护理记录涉及《护士条例》责任分析及对策

目的：根据《护士条例〉分析目前护理记录中存在的各种缺陷及涉及的一些潜在的法律责任问题,探讨对策以提高护理记录的科学性和规范化程度。方法：护理书写质控检查中,结合《护士条例》对存在的问题及涉及到《护士条例》的病历进行分析。结果：发现护理人员的护理记录存在涉及《护士条例》的一些潜在的法律责任问题。结论：《护士条例》是护理人员自己的法律条例,护理人员一定要学法、懂法、用法,克服护理记录书写中的随意性。提高护理记录的科学性和规范化程度。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。目前我国卫生部为了适应 2 0 0 2年 9月 1日颁发的《医疗事故处理条例》 ,下发了有关护理病历书写总原则 ,但尚无统一、具体的护理病历书写标准 ,也无统一的护理病历书写考核标准 ,部分护理人员在书写护理病历时感到难以把握和应对。加之我院各病区已建立了“电子病历”医师工作站 ,实现诊疗技术以及医疗质量控制的信息化管理。为了提高护士书写护理病历…     

加强护理人员培训规范护理文件书写

目的探讨如何减少护理文件书写缺陷。方法根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，我院护理部修改制订了护理文件书写规范．并进行各层次护理人员的培训．同时加强护理文件质量控制。结果通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识．掌握新的书写规范，护理文件书写缺陷明显减少。结论规范书写．加强培训．提高法律意识．是减少护理文件书写缺陷的关键。     

质控小组在护理病历质量管理中的作用

新的《医疗事故处理条例》颁布后 ,对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求[1] 。护理病历是病历的重要组成部分 ,是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证[2 ] 。它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施[3 ] 。护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力 ,也体现医院的质量和管理水平。在发生医疗事故争议时 ,作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。由于护理病历是科室护士共同参与完成的 ,因此护理队伍整体素质的好坏对护理病历书写…     

建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理文件书写存在问题原因分析与对策

目的：提高护理病历的书写质量,保证医疗安全,减少医疗纠纷,保护护理人员自身的利益。方法：通过对归档病历的抽查和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对存在问题提出改进措施。结果：有效地提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求。结论：强化护士法制观念,提高了全院护士整体素质,保障了医疗安全、减少了医疗纠纷。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据《医疗事故处理条例》及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

骨科护理记录书写缺陷原因分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题,特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台,对护理病历的书写提出了更高的要求,为了提高病历书写质量,每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文,而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题,以     

建立文书质控体系主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来,为迎接病历公开对护理学科的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,提高全院护理文书质量,提高护理人员的书写水平,我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析,从中发现护理文书存在的缺陷,对此实施了具体改进措施。通过一年的文书质量控制,与2004年11月同期出院护理病历比较,取得了较好的效果。现总结如下。1资料与方法抽查了2003年11月出…     

质控小组在护理病历质量管理中的作用

新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。护理病历是病历的重要组成部分，是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证。它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施。护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的质量和管理水平。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据〈医疗事故处理条例〉及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

浅谈复印护理病历的影响及措施

结合《医疗事故处理条例》的公布，分析其正负效应。在临床护理工作中，我们发现医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。《医疗事故处理条例》特别强调了预防为主的原则，故本文提出：增强护士抗风险能力，加强法律知识学习，维护自身合法权益；提高护士综合素质，严格执行规章制度，提高医疗护理技术水平和服务质量；完善病历质量管理，规范护理文件书写。     

精神科护理记录书写缺陷分析及对策

目的　提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷的发生。方法　2003年10月在医院组织学习了《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生 条例》、《病历书写基本规范(试行)》及相关法律法规,每月随机抽查50%的住院及出院病历,半年共抽查病历1063份,对护理记录中涉及法 律问题的书写缺陷进行分析,提出防范对策,结果　护理记录书写质量明显提高,合格率从70%提高到96%。结论　通过培训、考核、评价和 有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,防范医疗纠纷的发生。     

骨科护理记录书写缺陷原因分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题,特别是"举证责任倒置"及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台,对护理病历的书写提出了更高的要求,为了提高病历书写质量,每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文,而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,必要时保护自己的一切合法权益,维护法律的尊严.为了提高病历书写质量,笔者抽取我院骨科80份病历,对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,并提出防范对策.     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

护理病历缺陷与管理对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历是护理文书的重要组成部分,2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》中,进一步明确了护理文书的法律地位[2].因此,临床护士做到按规范书写护理病历,达到既准确记录了患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法利益,显得尤为重要.笔者对内科2005年7月～2005年12月病历缺陷,进行原因分析并探讨对策,以提高护理书写质量.