医保总额预付制度在医保管理中的意义

目的分析总额预付制度下我院住院重复率、住院人次及医疗费用情况。方法对我院2012年和2013年年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率、参保人员住院人次及次均费用分析等用Excel数据表进行统计分析。结果 2012年我院年均接诊总人次1848人,参保比例为54.0%;2013年我院年均接诊总人次2040人,参保比例为60.7%,较2012年有所增加。此外,与2012年相比,2013年参保人员住院重复率及住院15 d以上患者人次均明显低于2012年,差异具有统计学意义(P<0.05)。此外,2013年参保住院患者次均费用(6863元)低于2012年(8071元)。结论 "总额预付"有助于减少过度医疗,控制医疗费用过快增长,同时提升医保绩效。     

泉州市医保定点医院财务管理存在的问题及对策

保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费是医保定点医院财务管理的主要原则，该原则要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求从事医疗活动，只有这样才能紧跟市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，不断满足人民的健康需求。笔者总结泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以点带面，以期能促进我市医保工作健康、稳步的发展，构建和谐的医保关系。     

医保总额预付改革对县级公立医院住院患者合理用药影响研究

目的：对比实施总额预付和按项目付费的县级公立医院住院患者的用药差异,探讨总额预付改革对住院患者合理用药的影响,为科学推进医保支付方式改革提供建议。方法：针对样本医院儿科和呼吸科主要诊断为社区获得性肺炎的医嘱用药信息,使用单因素分析法探究两种支付方式在住院指南推荐用药符合率、抗菌药使用率、抗菌药联合使用率以及激素使用率四项指标上的差异。结果：相比按服务项目付费,总额预付制下的指南推荐用药符合率更高,抗菌药使用和联用率均更低,激素使用率更低,但呼吸科的结果存在一定差异。结论：总额预付对促进合理用药有一定效果,但合理用药水平仍有待加强,建议实施多种促进合理用药的策略来提升合理用药水平。     

医疗保险定点医院做好医保工作的几点思考

医疗保险定点医院在收治参保病人过程中，在掌握政策法规，强化管理机制上狠下工夫，只有做到“因病施治、分病核算、合情合理、有根有据、层层把关、审核在先”，在医院内部建立健全一套比较完整的规章制度才能使医院的医疗保险工作沿着正确、健康的轨道前进。     

2008—2011年天津市医保定点医院抗菌药物使用情况分析

目的:了解天津市医疗机构抗菌药物的使用近况及发展趋势,揭示抗菌药物临床使用中业已存在及可能出现的问题,为使用抗菌药物的相关人员提供可靠详实的参考信息,并提出一些启示和建议。方法:对天津市医保数据库中2008-2011年的数据信息,按10%的比例随机抽样,应用Sta-ta和Excel电脑软件进行数据处理。结果:抗菌药物注射剂型的品种数和品种增长速度均高于口服剂型;抗菌药物的使用量呈现连年攀升;头孢菌素使用量的涨势比抗菌药总体使用量的涨势更加明显;喹诺酮注射剂型的使用率显著高于口服剂型,且其注射剂型使用率逐年递增。结论:目前临床上抗菌药物使用中的不合理现象十分严重,规范抗菌药物的管理和使用是一项紧迫而又艰巨的任务。     

医保总额预付改革对县级公立医院门诊用药影响研究

目的：评估总额预付改革对县级公立医院门诊用药的影响。方法：研究采用方便抽样法在全国5省（自治区）选取39家县级公立医院,抽取2015年6月-2016年5月的儿科和呼吸科门诊处方数据进行统计分析。结果：总体上看,实施总额预付的医院每处方药品费用、含激素处方占比显著低于按服务项目付费医院,但其每处方用药品种、含抗生素处方占比和含注射剂处方占比更高（统计学有显著差异）;分科室看,总额预付方式下,儿科的含注射剂处方占比高于按服务项目付费医院,而呼吸科呈现相反趋势;儿科和呼吸科在其余4项与总体趋势一致。结论：总体结果显示,相对于按服务项目付费,总额预付在处方费用控制上有明显效果,但医生用药行为有待进一步改善;分科室结果显示,政策实施后不同科室之间医师用药行为变化存在差异。     

医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

目的 探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法 收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别”和“无死亡病例”中得以显现,住院费用在“中高风险级别”“中低风险级别”“无死亡病例级别”中得以显现。结论 医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。     

总额预付对基本药物费用的控制效果评析

目的：探讨总额预付报销模式对基本药物费用的影响,为进一步完善基本药物报销模式提供参考。方法：通过我省医药集中采购平台统计全省基层医疗卫生机构2012年1．10月交易数据,分析总额预付制度实施前后全省基本药物交易金额、药品使用结构的变化;采用非概率分层抽样调查法,分别选取3个样本县,对辖区内2012年l_10月基本药物网上采购数据进行分析,并对辖区内患者在基层医疗卫生机构就医的次均住院药品费用和次均门诊药品费用进行综合测算。结果：自2012年5月我省新型农村合作医疗实施总额预付报销以后,全省基层医疗卫生机构基本药物网上采购金额及以往采购金额排名前10位的基本药物使用比例均逐月下降。3个样本县基本药物采购金额及采购金额排名前10位的药品使用比例均逐月下降;次均住院药品费用和次均门诊药品费用呈总体下降趋势。结论：总额预付报销模式对基本药物费用具有明显控制效果,但需要进一步完善和提高。     

加强医保管理合理控制医保费用

医院是医疗保险制度改革的主要载体,与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1-2],医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保人员.医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务,医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务,这就要求医院要把好医疗费用关,遏制医疗费用的不合理增长,让医疗保险基金能得到合理使用.     

总额预付制下的医院医保办职能

<正>全民医疗保险制度是一种重要的"社会基础设施",也是一种重要的"发展型社会政策"~([1])。在"十二五"期间,全国基本医疗保险的覆盖面已达到95%。由于医疗服务本身具有技术性、科学性、专业性、不确定性,使医疗保险在改革过程中出现了有效增长的医保基金与无限增长的医疗诉求之间的矛盾。2011年,人力资源和社会保障部颁发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部[2011]63     

医改大环境视域下医院医保管理新模式的探索

随着我国医疗改革的不断深入,医疗保障体制也在不断改革,给我国医保定点医院带来了新的发展机遇和挑战。为进一步强化医保定点医院的医保管理工作,医院需转变自身的管理观念,不断完善各项规章制度,并落实相关的医保管理政策,保证医院的医保工作能在医改大环境下立足。本文主要对医改大环境视域下医院医保管理存在的问题进行分析,并提出改革...     

DRG下医保精细化管理助力临床合理用药的实践探索

通过疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)下医院医保精细化管理的有益实践,进一步改善临床合理用药管理,规范临床诊疗行为。本文针对某省属医院医保管理中发现的临床用药问题,联合各职能部门,从医保精细化管理着手,利用信息系统进行智能控费,重点通过药品限制支付管理嵌入临床路径、抗菌药物院内三医联动管理、营养制剂合理用药-营养风险筛查嵌入医嘱端等方式,不断规范临床用药行为,为改善医院合理用药管理提供借鉴。     

深化医保管理的几点体会

<正>笔者所在医院自1998年起成为济南市首批医保定点医院以来,始终坚持以病人为中心、以质量为核心的建院思想,不断探索、改进和完善医保管理工作,赢得了广大参保人员的满意和地方医保经办机构的充分肯定,医院连续多年被济南市评为定点医疗机构目标规范化管理A级信用单位。本     

加强病案管理适应新的医保制度

为了适应医保制度改革,必须有针对性地加强病案质量和信息管理,包括真实、完整填写信息,及时进行病案信息的分析。     

定点医院在医疗保险中的自我约束与管理

在医疗保险实施过程中 ,定点医院如何做好自我约束和管理 ,以达到医疗保险部门和参加医疗保险人员的认同和满意 ,是摆在定点医院的一个新课题。笔者就一些医院在医疗保险初期存在的问题进行分析 ,以引起定点医院的重视。1　医疗保险管理机构对定点医院的监督范围和内容定点医疗机构是指通过当地有关部门的资格审定 ,并与医疗保险经办机构签订合同 ,为参加医疗保险人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构[1] 。按照国家有关规定 ,取得定点资格的医疗机构 ,医疗保险经办机构有权对参加医疗保险人员在定点医疗机构就医所发生的医疗费用进行…     

加强医院医保队伍建设,培养高层次管理人才

随着社会保障制度覆盖面的不断扩大,在定点医院,加强医疗服务质量管理、监督、检查与考核过程中,医保管理人员的素质起着十分重要的作用,这也是保证医院医保工作正常运行的关键。纵观各级各类医院中医保管理高层次人才的现状,从数量与质量来分析,与国家医疗保障体系的迅速发展有着较大的差距。我们先后调查了从事     

军队医院适应国家医改加强医保管理的思考

随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的公布,我国医药卫生体制改革将不断深入,我国将从制度上逐步实现"全民医保"。军队医院必须主动适应国家医改的新形势,及时调整医保管理策略,确保军队医院科学稳步发展。     

医保限用药使用全流程管理的实践与探索

目的 加强医保限用药使用全流程管理,提升合规用药水平。方法 事前开展医保政策培训。开发限用药限定支付范围提醒及“医保”“自费”属性选择程序。事中建立医保限用自定义规则300余条(组),对不合规用药进行系统拦截或不同级别的警示提醒。事后每月系统提取限用药相关数据,导入至Access进行数据关联,导出到Excel表格,建立函数关系判断是否在限定支付范围使用,并进行相应提醒处置。结果 经过不断加强管理和持续改进,合规用药水平取得极大改善。结论 医保限用药的管控,既有很强的专业性,又有强烈的管理属性。综合运用药学、医保、计算机等多学科的知识和技能,把药学相关工作做得更好。