在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

手术巡回护理记录单的设计及意义

随着医疗技术不断发展和新的医疗事故处理条例的实施，对病历的书写要求越来越完善和真实。护理记录是病历的重要组成部分，作为手术记录的原始材料，它要求更详细，更规范。我院手术室根据本院工作特点设计了一种集患者查对、术中护理及术中用品清点为一体的手术护理记录单。经过近一年应用，我们认为比较完整、全面。现具体介绍如下：     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第八条,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加说明。《医疗事故处理条例》第九条,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第十条,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要…     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后,手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着手术护理记录单中的每一个文字、每个符号都承担着一份法律责任。本文通过随机抽查我院出院手术病历50份，将手术护理记录中存在的问题报告如下，并进行原因分析，同时提出相应对策。     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录．它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外，还具有法律依据的作用，随着国务院《医疗事故处理条例》的正式实施以及卫生部7个相关配套文件的出台如何书写符合要求的护理病历成为临床护理管理人员和临床护理人员工作的难点和重点，特别是（条例）第10条规定：“患者有权复印或者复印其一体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单”。     

手术室护理记录单的应用

手术室是对病人进行手术和抢救生命的重要场所。长期以来,手术室护理管理过程比较笼统,术中护理有时记录不详细且无档案,管理结果缺乏评价依据。特别是新手术、大手术以及抢救手术,往往由于缺乏护理记录而与术后护理形成“断层”,严重影响了整体护理质量和最终评价结果。为此,我们修改并制订了一份新手术护理记录单,自2002年1月～2003年10月,用于1988例手术的术中记录,收到满意效果,现介绍如下:1新手术护理记录单的设计原则1.1内容细致化:按照《条例》病历书写基本规范的要求,详细列出手术护理记录单的内容。包括患者姓名,住院号,手术日期,…     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

我院病案资料复印情况的分析

2002年9月1日《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》开始实施.《医疗机构病历管理规定》中规定:医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或者复制病历资料的申请.复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录[1].     

病案管理工作中与法律有关问题的思考

<正> 新出台的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的