护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

护理记录存在的问题及应对措施

目的探讨临床实施护理记录后存在的问题及应对措施.方法对问题进行客观分析,增强法律意识,提高对护理记录书写认识的重要性,强调提高护士的综合素质.结果护理记录中存在的把"医嘱内容转抄到护理记录,"量"的概念不具体,字迹不清晰,重点不突出等.结论护士在不断提高专业技术水平的同时,还应注意综合素质的提高.     

护理记录书写与潜在的法律问题

《医疗事故处理条例》第三章之第二十八条明文规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：体温单、护理记录等病历资料原件。肯定了护理记录是一个重要的法律依据,对护理记录的书写提出了更高更严的要求。因此,每个合格的护理人员要提高法律意识,充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,真正做到依法服务患者,依法保护护士。     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

浅谈书写护理文书中存在的问题及应对方法

护理文书不仅能反映护士的基础理论知识水平及护理技术水平,实际工作能力及工作作风,工作责任心,而且在一定程度上影响医疗质量的好与差,也是对患者住院期间治疗、护理过程的客观记录,我在护士站担任主班期间,为保证护理文书的质量和完整性,每周对护理文书进行检查发现不少需要改进的问题。总结如下。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

浅议护理文书书写与医护安全隐患报告分析

随着社会的进步和文明的提高，在工作质量上的竞争意识已深入人心，作为临床护理工作者，号称白衣天使的美誉，做着最实际的工作，虽然平凡，但责任重大，工作中的每一个细小环节都是工作质量优劣的具体体现，现就护理文书书写规范与否所带来的影响浅析。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错，在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查，总结分析了护理记录中存在的法律隐患，并提出相应改进措施，以期减少医患纠纷的发生。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

我院整体护理文书书写的现状分析

护理文书是病案中的组成部分。护理文书是护士对疾病护理过程的真实记录,是护理人员实施整体护理前对疾病从护理学角度进行检查、诊断、评价、制定护理计划以书面记录保存的档案。同时,护理文书也是发生医疗纠纷时的重要的法律证明材料。为了解实施整体护理以来我院护理文书书写现状,特进行了一次调查,现将调查结果进行报道。 一、资料来源和检查结果 （一）资料来源：我院１９９８年７月实行整体护理试点的内一和外四科的护理文书为样本。 （二）检查结果： １．一般情况：共检查１０５份护理文书,其中内科６４份,外科４１份;男性５…     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。