公立医院医保全场景智能管理探索

随着我国医保支付方式的改革和医保政策的推进,医保管理已经成为公立医院运营管理的核心板块。根据公立医院医保管理的业务场景,医保智能管理可以分为基于规则的自动化医保智能管理引擎、基于对话式用户界面的数字医保管理助力和基于深度学习的医院医保管理大脑3个层次。2020年8月,某三级甲等医院在医院智慧管理标准要求下,突破传统医保...     

医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析

目的将医保管理纳入医院质量与安全管理体系,使医保管理工作步入科学化、规范化管理的轨道。方法通过建立医保质量管理委员会、加强医保管理科队伍建设、健全管理制度和流程等途径不断规范医保管理;制定医保管理评价标准,并每月对医保管理工作质量进行检查、评价、反馈、整改,实现持续改进。结果医保管理工作成效得到较大提升。新农合出院病人次均费用增长得到有效控制,医保拒付金额逐年减少,职工医保、居民医保、新农合出院病人自费率逐年下降。结论将医保管理纳入医院质量与安全管理体系作为医院常态化管理是医改的需要,更是医院可持续发展的需要。     

医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。     

军队医院的医保培训现状及对策分析

医保培训考核管理是确保医务人员在规定时间范围内,完成医保政策学习所采取的主要办法。医院内医保培训管理研究,旨在培养医务人员重视医保管理,主动学习、深刻领会医保政策,在基本医疗保险框架内为参保患者合理用药、合理治疗和合理收费。文章针对医保培训管理现状,提出相应的对策,以确保医院医保培训考核管理工作的有效开展。     

浅析医保定点医疗医院管理

[目的]医保定点医院要转变观念,自觉适应社会基本医疗保险的管理要求,与医保管理机构担负起共同的责任。[方法]通过梳理,明确医保管理机构与定点医疗医院之间是协议关系、相辅相成的关系、是督查与被督查的关系;积极探索解决医保基金与医院发展、收益矛盾的解决办法:转变观念,加强基本医疗政策的宣传,把医保管理理念贯穿医疗全过程,加强医院内涵建设、强化内部管理。[结果]把医院医保管理工作放到医疗质量、安全管理同等重要的位置,培养高素质的医院医保管理人才,建立适应本院医保管理的制度且不断改进,加强基本医疗保险改革及管理的教育、宣传,促进医院发展。[结论]把医保管理理念整合到医院医疗管理之中,把医保政策及规定要求整合到医院医疗管理要求中对促进医院管理发展至关重要。     

通过医院医保管理提升医疗质量的策略分析

目的探究医院医保管理应用于医院管理中的临床效果。方法随机抽取本院100例住院患者,实施医保管理相关需求,并对20例医护人员展开医保管理问题调查,依照其需求实施医保管理。结果实施医保管理后,医护人员工作满意度显著优于实施前;住院患者对医保需求的满意度明显优于实施前,两组差异显著(P<0.05)。结论经研究可知,实施医保管理后,医护人员对医保政策有更加充分的了解,能够积极参与市场竞争,发展新技术与新业务,避免出现医保基金透支情况。实施医保管理,能够进一步推动医疗质量发展,值得临床推广。     

医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施

目的:优化医院医保管理流程,规范医生的医疗行为和患者的就医行为,从而减少医保拒付费用,保障医保基金的合理使用。方法:统计北京大学第一医院近2年门诊医保拒付数据,并进行描述性分析,加强医保拒付防控管理后,再对比门诊医保拒付数据的变化。结果:实施管控措施后,医保拒付减少,达到预期效果,城镇职工和居民医保的门诊次均费用、药占比也合理下降。结论:医保拒付涉及医院管理、医疗和患者等多方面原因,医院医保管理部门应充分利用信息化技术,优化管理流程,精细化管理环节,动态跟进政策变化,不但能降低门诊医保拒付费用,还可以改善其他门诊医保控费指标。     

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策：继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。     

医院医保管理面临挑战与对策探讨

随着医疗体制改革的不断推进和医保支付方式的动态调整,医院医保管理面临着一系列挑战。本文从医院、患者、政策不同层面总结目前医院医保管理存在的主要矛盾,如需求的无限性、信息的不对称性、系统的局限性、管理的多元化、对象的多样化等,按照优化医院医保管理制度、提高医院医保服务意识、规范医院参保患者就诊体系等多维度提出具体建议,为医院医保管理的持续改进提供参考。     

戴明循环在定点医疗机构医保管理中的应用与效果评价

目的通过在定点医疗机构医保管理中引入戴明循环管理方法,实现医保管理优化,质量不断提升。维护好医、保、患三方权益,促进三方关系和谐发展。方法在医保管理中实施戴明循环管理方法,采用SPSS 17.0对数据进行统计分析,运用X~2检验进行率的比较。结果自2014年定点医疗机构医保管理中引入戴明循环管理方法,医保违规率呈明显下降趋势,PDCA循环运行一年后,2015年与2014年医保违规率比较,由2.6%下降到1.6%,具有显著性差异(P<0.05)。结论戴明循环管理方法能够持续改进医保管理,提升医保管理质量,维护医、保、患三方权益,增强医院经济效益与社会效益。     

预算总额控制下的医院医保精益管理实践与成效分析

阐述了精益管理的内涵及其重要意义,概括了2016至2017年南京医科大学附属老年医院在医保预算总额控制下,运用精益管理理念和技术工具在建立医保绩效考核机制、特殊费用精准调控、单病种费用的合理引导和结构优化、医保服务规范化标准化统一、医保政策专题专项辅导以及优化服务流程、完善管理回路等几个方面推进医保精益管理的实践与思考,为医院医保工作开展精益管理提供一定的参考和借鉴。     

医院医疗保险管理工作建设与策略探讨

探讨了医院“四型医保”管理理念,即效率型医保、和谐型医保、节约型医保、质量型医保,以促进医保管理工作在医院规范化运行与发展。     

智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考。依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保“粗放型管理”转换为“精细化管理”带来挑战。医疗机构需牢牢抓住时代趋势,依靠自身优势以及信息技术的加持,不断加强医疗实力同时,注重智慧医保的机遇与威胁。医疗机构在享受智慧医保带来福利的同时,也要通过智慧医保更规范医院医保基金监管,通过优化信息系统让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。     

何障体系不应被割裂

当前,我国实行的是不同种类多层次的医疗保障制度。城镇范围有城镇职工医保、城镇居民医保、大学生医保、生育保险、工伤保险等;农村有新农合制度。目前城镇医保主要归人力资源和社会保障部门管理,新农合由卫生行政部门管理。除了管理部门有别外,即使同一管理部门下的医保种类不同也导致政策设计不同,患者享受的待遇也存在差异性。     

建立医保质量管理体系的实践

通过建立三级医保质量管理组织和指标考核体系,完善医保沟通与协调机制,较好地解决了医保质量管理过程中存在的问题,规范了医保管理,提升了医保质量.     

对城乡医保一体化管理的思考

医疗保险按参保类别的不同,分为城镇职工医保、居民医保、新农合、商业医保,分属不同部门管理。这种政出多门的管理体制,给医疗保险的发展和国民待遇带来不公平性。建立城乡医保一体化管理,有利于体现医保的公平性,有利于解决看病难、看病贵问题,有利于满足不同人群的医保需求,有利于构建和谐社会,具有重要意义。     

医院三级管理组织架构在医保指标管理中的应用价值

目的探讨医院三级管理组织架构在医保指标管理中的应用价值。方法北京市石景山医院自2017年开始将医院三级管理组织架构应用于医保指标管理中,分析2014—2019年(2014—2016年未采用三级管理组织架构,2017—2019年采用三级管理组织架构)的医保住院费用(包括住院指标额、实际支出额、亏损/节余额、指标使用率等)、主管院领导参与查房管理情况、医保办管理培训情况、医保患者住院费用结构占比等。结果2014—2016年,医院每年实际支出费用均超出医保指标;2017—2019年,医院每年实际支持费用均在医保指标内,相较于2014—2016年,医保指标使用率显著下降,药占比、材料费占比显著下降,检查费占比显著提高,医保查房次数、培训次数显著增加,且2017—2019年均落实了奖惩制度。结论将医院三级管理组织架构应用于医保指标管理中,有助于合理控制医疗费用。     

浅谈肿瘤患者医保管理初探

现阶段,我国正处于全民医保时代,到医院看病患者,有90%是医保患者。因险种与医保政策不同,极大增加了医院管理难题。如何强化医保管理,使参保患者感受各类科学、优质的医疗服务,实现社会效益、经济效益最大化,促进医保基金平衡性,提高医、保、患的三赢,需强化医保管理问题。在医院各疾病类型,肿瘤治疗费用花费较大,医保花费较大,医保可为肿瘤患者节省诸多医疗费用,若医保方式不合理,不仅增加了肿瘤患者负担,还会延误肿瘤患者的治疗时期。     

医院医保管理的重大变革—总额预付

历经3年医改,我国已基本进入全民医保时代,医保基金收入日益成为医疗机构主要经费来源,也成为财政对医疗机构财政补偿的主要方式之一。截止2011年12月31日止,我国参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗的人数已达12.8亿人,可以说从制度上进入了全民医保的新的历史时期。医保管理已由全面覆盖阶段转向成效管理和精细化管理阶段,而医保成效管理——支付制度改革是其中的关键。