胸大肌肌皮瓣的适应证及并发症——379例次经验总结

本文对10余年来375例共379次胸大肌肌皮瓣的临床使用进行分析，此瓣供血可靠．能满足大多数头颈部肿瘤手术的缺损修复和功能重建．是一块用途广范的组织瓣。全组皮瓣全部坏死率1．8%，部分坏死率5．0％。作者对胸大肌肌皮瓣手术的并发症及其预防，提供了自己的经验。     

头颈部肿瘤组织缺损应用带蒂复合肌皮瓣修复体会

我科自１９９４～１９９７年间应用带血管蒂的胸大肌皮瓣和斜方肌低位岛状肌皮瓣Ⅰ期修复头颈部恶性肿瘤患者组织缺损１０例。其中胸大肌皮瓣修复８例，２例部分坏死，均为口腔内组织缺损病例；斜方肌低位岛状肌皮瓣修复组织缺损２例，均成活。胸大肌皮瓣和斜方肌低位岛状肌皮瓣具有蒂长，供皮区面积大，血供可靠，二者相互补充能满足大部分头颈部肿瘤术后的缺损修复和功能重建。作者认为，保证肌血管蒂的血流畅通和术后应用有效的抗生素是保证肌皮瓣成活的首要因素。对于口腔缺损区修复，保持口腔清洁、干燥及正确的护理对口腔内组织瓣的成活也致关重要。     

胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科中的应用

目的探讨胸大肌肌皮瓣在耳鼻咽喉头颈外科手术中的应用方法及临床效果.方法1983至2001年手术治疗了247例头颈部肿瘤患者,用胸大肌肌皮瓣或联合其它组织瓣如胸三角皮瓣、裂层皮片、喉气管瓣、舌根瓣、胃瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣、会厌瓣等对术中组织缺损进行了整复.结果247例胸大肌肌皮瓣修复术中,肌皮瓣坏死3例,咽瘘31例,切口感染42例,吻合口狭窄4例,严重出血3例.除3例外余者均恢复正常吞咽功能.结论胸大肌肌皮瓣供血可靠,成活率高,操作简单,能满足头颈部手术中广泛组织缺损的修复和功能重建,使部分晚期头颈肿瘤患者通过手术得以根治,以获得较好的生活质量.     

全舌或近全舌切除术后功能重建

目的 评价带蒂胸大肌肌皮瓣与游离组织瓣用于全舌或近全舌切除缺损修复术后患者的功能恢复情况.方法 回顾性分析38例舌癌患者行全舌或近全舌切除后带蒂胸大肌肌皮瓣或游离组织瓣修复,比较两组患者术后拔管率、进食及言语功能恢复情况.结果 38例患者中,行全舌切除5例,近全舌切除33例.胸大肌肌皮瓣修复25例次(含游离瓣修复失败胸大肌肌皮瓣补救2例),1例术后肌皮瓣完全坏死,成活率96.0％( 24/25).游离组织瓣修复15例次,2例术后组织瓣完全坏死,成活率86.7％ (13/15),两组皮瓣成活率差异无统计学意义(P =0.545).胸大肌修复组和游离瓣修复组术后恢复经口进食率分别为65.2％( 15/23)和100％( 13/13),气管套管拔管率分别为52.2％ (12/23)和100％ (12/12),两组差异均有统计学意义(P值均＜0.05).术后进食功能游离瓣修复组优于胸大肌修复组(P=0.011).单因素分析显示,采用游离组织瓣修复和保持下颌骨连续性的患者术后恢复经口进食的比例更高.多因素Logistic回归分析显示,下颌骨连续性的保留是影响恢复进食的惟一因素.术后言语功能两组间差异无统计学意义(P =0.434).结论 保持下颌骨连续性是影响舌癌全舌、近全舌切除舌重建术后进食功能恢复的主要因素.采用游离组织瓣较胸大肌肌皮瓣修复更有利于保留或重建下颌骨的连续性.因此,建议首选体积合适的游离组织瓣进行全舌、近全舌重建.     

胸大肌肌皮瓣坏死原因分析及预防处理体会

目的　探讨胸大肌肌皮瓣坏死的原因与有效预防和处理的方法。方法　回顾分析我院2008年11月～2013年11月117例胸大肌肌皮瓣转移修复头颈部缺损的病例临 床资料,寻找可能导致肌皮瓣坏死的原因。结果　117例胸大肌肌皮瓣修复的病例中有13例发生坏死,其中2例发生全部坏死、11例部分坏死。1例因以胸肩峰血管为血管蒂常规制备胸大肌肌皮瓣后全部坏死,1例术中操作误伤胸肩峰动脉后全部坏死;其余11例部分坏死中,7例伴有糖尿病,2例为肥胖患者,2例待修复的缺损区为大剂量放疗后。结论  术前有效地处理基础疾病、术中充分认识胸大肌肌皮瓣血供以及熟练掌握胸大肌肌皮瓣制备技巧是减少胸大肌肌皮瓣坏死的重要措施。     

跨声门癌扩大部分喉切除术重建方法与疗效评价

目的 探讨跨声门癌在保证根治肿的前提下恢复喉的发音、呼吸、吞咽防护功能。方法 对41例跨声门癌施行扩大部分喉切除术,包括扩大垂直喉切除术26例（25／41）,扩大额侧喉切除术5例（5／41）,次全喉切除术10例（10／41）。主要应用胸骨舌骨肌、颈阔肌双蒂转门肌皮瓣等同期进行缺损喉腔的重建。其中应用转门肌皮瓣修复27例,胸骨舌骨肌瓣修复7例,舌骨肌瓣修复5例,胸锁乳突肌和筋膜修复2例。结果 总的3年、5年生存率分别为85．7％（30／35）、74．1％（20／27）,Ⅲ期患者3年、5年生存率分别为84．6％（22／26）、76．2％（16／21）,Ⅳ期患者分别为3／4、1／2。总的气管套管拔出率为87．8％（36／41）,应用颈前转门肌皮瓣修复组拔管率为96．3％（26／27）,胸骨舌骨肌瓣为5／7,舌骨肌瓣为4／5,胸锁乳突肌瓣为1／2。全部患者恢复了发音功能,语音响应清晰者92．7％（38／41）,吞咽防护功能全部恢复。结论 中、晚期跨声门癌选择性地施行功能保全性喉手术是可行性;应用转门肌皮瓣进行缺损喉腔重建可获得满意的喉功能恢复效果。     

原发性颈段气管癌的手术治疗

目的　探讨原发性颈段气管癌的手术治疗途径与经验。方法　 1997年 1月～ 1999年 4月手术治疗 6例原发性颈段气管癌 ,手术切除肿瘤后 ,采用气管端端吻合、颈前肌皮瓣 +胸舌骨肌筋膜瓣、带蒂胸锁乳突肌肌骨膜瓣及胸大肌肌皮瓣修复气管缺损。病理类型 :腺样囊性癌 3例 ,鳞状细胞癌 2例 ,腺癌 1例。 2例鳞状细胞癌患者术后放射治疗剂量为 6 0Gy。结果　 6例患者分别在术后2 3d～ 3个月拔除气管套管 ,无术后并发症。随访 3年以上 ,除 1例鳞状细胞癌患者术后 2年死于肺转移 ,其余 5例患者呼吸、发音良好 ,纤维支气管镜检查未见复发 ,气管管腔黏膜光滑。结论　手术治疗颈段气管癌可以一期切除肿瘤 ,根据缺损不同采用气管端端吻合或自体组织移植如颈前肌皮瓣 +胸舌骨肌筋膜瓣、带蒂胸锁乳突肌肌骨膜瓣及胸大肌肌皮瓣重建气管。     

下咽及颈段食管癌的外科治疗(关于上消化道和发音功能重建的探讨)

报道１１３例下咽及颈段食管癌患者分别应用岛状胸大肌肌皮瓣、咽胃吻合术、结肠代食管、游离空肠或前臂游离皮瓣以及残存下咽粘膜等方法重建上消化道，全组早期吞咽功能恢复率为９４．６％。应用保留全喉或部分喉以及Ｔ－Ｅ分路等方法同时重建发音功能者２５例，占总数的２２．１％。全组１、３、５年生存率分别为７９．６％、６０．２％、４０．７％。手术死亡２例，占全组的１．８％。作者认为所应用的上消化道重建方法是有效而可靠的，某些病例同时恢复和重建发音功能的措施也是可行的，值得临床推广。     

胸大肌肌皮瓣的血管解剖

与胸大肌肌皮瓣有关的并发症,总发生率为35～40％。其中最棘手的是部分或全部肌皮瓣坏死,据报告其发生率为5～33％,原因常不清楚。作者在43例建立的胸大肌肌皮瓣中,2例全部坏死,3例部分坏死,坏死率12％。为了解坏死的原因,对10例主动脉弓造影图象     

胸锁乳突肌肌骨膜瓣颈段气管重建术──动物实验与临床应用

为探讨胸锁乳突肌肌骨膜瓣在气管重建术的应用，用狗做实验，切除１／２周径第２～６气管环前壁气管及粘膜组织，用带蒂的胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复，分别于术后２、４、６月处死动物，结果发现：用胸锁乳突肌肌骨膜瓣重建气管壁具有良好支撑力，修复后的气管管腔通畅，管壁无瘢痕及肉芽组织形成，骨膜管腔面覆有纤毛上皮，深层有新骨组织形成。临床治疗８例患者，其中瘢痕性气管狭窄５例，裂开狭窄段气管，切除瘢痕组织，用该瓣加宽气管腔；甲状腺癌侵犯气管壁２例，气管乳头状瘤恶变１例，切除受累管壁，用该瓣Ｉ期修复。所有病例均拔除气管套管，恢复正常呼吸。实验及临床结果均提示：胸锁乳突肌肌骨膜瓣是一种较理想的气管重建材料。     

胸大肌肌皮瓣在鼻咽癌放疗后颈部挽救性手术中的应用

目的总结胸大肌肌皮瓣在修复鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发根治术后缺损中的应用。方法回顾性分析27例鼻咽癌颈部转移灶残留或复发的病人,行根治性颈清扫术,对颈部皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣修复。结果1例病人术后3 h死亡,26例病人均一期修复成功。1例术后发生乳糜漏,3例远端吻合口处有感染,5例肌皮瓣远端部分坏死,8例延迟愈合。3年生存率为52.4%。结论鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发的挽救性手术应选择根治性颈清扫术;胸大肌肌皮瓣血供丰富,易成活,可取瓣面积大,能满足修复术后缺损的需要。     

侧颅底肿瘤切除术后缺损的修复重建

目的：探讨侧颅底肿瘤切除术后缺损的修复。方法：回顾性总结182例侧颅底肿瘤切除术后缺损的修复及愈后情况。病种包括听神经瘤（92例），颈静脉孔肿瘤（21例），颞下窝肿瘤（6例），鼻咽癌放疗后复发癌（4例），中耳癌（3例），桥小脑角的脑膜瘤（2例），蛛网膜囊肿（2例），颞骨鳞状细胞癌2例。修复部位包括硬脑膜、颅底骨、颧弓、颅底颞下窝的缺损。采用的材料有腹壁脂肪（113例）、颞肌及颞肌筋膜瓣（2g例）、胸锁乳突肌肌瓣（19例）、胸大肌皮瓣（2例）、人工脑膜（1例）、钛板（1例）。结果：采用的带血管颞肌及颞肌筋膜瓣、胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌肌瓣全部存活，用脂肪修复成功率为98．2％（111／113），脑脊液漏2例，无颅内感染发生。结论：根据侧颅底脑肿瘤的部位和不同类型的缺损，采用不同的修复材料和方法，肿瘤切除后颅底缺损的修复重建对术后功能的保留和恢复，避免脑脊液漏、颅内感染的发生，有着至关重要的作用，是侧颅底肿瘤手术成功的关键之一。     

胸大肌肌皮瓣在鼻咽癌放疗后颈部残留或复发手术中的应用

目的 总结胸大肌肌皮瓣在修复鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发术后缺损中的应用。方法 回顾性分析27例鼻咽癌颈部转移灶残留或复发的患者，行根治性颈清扫术，对颈部皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣修复。结果 1例患者术后3h死亡，1例术后发生乳糜漏，3例远端吻合口处有感染，5例肌皮瓣远端部分坏死，共有8例延迟愈合。26例患者均一期修复成功。3年生存率为52．4％。结论 鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发的挽救性手术应选择根治性颈清扫术；胸大肌肌皮瓣血供丰富，易成活，可取瓣面积大，能满足修复术后缺损的需要；术后患者颈部紧缩感明显减轻，颈部活动度较前改善。     

胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的并发症──168例临床分析

目的：回顾分析胸大肌肌皮瓣修复口腔缺损的并发症，明确并发症发生有关的因素，探讨减少其发生的措施。方法：对1990～1996年间所行168例应用带蒂胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的病人临床资料进行多元素回归分析。168例患者中，男性120例，女性48例，年龄26～79岁。结果：168例皮瓣中，25例出现不同程度坏死（14．9％）；22例发生瘘管（13．1％）；伤口感染39例（23．2％）。与并发症有关的因素有多种，并发症使住院日明显延长。结论：作者认为切取肌皮瓣时，应避免过偏远，中大面积缺损应配合邻近或游离皮瓣修复。     

下咽及颈段食管缺损修复的供区选择和临床评价

目的：探索下咽及颈段食管缺损的分类及不同类型缺损的修复方法选择原则和临床疗效。方法：2007—01—2012-06期间共行下咽及颈段食管缺损修复术39例。根据下咽及颈段食管缺损程度分为环周／近环周缺损组（A组,23例）和部分缺损组（B组,16例）;根据颈部血管状况分为颈部血管状况不良组（22例）和颈部血管状况良好组（17例）。供区选择主要根据缺损程度和颈部血管状况决定。A组采用股前外侧皮瓣8例、胃上提6例、桡侧前臂皮瓣3例、空肠瓣和胸大肌肌皮瓣各3例;B组采用舌骨下肌肌皮瓣8例、桡侧前臂皮瓣3例、胸大肌肌皮瓣5例。观察皮瓣的存活率、手术并发症、功能效果和肿瘤治疗的临床转归。结果：全组并发症发生率为12．8％（5／39）。A组空肠瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌肌皮瓣坏死各1例,皮瓣坏死均发生在颈部血管状况不良组;B组发生咽瘘1例,无皮瓣坏死。全组2例未能经口进食,其余病例无进食障碍;保留喉功能16例均发音良好。全组2年、3年总生存率分别为72．1％和65．2％。结论：下咽及颈段食管缺损修复供区的选择应根据缺损程度、颈部血管状况和组织瓣的特性综合分析,个体化应用。个体化下咽及颈段食管修复可获得满意的临床疗效。     

斜方肌下部岛状肌皮瓣的解部学及其临床应用研究

解剖２７具尸体，其中５具新鲜尸体行动脉血管颜料灌注，研究５４侧斜方肌下部岛状肌皮瓣的血供来源及分支分布。该肌皮瓣为肩胛背动脉和颈横动脉降支的双重血供，二者起点共干者占６８％，肩胛背动脉单独起始者占３２％。临床应用该组织瓣６例，一期修复头颈部癌根治性手术后的组织缺损，获较好的效果。因此，斜方肌下部岛状肌皮瓣是耳鼻咽喉一头颈外科医师可信赖的一个组织瓣。     

局部组织瓣在喉切除术后一期重建中的应用

目的 探讨局部组织瓣在喉切除术后一期重建中的应用方法及效果。 方法 2002年至2011年山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科对因喉恶性肿瘤住院的患者行手术治疗,并应用胸骨舌骨肌瓣、接力肌瓣、会厌瓣、颈前皮瓣、胸大肌肌皮瓣于喉切除后一期重建喉腔及喉功能。 结果 随访喉癌患者共计658例,均行气管切开术,一期手术均成功保留喉功能。应用胸骨舌骨肌瓣546例、接力肌瓣45例、会厌瓣39例、颈前皮瓣28例、胸大肌肌皮瓣1例。 结论 局部组织瓣具备取材丰富、制备简单、方式多样、血运良好的特点,可极大程度满足大多数喉腔术后一期重建的要求,在喉恶性肿瘤的喉功能保留手术中有着不可替代的作用。     

口咽癌的外科治疗

目的：探讨口咽癌扩大切除一期再建的手术方法,观察并发症及术后语言、吞咽功能恢复情况。方法：30例口咽癌中软腭癌2例,扁桃体癌3例,咽侧壁癌16例,舌根癌9例;Ⅲ、Ⅳ期患者占63．3％（19／30）,颈淋巴结转移53．3％（16／30）。22例用下颌骨切开外旋或切除升支入路进行了肿块根治性切除,同期行颌下清扫术1例,肩胛舌骨肌上清扫术3例,根治性颈清扫术26例。咽部缺损用带蒂胸大肌皮瓣整复17例,胸锁乳突肌皮瓣4例,额顶部岛状皮瓣3例,斜方肌皮瓣和颈阔肌皮瓣各1例,游离前臂皮瓣＋带蒂复合瓣4例。手术＋放疗25例,单纯手术5例。结果：3年生存率为66．7％（14／21）。术后局部感染7例,涎瘘5例,皮瓣远端部分坏死4例,语言、吞咽功能基本恢复。结论：局部缺损范围和选择适宜的肌皮瓣是恢复腭咽闭合及舌可动性的主要因素,带蒂胸大肌皮瓣修复软腭、口咽侧壁及舌根大面积缺损效果良好。     

胸大肌肌皮瓣修复晚期口咽侧壁肿瘤手术缺损

对18例晚期口咽侧壁肿瘤患者的术后缺损，用胸大肌肌皮瓣修复。取瓣面积为15cm×10cm～3cm×3cm；3例发生部分坏死，4例行预防性气管切开；术后外形及口咽功能恢复均满意。术后3年和5年生存率分别为61．5％和40．0％。皮瓣的愈合与本前放疗及术中操作等因素有关。认为晚期口咽侧壁肿瘤术后缺损应首选胸大肌肌皮瓣作一期修复，以提高患者生存质量，延长其生命。     

胸大肌肌皮瓣制备的改良方法

随着显微外科技术的发展和普及，带蒂肌皮瓣或皮瓣的应用有减少趋势，但胸大肌肌皮瓣因其自身的优点仍有重要的应用价值，这在不具备显微外科技术的单位和不适合应用游离瓣移植的患者显得更为突出。传统的胸大肌肌皮瓣制备方法简便成熟，但仍有其缺陷和不足，一是其血供并不十分可靠，文献报道仍有7％～20％的全部和部分坏死率；二是其肌肉蒂宽大肥厚，并导致供区的肌肉缺损过多，继而并发胸大肌的功能障碍和局部的外形畸形。虽然针对上述不足有多篇改良报道，但我们认为仍有改善余地，故设计了另外1种改良方法，应用于临床，效果满意，报道如下。