探索建立医疗保险监督检查机制

在开展医疗保险监督检查工作中，上海市医保管理部门和监督检查机构探索建立了具有上海特点的医疗保险监督检查“六个机制”。     

提高结核病医疗保险保障水平的必要性及可行性研究

从结核病严重影响我国居民健康以及给病人带来沉重经济负担的角度论述结核病危害的严重性；再将国家对结核病防治工作的高度重视，与目前结核病防治工作进展迟缓的状态进行对比，从而找出阻碍我国结核病防治工作实现重大突破的关键问题：结核病医疗保险保障水平过低；其次，结合社会医疗保险对社会发展的重大推动作用，论证了提高结核病医疗保险保障水平的必要性；第三，分别从我国社会医疗保险基金对结核病诊疗支出可负担的角度和我国部分地区提高结核病医疗保险的保障水平后取得显著成效的实践角度，论证提高结核病医疗保险保障水平的可行性。最后提出以下建议：结核病可以纳入门诊统筹病种，耐多药结核病应纳入社会重病医疗保险，并可根据经济发展水平逐步提高支付限额。     

中国惠民保产品的性质、利益相关方与发展趋势

我国惠民保来源于商业保险公司承办的城乡居民大病保险，产品设计参照“百万医疗险”，其性质是商业健康保险，核心是政府支持；利益相关方主要有保险公司和再保险公司、医药和医疗器械生产企业、第三方机构、医保管理部门和普通居民；其特点是参与经营的商业保险公司很难获利、健康人群参保率会逐年下降、第三方机构是最积极的发起者和推动者。惠民保未来有两个前景，只能二选一，不存在既是商业健康保险产品，又有社会医疗保险职能的情况。     

病案信息在现代医院发展中的作用

病案是医院最大的信息资源，只有明确病案在现代医院发展中的重要作用，重视病案信息管理，进一步开发使用病案，医院才能更好地发展。 1 社会基本医疗保险制度的实施，拓宽了病案信息功能 随着社会基本医疗保险制度的实施，使收治社会基本医疗保险病人成为医院业务的重要组成部分。这部分业务带来的社会经济效益在很大程度上影响着医院的整体社会经济效益，对医院的发展起着很大的作用。病案真实地记录着病人的整个诊治过程，病案信息对病人、医院与社保局三方都具有重要的意义。     

医疗保险中的风险管理

医疗保险制度中的风险管理策略包括对疾病风险的识别态度，估测和度量疾病风险的技术，选择疾病风险的管理方式，以及对疾病风险管理效果的评价和认识，它对于促进卫生资源的公平分配和有效利用有重要的意义。本结合医疗保险制度中的“三角四方”关系对国内外医疗保险制度中宏观、中观和微观层次的风险管理策略进行了概要分析，指出了我国医疗保险制度改革中存在着对市场功能的局限性认识不足、基层医疗机构的预防功能日益萎缩和缺乏对医院进行监督和制约的有效机制等问题。提出了将医疗保险逐步从社会保险中分化出来，并从筹资总量、基本医疗服务的界定、保险金的偿付比例和限额等方面确保基本医疗的保障水平等方案及下一步的研究重点。     

三部门合作控制医疗保险费用的机制和措施

对于过度上涨的医疗费用实施适度控制是医疗保险制度改革的目标之一 ,也是各级医疗保障部门在实际工作中的难点。从近期来看 ,过高的医疗费用会使刚刚建立而没有积累的医疗保险基金无法实现收支平衡的目标。从长期来看 ,医疗保险的筹资与职工工资收入水平同步变动 ,而医疗费用增长远远超出社会经济和工资收入增长速度 ,在这种情况下 ,任何医疗保险方案都将面临收不抵支的风险。为了化解经济低速增长与费用高速增长之间的矛盾 ,促进医疗保障体制的持续、平稳运作 ,必须大力推进“三项改革” ,建立医疗卫生、药品监督与医疗保障三部门密切合作…     

社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析

我国目前医疗费用快速不合理增长的重要原因在于社会医疗保险领域各相关当事人的道德风险问题，社会医疗保险领域的道德风险问题阻碍着社会医疗保险的发展。文章详细分析和论证了社会医疗保险中道德风险问题的表现形式、形成原因，并提出了防范社会医疗保险中道德风险问题的关键在于解决社会医疗保险领域的信息不对称和政府监管不到位或缺位问题。     

比利时社会医疗保险制度简介

比利时是欧洲的一个小国，但其社会医疗保险制度却是比较完善的，有不少地方值得借鉴，作者希望通过对比利时社会医疗保险制度的介绍。能为我国有关部门制定医疗保险政策提供一些启示。     

社会医疗保险费用约束机制的构建——基于费用支出增长过快背景的分析

社会医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。费用控制一直是我国社会医疗保险制度所面临的一大挑战，在缺乏有效的费用支出约束机制的情况下，社会医疗保险费用急剧攀升。基于这一背景，文章集中分析了导致社会医疗保险费用不合理增长的原因，以寻求构建有效的社会保险费用支出的约束机制。     

上海市非社会医疗保险的实施情况

为了建立以职工社会医疗保险为主体，附加保险和医疗救济为补充的覆盖全体城镇职工的医疗保障体系，形成与社会主义币场经济体制相适应的，保障主体多元化（国家、社会、单位、个人）、资金来源多渠道、保障方式多层次的医疗保险新格局，笔者对上海市现行的非社会医疗保险的形式进行了调研，为领导部门制定政策提供依据。1企业单位内部补充医疗保险1．1重病帮困基金由企业、工会及职工三方筹集资金，旨在缓解现阶段职工患特殊重病医疗难的矛盾，切实为职工解决实际困难。如上海铁路分局设立的“职工特殊重病友爱基金”来源于三个方面：一是…     

基于调解过程的医疗纠纷第三方调解公信力分析

第三方调解作为一种非诉讼纠纷解决方式,在医疗纠纷解决中具有很大的比较优势。调解过程中存在着许多因素影响医疗纠纷第三方调解的公信力,需要从规范调解程序、改善调解沟通、构建调保结合、遵循调解自愿、建立调解制度等方面入手,提高医疗纠纷第三方调解的公信力。     

健康管理现状及发展趋势探析

本文介绍了健康管理概念,服务流程及美国的健康管理计划。阐述了我国健康管理发展现状并进行了需求分析,指出健康管理发展的3大依托平台:强化社区卫生服务功能,实现社区卫生服务和健康管理的相互促进;以医院为依托发展健康管理;第3方健康管理公司与社会医疗保险机构,健康保险公司之间的合作机制,实现共赢。提倡通过推行健康管理,平衡医患之间的信息不对称,促进医患关系和谐。     

300例医患纠纷赔偿案例分析

目的对5家综合性医院的300例医患纠纷赔偿案例进行综合评估,分析目前医患纠纷赔偿机制存在的问题,提出相应对策。方法300例医患纠纷案例从解决途径、处理时间、保险理赔等方面作综合分析、评估。结果①目前几种医患纠纷解决途径存在不足。②当前医疗责任保险体制存在缺陷。结论医患纠纷处理赔偿需要完善第三方医疗责任保险理赔机制,建立医疗损害风险保险制度。     

宁波市医疗纠纷第三方调解机制

宁波市建立了医疗纠纷第三方调解机制,尝试通过中立和权威的医患之外的第三方,即各级医疗纠纷人民调解委员会和医疗纠纷理赔处理中心来公正解决医疗纠纷.主要做法是建立了医疗纠纷人民调解和保险理赔两大机制.宁波医疗纠纷第三方调解机制具有很多优势,同时也存在一些问题尚需解决.应研究现行理赔法律依据;适度提高医疗损害赔偿的标准;完善医疗责任保险机制;明确医疗纠纷人民调解委员会的性质;通过宣传营造良好社会氛围.     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

中国社区卫生服务机构与医院协调发展战略

根据国务院要“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”的意见，笔者在分析医疗机构为构建社会主义和谐社会作出了巨大的成就，主要表现在五大方面成绩的基础上，探讨了医疗卫生事业突出的问题。并就社区卫生服务的成绩和问题进行了讨论。认为中国卫生事业的发展要在医院和社区两个方面进行协同。笔者根据研究的结果创建了医院和社区改革可持续发展要考虑的模式一“54321”模式，基本含义是：5定：首诊医院（社区）、基本医疗项目质量和费用、公共卫生项目质量和费用、医疗保险费用（健康保险）、服务人群。4付：政府、保险、医院（社区）、个人方付费。3督：政府、居民、社会（第三方）。2转：首诊医院（社区）和医院双向转诊。1考：1年1次考核。     

医疗责任保险改革的新思维

医疗责任保险是转移医疗行业风险和化解医疗纠纷的有效工具。我国该险种刚刚起步,发展面临困境。着重探讨解决困境的有效方法,提出医疗责任保险应模仿“交强险”的强制性与第三方认证,采用医疗保险的保费计算方式,经营不以盈利为目的差额财政补贴的方式进行改革,从而保证不同医疗机构、医务人员之间的公平性,使全社会承担医疗风险,保证无论发生多大赔偿数额的医疗损害赔偿,医疗机构都能正常运行,患者都能得到及时赔偿。     

医保拒付费用产生的原因及对策探讨

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,相继伴生了日益增长的医疗保险拒付费用问题。本文从供（医院）、保（医保中心）、患（患者）三方来具体分析其产生原因和解决对策。     

多层次医疗保障体系中我国职工医疗互助保险的发展现状分析

目的 分析我国职工医疗互助保险的发展现状及问题,为多层次医疗保障体系中职工医疗互助保险的完善提供借鉴。方法 采取24个省级行政区（除港澳台和7个未检索到省级层面相关文件的省份）发布的省级职工医疗互助保险政策为研究样本,从统筹层次、经办形式、缴费标准、保障人群以及补偿待遇五个方面进行分析。结果 省级职工医疗互助保险均由省级总工会主管,经办形式以工会自主经办为主,部分地区（37.5%）委托第三方经办。年缴费标准主要集中在51～100元/年,占到样本总量的31.8%。部分地区（54.2%）的职工医疗互助保险中,对女职工、退休职工及职工家人设计了针对性保障政策。绝大多数地区（70.8%）在职工医疗互助保险的补偿范围上与基本医疗保险保持一致,近一半的地区（54.2%）采取按医疗费用分段或按住院次数浮动比例报销政策。结论 建议职工医疗互助保险在“省级主管”的基础上,尝试“购买服务”的方式委托第三方机构进行专业经办。在“现收现付”向“部分累积”转变的背景下,探索考虑参保人员类型、疾病风险等因素的筹资标准精算模型,探索建立不同人群的“梯度化”的保险计划,在保障范围上适当增加基本医保目录外部分。     

关于改善紧张医患关系的思考

医患关系紧张且不断升级,重建医患信任需要多方努力。医院要强化医德医风建设,完善医院管理,让患者享有公平、良好就医环境,并及时化解医疗纠纷。患者要正确看待医学的复杂性,理性对待就诊意外,并享有相应的保险保障。社会要杜绝虚假广告,坚持正确的宣传导向。国家应强制建立医疗责任险、就诊意外险、医务人员平安险的保障体系建设,客观规避医疗风险;完善医疗纠纷第三方解决机制,建立责任追究机制,倡导合法途径公正解决医疗纠纷;并妥善处理疑难纠纷,重建理性医患关系。