的χ2 、秩和检验。　结果　 (1)前 3位呼叫原因为交通意外 (Traf)、心血管疾病 (CVD)和挫裂挤压伤 (L ac)。 (2 )交通意外 /挫裂挤压伤 (Traf/ L ac)和心血管疾病 /脑血管意外 (CVD/ CVA)呼救高峰时间段均为上夜。 (3) Traf/ L ac多见于 30～ 5 9岁 ,CVD/ CVA多见于 6 0岁以上患者。 (4)夜间呼叫多 ,夏秋季为忙季。 (5 )院前急救人员出诊平均反应时间为 5 .74m in,平均处理时间为 2 4.90 min。　结论　“12 0”呼救规律的分析对于制定相关急救措施、妥善处理有重要的指导意义。     

门急诊划价收费应急系统设计

医院信息化建设使各项业务越来越依赖计算机网络系统.但是,当HIS服务器突然停机的情况下,需要快速启动门急诊应急系统,以确保服务窗口业务能够连续工作,同时保证HIS数据的连续性和完整性.     

基于案例分析对门（急）诊病案管理对策的思考

目的提高医务人员对病历书写和保管重要性的认识,有效减少和杜绝病历安全隐患。方法通过案例分析,查找病案管理过程中存在的安全隐患。结果由于病历书写和保管等方面存在的问题,导致医院举证不能的案例不断发生。结论加强法制教育,建立健全病案安全管理机制已经成为当务之急。     

502例门诊患者支原体感染情况及其药敏分析

目的:检测引起非淋球菌性尿道炎(NGU)和阴道炎的解脲支原体(uu)的感染情况,并分析其药敏试验结果来指导临床用药.方法:将502例患者的标本分离、鉴定、计数及做药敏试验.结果:检出解脲支原体感染患者196例,阳性率为39.2%,在药敏试验中以交沙霉素和克拉霉素的敏感性最强,其次为多西环素和米诺环素.结论:解脲支原体的检测可以鉴别诊断非淋球菌性尿道炎和阴道炎,药敏试验可以指导临床用药.