室性期前收缩的体表心电图定位及射频导管消融治疗：经心大静脉最远端消融心室流出道性室性期前收缩

前面6期我们已连续介绍了室性期前收缩射频导管消融治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部及心外膜起源的室性期前收缩／室性心动过速的心电图特征及射频导管消融（下称消融）治疗。然而,近来我们发现,部分心室流出道室性心律失常经右心室流出道及左心室流出道均未能找到理想靶点,但在冠状静脉最远端存在理想靶点并消融成功。本期结合2例典型病例,介绍经心大静脉最远端心室流出道性室性期前收缩的心电图特征和消融治疗。     

起源于左冠窦的室性期前收缩经右心室流出道优先传导1例

心室流出道室性心律失常是常见的心律失常类型,其中右心室流出道（RVOT）室性心律失常最为常见（约占特发性室性心律失常的60％～70％）,左心室流出道较少见（约占特发性室性心律失常的10％）,射频导管消融（下称消融）均安全有效。近来我们发现1例起源于左冠状动脉窦的室性期前收缩经右心室流出道优先传导并消融成功,现报道如下。     

Aglilis NxT鞘支撑下消融左前分支室性期前收缩1例

大部分特发性室性期前收缩起源于右心室流出道,少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近。起源于左心室前间隔左前分支室性期前收缩的QRS形态与左前分支折返性特发性室性心动过速相似,绝大多数患者采用经股动脉逆行途径常规导管标测及射频导管消融（下称消融）安全有效,但少数患者由于心脏的解剖关系,消融导管在此处无法贴靠而消融失败。近期我院1例左心室前间隔左前分支室性期前收缩患者采用股动脉逆行途径普通消融导管消融失败,     

Aglilis NxT鞘支撑下消融左冠状窦下室性期前收缩2例

大部分特发性室性期前收缩（PVCs）起源于右心室流出道,少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近。部分左冠状窦下左纤维三角起源的PVCs,经主动脉逆行途径因消融导管在此处无法贴靠而消融失败。近期我院2例左冠状窦下左纤维三角起源的PVCs采用股动脉逆行途径消融失败,而采用穿房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘管支撑下成功行射频导管消融术（下称消融）,现报道如下。     

右心室间隔部室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗

前面11期我们已经连续介绍了室性期前收缩 / 室性心动过速射频导管消融（下称消融）治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉（GCV）最远端、希氏束旁、特发性左心室室壁瘤合并室性心动过速及左冠状动脉窦起源的室性期前收缩经右心室流出道优先传导的心电图特征及消融治疗.本文介绍右心室间隔部不同起源室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及消融治疗体会.     

Aglilis N×T鞘支撑下消融左前分支室性期前收缩1例

<正>大部分特发性室性期前收缩起源于右心室流出道,少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近。起源于左心室前间隔左前分支室性期前收缩的QRS形态与左前分支折返性特发性室性心动过速相似,绝大多数患者采用经股动脉逆行途径常规导管标测及射频导管消融(下称消融)安全有效,但少数患者由于心脏的解剖关系,消融导管在此处无法贴靠而消融失败。近期我院1例左心室前间隔左前分支室性期前收缩患者采用股动脉逆行途径普通消融导管消融失败,而采用穿     

经导管射频消融治疗右室流出道室性期前收缩的临床研究

目的探讨导管射频消融治疗右室流出道室性期前收缩的方法及有效性。方法对38例右室流出道频发室性期前收缩患者采用激动标测结合起搏标测的方法进行射频消融治疗。术前根据体表心电图初步判断起源部位。结果 38例患者中37例消融成功,成功率为97.4%,随访(15.9±14.8)个月,无1例复发,亦无手术相关并发症发生。结论采用激动标测结合起搏标测消融右室流出道室性期前收缩安全有效且成功率高。     

射频导管消融治疗中窦性心律胸导联移行对室性心律失常起源点鉴别的价值

前面12 期我们已经连续介绍了室性期前收缩/ 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉(GCV)最远端、希氏束旁、特发性左心室壁瘤合并室性心动过速、左冠状动脉窦起源室性期前收缩经右心室流出道优先传导和起源于右心室间隔部室性期前收缩/ 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.     

心室流出道邻近结构心律失常激动标测“最早处”消融就有效吗？

大部分起源于心室流出道及其邻近结构的特发性室性期前收缩/室性心动过速（PVCs/VT）,采用激动标测寻找“最早”心室电位结合起搏标测（至少11/12导联相同）进行射频导管消融（下称消融）往往有效,然而少数起源于心室流出道的PVCs/VT采用上述方法寻找“最早”心室电位结合起搏标测进行消融无效,而在激动相对延迟处,且起搏标测匹配并不理想或起搏标测不能夺获心室的情况下却可消融成功,现将4例消融成功病例报道如下。     

经房间隔穿刺途径消融左室顶部室性心律失常五例

目的分析在三维标测系统指导下,通过经房间隔穿刺途径消融起源于左室顶部的室性早搏、室性心动过速的方法、电生理特点及消融结果。方法对5例体表心电图符合左室流出道附近起源特点的患者,术中在左室流出道未标测到理想靶点,行房间隔穿刺将消融导管跨二尖瓣环倒钩至左室顶部,采用三维电解剖标测法,用冷盐水灌注消融导管以35～40w,43℃,流速17ml／min在该区域进行片状基质消融治疗。结果5例术中在左室顶部均可标测到低电压区,窦性心律时可记录到心室晚电位或室性心动过速发作时可记录到心室舒张中期电位,通过房间隔穿刺途径的即刻消融成功率为100％,随访3个月,有I例复发并出现晕厥。结论对于起源于左室顶部的室性心律失常,经房间隔穿刺途径进行射频消融治疗是有效的、安全的。     

峰电位和舒张期电位对主动脉窦起源室性早搏射频消融的意义

目的 应用三维电解剖标测（Carto）系统探讨峰电位和舒张期电位对主动脉窦起源室性早搏射频消融的指导意义.方法 本研究病例为2009年5月至2012年2月流出道室性早搏射频消融125例,起源于主动脉窦（aortic sinus cusp,ASC）21例;在Carto系统下构建右心室流出道和/或左心室流出道三维解剖图,激动标测结合起搏标测对所有患者行射频消融治疗,观察峰电位和舒张期电位与成功消融靶点的关系.结果 21例患者射频消融成功,其中左冠窦17例,右冠窦2例,无冠窦2例.体表心电图特点：右束支阻滞图形7例为A组,左束支阻滞图形14例为B组.A组ASC最早激动点V波提前于体表心电图QRS波（earliest ventricular activation,EVA） 22 ～ 34（27.4±4.6）ms,B组右心室流出道EVA：22～38（27.4±5.2）ms,主动脉窦内EVA：18 ～40（25.9±6.0）ms,其中9例激动时间右心室流出道较冠状窦内提前,右侧起搏标测相似度90％以上.有17例患者在靶点处标测到峰电位,有19例患者在靶点附近标测到舒张期电位,舒张期电位呈区域性分布,面积1.0～ 1.5 cm2.16例记录到峰电位和舒张期电位,由Carto系统可见峰电位位于舒张期电位区域边缘,在峰电位处消融成功,1例记录到峰电位但未记录到舒张期电位,在峰电位处消融成功,3例只记录到舒张期电位,在舒张期电位区域内消融成功,只有1例既无峰电位又无舒张期电位.结论 峰电位与舒张期电位对主动脉窦起源室性早搏的射频消融具有指导意义.     

起源于左后分支的室性早搏临床心电图特点和射频消融治疗

目的报道起源于左后分支的室胜早搏（PVC）的临床心电图特点及射频消融经验。方法8例无器质性心脏病且频发PVC的患者（男5例,女3例）,其中5例伴有阵发性左心室室性心动过速（室速）,年龄19—54（42．7±10．6）岁。其中3例患者行常规射频导管消融治疗,5例在三维电解剖标测系统（Carto系统）指导下行射频消融治疗。在左后分支标测到最早心室激动点处给予温度控制下射频导管消融。结果8例患者术前均以体表心电图定位起源于左后分支处区域,其PVC或左心室室速的体表心电图均为典型特发性左心室室速（ILVT）表现（QRS波呈右束支阻滞图形,心电轴左偏,QRS时限≤160ms）。其中,QRS波I导联6例呈rS,2例呈Rs;aVL导联呈qR;II、Ⅲ、aVF导联呈rs。胸前导联多在V,～V,处移形,由R转为Rs或rs。在消融成功部位（最早激动点）消融导管均记录到融合有浦肯野电位（PP）的V波,V波提前于体表心电图QRS波时限20—48（33．0±10．2）ms,8例患者行射频消融即时成功。术后3～15（8．1±4．2）个月复查,8例患者动态心电图的PVC均小于10000／24h。所有患者术中、术后无并发症发生。结论起源于左后分支处的PVC,在消融导管标测到PVC最早激动点并融合有PP时可成功消融PVC。     

磁导航系统遥控导管消融治疗右心室流出道室性心动过速/室性早搏

目的：探讨应用磁导航遥控导管消融治疗右心室流出道起源的室性心动过速/室性早搏（ RVOT-VT/PVCs）的安全性和有效性。方法2008年11月至2009年11月,在南京医科大学第一附属医院心血管内科行体表心电图检查,诊断为RVOT-VT/PVCs的患者共16例[女12例,男4例,平均年龄（44±15）岁],结合应用非接触标测系统和起搏标测确定靶点,磁导航遥控磁导管实施消融术,消融失败者改为手控导管消融。结果10例（63%）患者使用磁导航消融成功,6例需手控导管消融,1例术后出现动静脉瘘。平均放电（3．9±1．6）次,放电时间（240±33） s,总手术时间为（190±42） min,总X线曝光时间为（4．8±2．6） min,术者X线曝光时间平均为（3．2±2．0） min,磁导航系统遥控导管X线曝光时间为（1．6±1．0） min。结论应用磁导航系统结合非接触标测系统可安全、有效地实施遥控导管消融治疗RVOT-VT/PVCs,并可减少术者和患者的X线曝光时间。     

分支起源室早的射频消融

目的探讨左室传导分支起源的室性早搏（Premature Ventricular Contractions,PVCs）的心电生理特点及导管射频消融（RadioFrequencyCatheterAblation,RFCA）方法。方法 14例排除器质性心脏病的左室分支起源的PVCs患者,3例行常规导管射频消融治疗,11例在三维电解剖标测（Carto）下射频消融治疗。结果14例患者均表现为＂反复心悸＂,PVCs均大于10000次/24h,7例伴有阵发性左室室性心动过速。6例左前分支起源患者的标准12导联心电图PVCs表现为心电轴右偏、右束支阻滞图形并左后分支阻滞（left posterior hemiblock,LPH）。8例左后分支起源患者的标准12导联心电图PVCs表现为心电轴左偏、右束支阻滞图形及左前分支阻滞（leftanteriorhemiblock,LAH）。在成功消融靶点（最早或提前激动点）附近均记录到浦肯野氏分支电位（Purkinje Potential,PP）,位于左室前外侧间隔、左室中间隔高位或左室后间隔中部,V波提前于体表心电图QRS波（33.0±10.1）ms;11例患者采用冷盐水灌注消融或普通Carto消融导管消融,3例常规7F双弯消融导管消融,放电即刻成功消融,无并发症。术后随访11±5个月,5例患者PVCs完全消失,9例患者24h动态心电图的PVCs小于1000次。结论起源于左室传导前、后分支起源的PVCs各有其临床特征,在消融导管标测到PVC最早或提前激动点并伴有PP处成功消融。     

心腔内超声心动图指导下经导管射频消融治疗左心室后乳头肌室性早搏

目的左心室后乳头肌起源的室性早搏（室早）因其体表心电图与左后分支参与的特发性室性心动过速（室速）一样,都表现为心电轴左偏,伴右束支阻滞合并左前分支阻滞,因此有相当一部分被误认为分支室早。为了明确二者起源点的异同,我们采用术中心腔内超声心动图（ICE）来实时监测消融靶点的确切解剖位置。方法选择3例频发室早患者（男2例,女1例）,平均24h室早30000多次,超声心动图均未见心脏结构异常。在三维电解剖系统（CartoXP）指导下,跨主动脉瓣逆行送入3．5mm冷盐水磁定位标测电极导管于左心室,以激动标测构建左心室内膜图。以室早时提前最多;起搏时能得到12／12导联一致的QRS波以及放电20S内室早逐渐减少和消失作为理想靶点标准。在理想靶点确认后,经ICE确认消融导管在左心室内的确切位置,并记录和分析其局部双极电位图。以既往消融成功的经典左后分支室速作为对照,比较两者之间心电图的异同,为以后的标测和消融提供真实可靠的参照。结果ICE证实该3例室早靶点均位于左心室后乳头肌根部或中段,其解剖位置与左心室特发性室速靶点明显不在同一位置,其消融位点较特发性室速更靠心尖部;其局部双极电位在窦性心律时偶尔也可记录到浦肯野电位,但在早搏时都不能记录到浦肯野电位,说明其为肌源性起源,而特发性室速靶点无论窦性心律下还是室速时均可记录到清晰的浦肯野电位;体表心电图尽管可鉴别的特征不多,但后乳头肌起源的室早较特发性室速胸前导联（V：～V。导联）QRS时限明显增宽（前者平均124ms,后者仅86ms）,R／S≤1移行也早于特发性室速（后乳头肌室早在V,导联移行为R／S≤1,特发性室速在V,导联才移行为R／S≤1）。消融10余小时后,室早复发。1个月时复查动态心电图,24h平均室早10000余次,二尖瓣功能未受到任何影响。结论通过实时ICE证实,后乳头肌室早无论起源位置、体表心电图形态还是局部靶点电图均与特发性室速有区别,这类室早消融效果较差,易复发。如何在增强消融强度、扩大消融范围和避免乳头肌损伤之间找到平衡点是该类室早消融的重点和难点。     

EnSite Velocity 系统指导单导管射频导管消融右心室流出道室性期前收缩的初步体会

目的：探讨EnSite Velocity系统指导单导管射频消融（RFCA）治疗右心室流出道（ROVT）室性期前收缩（PVCs）的可行性。方法28例药物未能控制的ROVT PVCs患者行单导管消融术,消融导管在EnSite Velocity系统指导下进行解剖标测重建RVOT模型,经激动顺序标测及起搏标测明确消融靶点。结果 RVOT建模时间及所需X线曝光时间为（6.6±2.2） min、（0.5±0.4）min。即刻消融成功率100%,异位起搏点起源自间隔部17例（60.7%）、前壁3例、后壁3例、游离壁5例。消融靶点较体表QRS波群起点提前（34.2±5.1）ms。手术总时间、总X线曝光时间、标测时间、消融时间分别为（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min,其中6例零X线曝光。术中、术后没有相关并发症出现,观察（19.7±8.6）d,复发1例。结论 RVOT PVCs多起源于间隔部,经EnSite Velocity系统指导的单导管消融安全有效。     

导管消融治疗起源于主动脉根部附近室性期前收缩7例

目的：分析主动脉根部（AR）附近起源的室性期前收缩（室性早搏,室早）心电图特征和导管消融体会。方法：回顾性分析2010年6月～2012年8月在我院成功行导管射频消融治疗的AR附近起源的7例室早患者资料。结果：7例室早起源于主动脉窦上3例：右冠状动脉窦（RCC）起源1例,左冠状动脉窦（LCC）1例,LCC与RCC交界处1例;主动脉窦下4例：LCC下近RCC1例,主动脉瓣与二尖瓣连接处1例,LCC下左小叶三角1例,二尖瓣环12点1例。所有患者靶点腔内激动标测提示双极靶点电图领先体表心电图QRS波起点20～58（34±12）ms,4例（4／7）靶点部位可见室早时局部电位极性逆转。无消融相关并发症发生。结论：导管消融AR附近起源室早安全、有效,室早体表心电图可初步判断起源部位,标测和消融时注意局部电位特征。     

起源于主动脉左窦室性早搏的射频消融治疗

目的：探讨导管射频消融治疗起源于主动脉左窦室性早搏（室早）的方法和疗效。方法：对18例起源于主动脉左窦的室早患者行射频消融治疗。采用激动顺序标测,靶点V波较体表心电图QRS波群提前30～50ms,温控大头导管温度65℃～70C,放电240S。结果：靶点位于主动脉左窦左冠状动脉开口下方1～2cm,即刻成功率为100％。术中及术后无并发症发生。术后1个月内,18例患者复查动态心电图均仍见室旱,由术前（28157±1360）次／日降低为术后（856±310）次／日。术后1个月后,除4例器质性心脏病者仍见室早（697±263）次／日,其余患者室早消失。随访3～24个月无复发。结论：射频消融治疗起源于主动脉左窦的室早安全有效,器质性心脏病者也可以尝试射频消融治疗。     

单导管射频消融治疗右心室流出道源性心律失常

目的探讨单导管射频消融治疗右心室流出道源性心律失常的疗效与安全性。方法选择107例右心室流出道源性室性心律失常患者,其中室性心动过速12例,室性期前收缩95例。单点穿刺股静脉后,将单根消融导管按需放置于右心室心尖部、流入道或流出道。行电生理检查、起搏与激动顺序标测和消融治疗。结果消融成功101例,成功率94．39％。有效靶点电图较体表心电图QRS波群起始点提早（36．1±5．8）ms。成功靶点位于右心室流出道游离壁27例、后间隔26例、前间隔48例。操作时间（55．2±26．2）min,X线曝光时间（9．9±53）min,放电时间（418．2±163．6）s,术中无并发症发生。术后随访3月～3．5年,复发3例。结论单导管射频消融治疗右心室流出道源性室性心律失常安全、有效,操作简便,且节省费用。