各种一线降压药物治疗的疗效——网络汇总分析

背景：确定不同降压药物的相对获益或损害的确定常常受比较研究复杂队列的影响。网络汇总分析(network meta-analysis)集中了直接和间接证据，可更好地判定降压治疗的危险和获益。目的：对现有各种一线降压药物安全性和疗效的临床试验证据进行总结，评估指标为主要心血管病终点和全因死亡率。数据来源和研究选择：采用汇总分析、MEDLINE检索以及1995年1月至2002年12月发表的杂志综述，从中挑选出以心血管病终点作为结局的长期随机对照试验。入选的研究包括安慰剂对照试验、空白对照试验和活性药物对照试验。数据提取：用网络汇总分析综合分析同一试验内不同药物的直接比较与其他试验的间接证据。间接比较保留试验内随机结果，用于采用同一种治疗手段的试验。数据综合：数据来自42项临床试验，共有192478例患者随机采用包括安慰剂在内的7种主要治疗方案。对于所有结局指标，小剂量利尿剂均优于安慰剂：冠心病(CHD；RR，0．79；95％可信区间[CI]，0．69～0．92)；充血性心力衰竭(CHF；RR，0．51；95％CI，0．42～0．62)；脑卒中(RR，0．71；0．63～0．81)；心血管病事件(RR，0．76；95％CI，0．69～0．83)；心血管病死亡(RR，0．81；95％CI，0．73～0．92)和总死亡(RR，0．90；95％CI，0．84～0．96)。对所有结局，没有一种一线治疗方案——β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、钙通道阻滞剂(CCBs)、α-受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂——显著优于小剂量利尿剂。与CCBs相比，小剂量利尿剂了减少心血管病事件(RR，0．94；95％CI，0．89～1．00)和CHF(RR，0．74；95％CI，0．67～0．81)的危险性；与ACE抑制剂相比，减少了CHF(RR，0．88；95％CI，0．80～0．96)、心血管病事件(RR，0．94；95％CI，0．89～1．00)和脑卒中(RR，0．86；95％CI，0．77～0．97)的危险性；与β-受体阻滞剂相比，减少了心血管病事件(RR，0．89；95％CI，0．80～0．98)的危险性，与α-受体阻滞剂相比，减少了CHF(RR，0．51；95％CI，0．43～0．60)和心血管病事件(RR，0．84；95％CI，0．75～0．93)的危险性。各种治疗引起的血压变化相似。结论：小剂量利尿剂是预防心血管病发病和死亡的最有效的一线药物。临床实践和治疗指南应体现这一论点，未来试验应将小剂量利尿剂作为标准临床对照药物。     

偏头痛与女性发生心血管疾病的危险

背景：有先兆偏头痛与心血管疾病危险因素以及伴随偏头痛特殊生理学改变而产生的促血栓物质相关，可增加血管事件的危险。虽然有先兆偏头痛与缺血性卒中的危险增加相关，但是其与心血管疾病，特别是冠脉事件的相关性仍不清楚。 目的：评价有和无先兆的偏头痛与所有特定心血管疾病发生危险的相关性。 设计、地点及参试者：于27840位美国女性中进行前瞻性队列研究。参试者年龄≥45岁，均参加了女性健康研究（Women’s Health Study，WHS）。入选时（1992～1995年）无心血管疾病和心绞痛，有偏头痛和先兆症状自我报告资料以及血脂测量数据。随访至2004年3月31日。 主要观测指标：主要观测指标为重要心血管疾病复合终点事件（首次非致死性缺血性卒中、非致死性心肌梗死以及缺血性心血管疾病所致死亡），其他指标为首次缺血性卒中、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心绞痛和缺血性心血管疾病所致死亡。 结果：基线时，5125名女性（18．4％）报告有偏头痛病史，其中3610名有活动性偏头痛（1年内发生偏头痛），1434名（39．7％）有先兆症状。在平均10年的随访期间，580例发生重要心血管事件。经多变量校正后，与无先兆偏头痛女性相比，报告有先兆活动性偏头痛的女性发生重要心血管疾病的风险比为2．15（95％CI，1．58～2．92；P〈0．001），缺血性卒中的风险比为1．91（95％CI，1．17～3．10；P=0．01），心肌梗死的风险比为2．08（95％CI，1．30～1．31；P：0．002），冠状动脉血运重建的风险比为1．74（95％CI，1．23～2．46；P=0．02）．心绞痛的风险比为1．71（95％CI，1．16～2．53；P=0．007），缺血性心血管疾病所致死亡的风险比为2．33（95％CI，1．21～4．51；P=0．01）。校正年龄后，每10000名女性每年有18例新发重要心血管事件可归因于有先兆偏头痛。报告无先兆活动性偏头痛的女性心血管病或心绞痛的危险并无增加。 结论：在本大规模前瞻性女性队列中，有先兆活动性偏头痛与女性发生重要心血管疾病、心肌梗死、缺血性卒中、缺血性心血管疾病所致死亡以及冠状动脉血运重建和心绞痛危险增加相关，无先兆活动性偏头痛与心血管疾病的危险增加无关。     

坎地沙坦对心力衰竭患者非致死性心肌梗死和心血管死亡的影响

背景：血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制剂可降低心肌梗死（myocardial infarction，MI）的危险，但是还不清楚血管紧张素受体拮抗剂是否具有同样的效果。 目的：评价血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦对心力衰竭患者MI和其他冠脉事件的影响。 设计、地点和参试者：“坎地沙坦治疗心力衰竭：降低病死率和发病率评价”（Candesartan in Heart Failure：Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity，CHARM）计划是一项随机、安慰剂对照研究。研究入选有纽约心脏病协会分级Ⅱ至Ⅳ级症状的患者（平均年龄，66[SD，11]岁）。在心力衰竭最佳治疗的基础上，随机接受坎地沙坦（目标剂量，32mg每天一次）或匹配的安慰剂。患者入选期为1999年3月至2001年3月。分组的7599例患者中，4004例（53％）有MI病史，1808例（24％）患有心绞痛。基线时，服用ACE抑制剂3125例（41％）；服用β-阻滞剂4203（55％）例；降脂药物3153例（42％）；阿斯匹林4246例（56％）；利尿药6286例（83％）。 主要观测指标：该分析的主要终点为坎地沙坦或安慰剂组心力衰竭患者心血管死亡和非致死性MI复合发生率。 结果：在37．7个月的中位随访期间，坎地沙坦组（775例患者[20．4％]）心血管死亡和非致死性MI主要终点的发生率明显低于安慰剂组（868[22．9％]）（风险比[hazard ratio，HR]，0．87；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．79-0．96；P=0．004；所需治疗例数[numbe rneeded to treat，NNT]，40）。与安慰剂组（522[13．8％]）比较，坎地沙坦组（459[12．1％]）单纯非致死性MI也明显降低（HR，0．86；95％CI，0．75-0．97；P=0．02；NNT，59）。在CHARM试验预先设定的不同亚组和分析间，心血管死亡和非致死性MI危险的降低相似。坎地沙坦对不稳定心绞痛或冠脉血运重建导致的住院没有影响。结论：坎地沙坦能明显降低心力衰竭患者发生心血管死亡或非致死性MI复合终点的危险。     

阿斯匹林在男性和女性心血管事件一级预防中的应用——随机对照试验性别特异性汇总分析

背景：阿斯匹林可降低高危成人发生心血管疾病的危险。但是，女性人群是否与男性人群一样获益，仍不清楚。 目的：确定阿斯匹林在不同性别人群心血管疾病一级预防中的获益与危险。数据来源和研究选择：数据源于MEDLINE和Cochrane中心的对照试验数据库（1966年至2005年3月）、检出文章的参考文献以及重要科学会议的报告。入选合格的研究为：在无心血管疾病参试者中进行的前瞻性阿斯匹林治疗随机对照试验，研究报告了心肌梗死、卒中和心血管病死亡数据。共检出6项试验95456名个体。其中3项试验仅包括男性，1项试验仅包括女性，另外2项试验包括两种性别。 数据提取：审查、确定随机研究的患者数量、平均随访时间和终点事件（复合心血管事件[非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡]以及具体每种心血管事件和大出血事件的发生）。 数据综合：在51342例女性中，有1285例发生主要心血管事件：卒中625例，心肌梗死469例，心血管死亡364例。阿斯匹林显著减少心血管事件12％（优势比[oddsratio，OR]，0．86；95％可信区间[CI]，0．79-0．99；P=0．03），显著减少卒中事件17％（OR，0．83；95％CI，0．70-0．97；P=0．02），后者反映的是缺血性卒中的降低（OR，0．76；95%、CI，0．63-0．93；P=0．08）；对心肌梗死和心血管死亡无显著影响。在44114例男性试验对象中，有2047例发生主要心血管事件：卒中597例，心肌梗死1023例，心血管死亡776例。阿斯匹林显著减少心血管事件14％（OR，0．86；95％CI，0．78-0．94；P=0．01），减少心肌梗死32％（OR，0．68；95％CI，0．54-0．86；P=0．001）；对卒中和心血管疾病所致死亡无显著影响。阿斯匹林治疗增加了女性（OR，1．68；95％CI，1．13-2．52；P=0．01）和男性（OR，1．72；95％CI，1．35—2．20；P〈0．001）的出血危险。 结论：对于女性和男性，由于阿斯匹林减少了女性缺血性卒中以及男性心肌梗死事件的发生，故降低了他们发生复合心血管事件的危险。阿斯匹林显著增加出血危险，女性与男性出血危险相似。     

抗氧化剂一、二级预防随机试验中的死亡率系统回顾及汇总分析

背景：抗氧化剂正用于多种疾病的预防。 目的：评估补充抗氧化剂对一、二级预防随机临床试验参试者死亡率的影响。数据来源及试验选择：检索2005年10月前的电子数据库以及发表的文献目录。所有于成人中进行的、比较单独或联合使用β胡萝卜素、维生素A、维生素C（抗坏血酸）、维生素E及硒剂的安慰剂或空白治疗对照随机试验均纳入分析。使用随机、盲法及随访作为评估入选试验偏倚的指标。采用随机效应分析法分析抗氧化剂对全因死亡率的影响，结果以相对危险度（relative risk，RR）及其95％可信区间（confidence interval，CI）表示。采用汇总回归评估试验协变量的影响。 数据提取：共入选68项随即试验，包括232606例参试者（385篇文章）。 数据整合：将所有低和高偏倚风险抗氧化剂试验汇总后发现，抗氧化剂对死亡率无显著影响（RR，1．02；95％CI，0．98～1．06）。多变量汇总回归分析表明，低偏倚风险试验（RR，1．16；95％CI，1．05～1．29）和硒剂（RR，0．998；95％CI，0．997～0．9995）与死亡率显著相关。在包括180938例参试者在内的47项低偏倚试验中，补充抗氧化剂显著增加死亡率（RR，1．05；95％CI，1．02～1．08）。排除硒剂试验后，在低偏倚风险试验中，β胡萝卜素（RR，1．07；95％CI，1．02～1，11）、维生素A（RR，1．16；95％CI，1．10～1．24）以及维生素E（RR，1．04；95％CI，1．01～1．07）单独或联合使用均显著增加死亡率。维生素C及硒剂对死亡率无显著影响。 结论：β胡萝卜素、维生素A及维生素E治疗可能增加死亡率。维生素C和硒剂对死亡率的影响需要进一步研究。     

环境接触青石棉肿瘤发生危险的15年随访调查

目的探讨环境接触青石棉队列人群患肿瘤的危险。方法采用回顾队列调查方法对大姚县6254人进行15年(1987～2001)的追踪研究，调查石棉相关肿瘤的死亡率及相对危险度(RR)。结果观察组中有186例死于癌症，死亡率为2160．5／10^6人年(RR=1．293；95％CI：1．032～1．618)。其中20例间皮瘤，死亡率为232．3／10^6人年(RR=17．929；95％CI：2．406～133．592)，男女分别为267．5／10^6人年和186．7／10^6人年；56例死于肺癌，死亡率(650．5／10^6人年)的增加与对照组比较差异无统计学意义(RR=1．434；95％CI：0．968～2．486)；胃肠道肿瘤的死亡率在两组中差异无统计学意义(P＞0．05)，但在观察组男性中患肠癌的危险显著增加(RR=3．781；95％CI：1．077～13．270)。结论环境接触青石棉后人群患间皮瘤的危险明显增加，男性患肠癌危险度的增加需进一步证实。     

绝经后激素替代治疗科学综述

背景：尽管绝经期激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)在美国已广泛采用，但是作为慢性病的一级预防措施，有关其利弊的新证据仍需重新考虑。目的：通过综述文献、汇总分析并计算预后事件发生率，评估HRT对心血管病、血栓栓塞、骨质疏松、癌症、痴呆和胆囊炎一级预防的利与弊。数据来源：通过MEDLINE(1966～2001年)、HealthSTAR(1975～2001)、Cochrane Library数据库以及重要文章的参考文献检出所有以英文撰写的相关研究。妇女健康启动计划(WHI)以及心脏与雌／孕激素替代治疗研究(HERS)的最新研究结果也予录用。研究选择和数据提取：使用所有已发表的有关HRT的研究，这些研究需包含未使用．HRT者作为对照组，与HRT使用有关的报告数据以及有意义的临床预后。如果研究人群的选择是依据既往事件或者存在与目标预后事件风险较大相关的情况，则该研究予以排除。数据综合：观察性研究的汇总分析表明，目前在HRT现用者冠心病(CHD)和死亡的总相对危险(RRs)显著降低，尽管在控制了社会经济地位因素的研究发病危险并未降低。WHI曾报告CHD事件增加(风险比[HR]，1．29；95％可信区间[CI]，1．02—1．63)。汇总分析和WHI报告表明，使用HRT者卒中的发生率(而非死亡率)显著增加。汇总分析表明，发生血栓栓塞性卒中的危险显著升高(RR，1．20；95％CI，1．01～1．40)，而蛛网膜下腔或颅内出血性卒中的危险没有升高。根据12项研究的汇总分析，HRT现用者发生静脉血栓栓塞的整体危险性增加(RR，2．14；95％CI，1．64～2．81)，在应用HRT的第一年危险最大(RR，3．49；95％CI，2．33～5．59)。包括22项雌激素试验、队列研究、WHI结果和与骨密度结果相关试验的汇总分析支持HRT对防止骨质疏松性骨折有保护作用。随使用时间的延长，雌激素现用者患乳腺癌的危险增加。子宫内膜癌的发生率(而非死亡率)随着非对抗性雌激素的应用增加，但雌激素加孕酮合用者的子宫内膜癌发生率无增加。包含18项观察性研究的汇总分析表明，在曾用HRT的妇女中，结肠癌发生率减少20％(RR，0．80；95％CI，0．74—0．86)，这一结果被WHI所支持。有绝经期症状的妇女在认知的某些方面有所改善。当前雌激素与痴呆研究结果尚无定论。在一项队列研究中，HRT现用者年龄校正后患胆囊炎的相对危险(RR)为1．8(95％CI，1．6～2．0)，使用HRT5年后RR增加到2．5(95％CI，2．0—2．9)。结论：使用HRT的益处包括预防骨质疏松性骨折和结直肠癌，但预防痴呆的作用尚未确定。不利之处包括冠心病、卒中、血栓栓塞事件、乳腺癌(使用≥5年)以及胆囊炎的发生率有所增加。     

阿卡波糖治疗与糖耐量低减患者发生心血管病和高血压的危险

背景：2型糖尿病及其心血管并发症在世界范围的急剧增加已成为倍受关注的严重健康问题。目的：评估α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖降低餐后血糖作用对糖耐量低减(impaired glucose tolerance，IGT)患者心血管病和高血压发病危险的影响。设计、地点和受试人员：于1998年7月至2001年8月，在加拿大、德国、奥地利、挪威、丹麦、瑞典、芬兰、以色列和西班牙进行的跨国、多中心、双盲、安慰剂对照随机临床试验。总共1429例IGT患者被随机，其中61例(占总数的4％)因不符合IGT或缺乏随机后资料而被排除。其余1368例患者进入改良的意向-治疗分析。男性(49％)及女性(51％)受试者平均(SD)年龄为54．5(7．9)岁，平均体重指数30．9(4．2)。平均随访时间为3．3(1．2)年。干预：IGT患者随机接受安慰剂(n=715)或阿卡波糖(n=714)100mg，3次／d。主要观察指标：重要心血管事件(包括冠状动脉性心脏病、心血管死亡、充血性心力衰竭、脑血管事件和周围血管疾病)以及高血压(≥140／90mmHg)的发生。结果：341例(24％)患者提前中止试验，其中阿卡波糖治疗组2ll例，安慰剂组130例；这些患者亦予随访。用阿卡波糖降低餐后血糖，发生心血管事件的相对危险下降49％(风险比[hazard ratio，HR]，0．51；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．28～0．95，P=0．03)，绝对危险降低2．5％。在心血管事件，以降低心肌梗死发病风险为主(HR，0．09；95％CI，0．01—0．72；P=0．02)。此外，阿卡波糖还与新发高血压相对风险下降34％(HR，0．66；95％CI，0.9—0．89；P=0．006)、绝对风险降低5．3％相关。即使在校正重要心血管危险因素后，阿卡波糖治疗仍能显著降低发生心血管事件(HR，0．47；95％CI，0．24—0．90；P=0．02)和高血压(HR，0．62；95％CI，0．45—0．86；P=0．004)的危险。结论：研究提示，用阿卡波糖治疗IGT患者可显著降低发生心血管疾病和高血压的危险。     

干扰素β对继发进展型多发性硬化的疗效及安全性评价

目的评价干扰素β与安慰剂对照治疗继发进展性多发性硬化（SPMS）的有效性及安全性。方法采用Cochrane系统评价的方法，计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、EMbase、CBMdisc及CNKI有关于扰素β与安慰剂对照治疗SPMS随机对照试验，手工补充检索与该病治疗有关的中文期刊文献，按方法学质量评价标准对纳入文献进行评价，使用Cochrane协作网提供的RevMan4．2．10软件进行统计分析。结果纳入干扰素口与安慰剂对照治疗SPMS的随机对照试验5个，共计患者2552例，根据随机分配、分配方案隐藏及盲法三项指标进行质量评分，A级2个，B级3个。Meta分析显示，干扰素β治疗组复发RR=0．84，95％CI为（0．76，0．92），P=0．003；持续进展RR值为0．86，95％CI为（0．76，0．98），P=0．02，RR值均较安慰剂治疗低。干扰素β治疗组注射部位感染发生的RR值为0．64，95％CI为（6．99，16．19），P〈0．0001；注射部位坏死RR值为35．99，95％CI为（4．95，261．50），P：0．0004；发热RR值为2．91，95％CI为（2．20，3．85），P〈0．0001；抑郁RR值为1．24，95％CI为（1．02，1．51），P=0．03；高血压RR值为3．64，95％CI为（1．35，16．01），P=0．02；白细胞减少RR值为2．87，95％CI为（1．34，6．14），P=0．007；头痛RR值为2．22，95％CI为（1．38，3．57），P=0．0009；淋巴细胞减少RR值为1．35，95％CI为（1．10，1．66），P=0．0006；发生转氨酶升高RR值为4．52，95％CI为（1．91，10．72），P=0．0006。干扰素β治疗组不良事件RR值均较安慰剂高（P〈0．05）。结论干扰素β治疗使SPMS复发率及持续进展的发生率降低，不良事件以干扰素β治疗组更为常见。     

踝臂指数预测干预方式不同的冠心病患者发生心血管事件的价值

目的:评价踝臂指数(ABI)预测经选择性冠状动脉造影确诊、但干预方式不同的冠心病(CHD)患者发生心血管事件的预测价值。方法:自2004年9月7日-12月30日,对接受冠状动脉造影检查的连续的142例患者于手术前进行ABI测量,并收集人口统计学资料、病史、生化检查、冠脉造影结果、血运重建措施及药物治疗情况;前瞻性观察经冠状动脉造影证实的CHD患者的心血管事件的发生情况。ABI异常定义为ABI≤0．9。结果:117(82．4％)例患者经冠状动脉造影检查证实为CHD,其中37(31．6％)例患者ABI异常;100(85．5％)例患者接受了血运重建治疗。平均随访(14．2±2．4)个月,共30例患者(25．6％)发生了心血管事件。预测事件的独立危险因紊包括糖尿病(P=0．044,OR=2．65, 95％CI,0．95-7．44),ABI(P=0．012,OR=3．73,95％CI,1．34-10．37)及未行血运重建治疗(P=0．018,OR=0．18,95％CI, 0．05-0．74)。结论:ABI异常是CHD患者发生心血管事件独立的危险因素。合并ABI异常的CHD患者接受冠状动脉血运重建治疗可降低1年内心血管事件的危险。     

非ST段抬高急性冠脉综合征患者随机应用依诺肝素或普通肝素抗凝治疗的疗效和出血并发症：系统综述

背景：抗凝疗法已成为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）治疗指南推荐的标准疗法。但是，最近某些试验在ACS患者中对依诺肝素（enoxaparin）与普通肝素（unfractionated heparin）的应用进行了比较，发现这些抗凝疗法的疗效及安全性并不及既往试验结果。目的：有6项随机对照试验对依诺肝素与普通肝素治疗ACS患者进行了比较，对其终点（即全因死亡及非致死性心肌梗死）、输血与大出血进行系统评估。资料来源：从杜克临床研究所（Duke Clinical Research Institute）获取ESSENCE、A to Z及SYNERGY试验的原始数据。由TIMI 11B、ACUTEⅡ及INTERACT研究的主要研究人员提供各自的基线特征和事件发生频率。研究选取：在非ST段抬高ACS患者中比较依诺肝素与普通肝素的6项随机对照试验均人选进行分析。数据提取：从全部试验人群和随机分组前未接受抗凝治疗的亚人群中获取疗效终点和安全性终点。数据综合：应用随机效应经验性贝叶斯模型（random—effects empirical Bayes model），系统评估21946例患者的结果。依诺肝素与普通肝素30天死亡率无显著差异（3．0％比3．0％，优势比[odds ratio，OR]，1．00；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．85～1．17）。在所有试验人群中，依诺肝素与普通肝素相比，30天死亡或非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）联合终点显著下降，具有统计学差异（10．1％比11．0％；OR，0．91；95％CI，0．83～0．99；所需治疗例数107）。随机分组前未接受抗凝治疗的依诺肝素组患者30天死亡或MI联合终点亦显著下降，具有统计学差异（8．0％比9．4％；OR，0．81；95％CI，0．70～0．94；所需治疗例数72）。随机分组后第7天，总体安全人群或者随机分组前未接受抗凝治疗的人群输血（OR，1．01；95％CI，0．89～1．14）或大出血的发生率（OR，1．04；95％CI，0．83～1．30）无显著差异。结论：对近22000例各类ACS患者进行系统回顾发现，在预防死亡或MI联合终点方面依诺肝素较普通肝素更有效。     

人类白细胞抗原Ⅱ基因对乙型肝炎病毒易感性和干扰素抗病毒治疗的影响

目的 探讨人类白细胞抗原(HLA)-DRB1和-DQB1等位基因多态性是对乙型肝炎病毒(HBV)易感性及干扰素(IFN)抗HBV治疗的影响。方法 应用聚合酶链反应-序列特异性引物(PCR-SSP)技术检测上海地区69例慢性乙型肝炎(CHB)患者的HLA-DRB1和-DQB1等位基因以及200名健康准骨髓捐献者的HLA-DRB1等位基因。其中32例接受α-1b干扰素治疗24周。结果 CHB患者HLA-DRB1*06和-DRB1*08等位基因的频度高于健康人(2．17％对0％，RR=3．963，95％CI:3．425～4．585，P=0．017；11．59％对5．50％，RR=2．253，95％CI：1．147～4．428，P=0．021)；而DRB1*07等位基因的频度则低于健康人(2．90％对7．75％，RR=0．355，95％CI：0．123～1．025，P=0．047)。IFN治疗的患者中，10例应答者DRB1*14等位基因频度高于22例非应答者(20．0％对2．3％，RR=10．750，95％CI：1．116～103．558，P=0．030)；而DQB1*07分布则相反(10．0％对38．6％，RR=0．176，95％CI：0．036～0．856，P=0．022)。结论 HLA等位基因多态性可能与上海地区人群HBV的易感性和IFN抗HBV治疗有关。与其他HLA-DRB1等位基因比较。HLA-DRB1*06和-DRB1*08可能与HBV易感性有关，而HLA-DRB1*07则相反，可能为抵抗基因；DRB1*14可能与IFN的高应答有关。与其他HLA-DQB1等位基因比较，DQB1*07可能与IFN低应答有关。     

大剂量阿托伐他汀与常规剂量辛伐他汀在心肌梗死二级预防中的比较——IDEAL研究：随机对照试验

背景：证据显示，与临床常规降脂比较，对稳定性冠状动脉疾病患者施行强化降脂降低低密度脂蛋白胆固醇（low—density lipoprotein cholesterol，LDL—C）可进一步获益。 目的：比较2种降脂治疗策略对既往有心肌梗死（MyocardialInfarction，MI）病史患者心血管事件危险的影响。 设计、地点及研究对象：IDEAL研究是一项前瞻性、随机、开放、盲法终点评价试验。试验于1999年3月至2005年3月在北欧190个心脏病急救单位和专家诊所进行，中位随访时间为4．8年。试验人选8888例有急性MI病史的患者，年龄≤80岁。 干预：患者随机分配接受大剂量阿托伐他汀（80mg／d；n=4439）或常规剂量辛伐他汀（20mg／d；n=4449）治疗。 主要终点：主要冠脉事件的发生定义为冠脉死亡、证实有非致命性急性MI或心脏骤停复苏。结果：治疗期间，辛伐他汀组平均LDL—C水平为104mg／dL（SE，0．3），阿托伐他汀组为81mg／dL（SE，0．3）。辛伐他汀组有463例（10．4％）患者发生了主要冠脉事件，阿托伐他汀组为411例（9．3％）（风险比[hazardratio，HR]，0．89；95％CI，0．78—1．01；P=0．07）。两组发生非致命性MI者分别为321例（7．2％）和267例（6．0％）（HR，0．83；95％CI，0．71—0．98；P=0．02）。但是另外两个一级终点组分的发生率两组末见显著差异。两组发生主要心血管事件者分别为608例和533例（HR，0．87；95％CI，0．77—0．98；P=0．02）。辛伐他汀组发生任何一种冠脉事件的患者有1059例，阿托伐他汀组898例（HR，0．84；95％CI，0．76—0．91；P〈0．001）。两组发生非心血管死亡者分别为156例（3．5％）和143例（3．2％）（HR，0．92；95％CI，0．73—1．15；P=0．47）。各种原因所致死亡：辛伐他汀组374例（8．4％），阿托伐他汀组366例（8．2％）（HR，0．98；95％CI，0．85—1．13；P=0．81）。阿托伐他汀组患者凶非严重性不良事件而停药的比例较高；因转氨酶升高分别导致43例（1．0％）和5例（0．1％）患者停药（P（0．001）。两组罕见严重肌病及横纹肌溶解。 结论：研究表明，在既往有MI的患者，强化降低LDL—C并不能显著降低主要冠脉事件的一级终点，但是能降低其他复合二级终点及非致命性急性MI的危险。心血管死亡率或全因死亡率没有差异。强化降低LDL—C可使MI患者获益，而且不增加非心血管死亡率或其他严重不良反应。     

有溶栓治疗禁忌证的急性ST段抬高心肌梗死患者即刻血运重建对降低死亡率的益处——趋势分析

背景：目前对有溶栓治疗禁忌证的ST段抬高急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的处理方案仍未明确。即刻机械性再灌注治疗(immediate mechanical reperfusion，IMR)能否降低住院死亡率及其降低程度尚不清楚。目的：在适宜IMR但有溶栓治疗禁忌证的急性ST段抬高MI患者确定IMR(定义为介入治疗或冠脉旁路搭桥术)可否降低死亡率。设计、地点和病例：1994年6月～2003年1月，国家心肌梗死注册登记(National Registry of Myocardial Infarction，NRMI)2、3、4共纳入1799704例AMI患者。在剔除转院、冠脉内溶栓和入院24小时未接受药物治疗的患者后，共19917例合并溶栓治疗禁忌证的患者人选本研究。主要观察指标：住院死亡率。结果：19917例患者中，4705例(21．6％)接受IMR，5173例(25．9％)死亡。未校正分析显示，IMR组住院死亡率为11．1％(521／4705)，而非IMR组为30．6％(4652／15212)，IMR组较非IMR组发生住院死亡的危险性降低63．7％(优势比[OR]，0．28；95％可信区间[CI]，0．26～0．31)。采用趋势配对评分法进一步分析(减少偏倚的影响)发现，3905例接受IMR的患者住院死亡率仍低于匹配的3905例非IMR组患者(10．9％比20．1％，危险性降低45．8％；OR，0．48；95％CI，0．43～0．55)。将匹配后的两组在校正剩余差异后进行第2次逻辑回归分析，发现IMR的疗效持续存在(OR，0．64；95％CI，0．56～0．75)。结论：本人群分析表明，IMR可降低经适当校正的住院死亡率。在本研究适宜行IMR的患者中，15212例(76．4％)未接受此治疗。这些结果提示，对于有溶栓治疗禁忌证的ST段抬高AMI患者，应积极考虑IMR治疗。     

氟伐他汀预防首次成功经皮冠状动脉干预后心脏事件——随机对照试验

目的：在已接受PCI的患者，确定氟伐他汀治疗是否可减少MACE的发生。结果：PCI至首次给予研究药物的中位时间为2．0天，中位随访时间为3．9年。氟伐他汀治疗组无MACE生存时间显著较长(P＝0．01)。氟伐他汀组844例患者中，181例(21．4％)至少曾发生1次MACE，而安慰剂组833例患者中则有222例(26．7％)至少发生1次MACE(相对危险[RR]，0．78695％可信区间[C1]，0．64-0．95；P＝0．01)。该结果独立于基线总胆固醇水平(中位数之上[RR，0．76；95％CI，0．56-1．04]比中位数之下[RR，0．77；95％CI，0．57-1．02])。在亚组分析中，有糖尿病的患者(n=202；RR，0．53；95％CI，0．29-0．97；P＝0．04)以及有多血管病的患者(n＝614；RR，0．66；95％C1．0．48-0．916P＝0．01)，与接受安慰剂的患者比较，接受氟伐他汀治疗的患者MACE危险下降。氟伐他汀组无肌酸磷酸激酶升高达正常上限10倍或10倍以上或横纹肌溶解的情况发生。结论：对于首次成功接受PCI且胆固醇在平均水平的患者，氟伐他汀治疗可显著降低发生严重不良心脏事件的危险。     

中国衣原体感染的人群调查研究：一种隐匿的流行

背景：性传播疾病在中国快速增长，监测数据不能完全反映目前的流行状况和危险因素。目的：评估生殖器衣原体和淋球菌感染的流行率，通过人群分组和行为方式分析感染途径。设计、地点和对象：全国分层抽样中国人个体样本3426人(女性1738人，男性1688人)，年龄20～64岁，于1999年8月至2000年8月完成计算机调查并提供尿液标本(提供者占总数的69％-)。主要测试指标：衣原体和淋球菌感染阳性试验结果。结果：每100人口衣原体感染率在女性是2．6(95%可信区间[CI]，1．6～4．1)，在男性是2．1(95％CI，1．3～3．3)；淋球菌感染率在女性是0．08(95％CI，0．02～0．4)，在男性是0．02(95％CI，0．005～0．1)。20—44岁男性感染衣原体的危险因素是与商业性工作者发生无保护性行为(优势比[OR]，8．24；95％CI，3．51～19．35)，受教育程度低(OR，7．20；95％CI，2．31～22．37)，近期与配偶或其他固定性伴侣有性行为(OR，7．73；95％CI，2．70—22．10)；20～44岁女性感染衣原体的危险因素是受教育程度低(OR，2．28；95％CI，1．01～7．91)，生活在城市(OR，3．46，95％CI，1．67—7．18)或南部沿海城市(OR，2．16，95％，CI，1．29～3．63)，配偶或其他固定性伴侣的经济收入高(OR，2．85；95％CI，1．11～7．29)或社会活动多(OR，2．79；95N，CI，1．08～7．19)或每年外出少于1周(OR，5．40；95N，CI，1．44～20．3)。结论：衣原体感染的流行在中国是实际存在的，感染的方式提示了进行干预的可能途径。     

治疗后甲状腺功能亢进患者的甲状腺功能及死亡率

背景：据报道甲状腺功能亢进可提高全因死亡率和循环系统疾病死亡率。正如还不清楚这种情况是否受轻度持续性甲状腺功能不全和治疗引起的甲状腺功能减退的影响一样，这种情况是否能被逆转亦属未知。 目的：确定放射性碘治疗是否与死亡率增加有关；明确轻度甲状腺功能不全以及发生明显甲状腺功能减低时，甲状腺素（T4）治疗的影响。 设计、地点及参试者：于2 668例≥40岁患者中进行以人群为基础的研究。所有患者均于1984～2002年在英格兰West Midland地区因明显甲状腺功能亢进而接受放射性碘治疗。 主要观测指标：与英格兰和威尔土地区相关年龄别和时期别死亡率参照比较的死亡原因，对T4治疗放射性碘治疗所致甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能不全对死亡率的影响进行评估。 结果：在15 968人年随访中，实际死亡554人，预期死亡487人（标准化死亡率比[standardized mortality ratio，SMR]，1．14；95％可信区间[confidence interval，CI]，1．04～1．24，P=0．002）。在随访无需T4治疗或T4治疗之前，与相应年龄别和时期别死亡率相比，病人全因死亡和循环系统疾病死亡危险增加。T4治疗者随访期间未见死亡危险增加（接受T4治疗前循环系统疾病SMR，1．33；95％CI，1．14～1．53而T4治疗期间SMR 0．91；95％CI，0．70～1．17）。接受T4治疗的病人其死亡危险较不需T4治疗或T4治疗之前降低（全因病死风险比[harzard ratio，HR]，0．65；95％CI，0．54～0．79；循环系统疾病死亡HR，0．65；95％CI，0．48～0．87）。与背景人群相比，接受T4治疗之前随访全因死亡率的增加与血清甲状腺球蛋白水平降低、正常和升高相关。按照甲状腺球蛋白水平的不同进行分析发现，缺血性心脏疾病的SMR轻度升高，高血清甲状腺球蛋白者SMR最高（低血清甲状腺球蛋白者SMR，1．06；95％CI，0．75～1．45；血清甲状腺球蛋白水平正常者SMR，1．17；95％CI，0．76～1．71；高血清甲状腺球蛋白者SMR，1．48；95％CI，0．86～2．37）。队列内比较显示，与甲状腺生化检查正常者比较，T4治疗前轻度甲状腺功能不全与缺血性心脏疾病的死亡危险增加相关（HR，2．08；95％CI，1．04～4．19）。 结论：与英格兰和威尔土地区相应年龄别和时期别的死亡率比较，因甲状腺功能亢进症而接受放射性碘治疗的病人死亡率升高，而接受T4治疗者则不再明显。此结果支持甲状腺功能亢进应用放射性碘治疗足以导致明显甲状腺功能减退的结论。在缺血性心脏疾病死亡队列内，这种与亚临床甲状腺功能减退的相关性提示，放射性碘治疗后若发生牛化异常时，应该考虑T4替代治疗。     

成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗——系统回顾

背景：治疗性低温作为创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)的一种治疗措施，其疗效仍不清楚。目的：探讨低温治疗深度、时间以及停止低温治疗后的复温速度对成人创伤性脑损伤后死亡率和神经系统预后的影响。数据来源：电子检索MEDLINE(OVID)、EMBASE、Current Contents、Cochrane library，手工检索核心期刊。与选定研究的通讯作者联系以获得其他尚未发表或正在进行的临床试验资料。研究选择：所有于TBI成人进行的比较低温治疗与常温治疗的随机对照试验，低温治疗时间至少24小时。资料提取：由两位独立的审查者提取人口统计学和临床资料、低温措施和同时采取的措施以及死亡率、神经系统结局和方法学质量等资料。资料综合：12项符合入选标准的试验，纳入本分析。我们还对不同的低温措施(即深度、持续时间和低温后复温的速度)和方法学质量进行了二级分析。低温治疗与常温治疗相比，死亡危险降低19％(95％可信区间[CI]，0．69～0．96)，神经系统预后不良的危险降低22％(95％CI，0．63～0．98)。与常温治疗相比，低温治疗超过48小时者死亡危险和神经系统预后不良的危险均降低(死亡相对危险[RR]，0．70；95％CI，0．56～0．87；神经系统预后不良RR，0．65；95％CI，0．48～0．89)。与常温治疗相比，目标温度在32℃～33℃之间的低温，持续时间24小时且于24小时内复温者均伴随着神经系统预后不良的危险降低。方法学质量评估未见偏倚证据。结论：治疗性低温可降低成人创伤性脑损伤发生死亡和不良神经系统结局的危险。但结果受低温的深度、持续时间以及低温停止后复温速率(≤24小时)的影响。然而，本文证据仍不足以建议把低温治疗常规用于研究背景以外的创伤性脑损伤。     

辛伐他汀早期强化治疗方案与迟发保守方案治疗急性冠脉综合征的比较A to Z试验之Z阶段研究

背景：他汀治疗的时机和强度会对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的临床结局产生何种影响?目前尚缺乏相关评估资料。目的：在ACS患者中比较早期强化他汀治疗与迟发低强度他汀治疗的疗效与安全性。设计、地点和参试者：国际化随机双盲试验。于1999年12月29日～2003年1月6日参与A to Z试验Z阶段研究的ACS患者中，2265例接受辛伐他汀40mg／d，1个月后剂量增至80mg／d；另2232例接受安慰剂，4个月后服用辛伐他汀20mg／d。二者进行比较。主要观察指标：一级研究终点包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、ACS再入院以及卒中。随访6～24个月。结果：安慰剂 辛伐他汀组患者服用安慰剂1个月后低密度脂蛋白(low-density lipoprotein．LDL)胆固醇中值水平为122mg／dL(3．16mmol／L)，服用辛伐他汀20mg／d8个月后LDL胆固醇中值水平为77mg／dL(1．99mmol／L)。单用辛伐他汀组患者服用辛伐他汀40mg／d1个月后LDL胆固醇平均水平为68mg／dL(1．76mmol／L)，服用辛伐他汀80mg／d8个月后LDL胆固醇平均水平为63mg／dL(1．63mmol／L)。安慰剂 辛伐他汀组共有343例患者(占16．7％)出现一级终点事件，而单用辛伐他汀组(40mg／80mg)有309例患者(占14．4％)出现一级终点事件(风险比[HR]，0．89；95％可信区间[CI]，0．76～1．04；P=0．14)。两组中分别有109例(占5．4％)和83例(占4．1％)患者出现心血管死亡(HR，0．75；95％ CI 0．57～1．00；P=0．05)。其他各一级终点事件无差异。前4个月，两组一级终点事件无显著差异(HR，1．01；95％CI，0.83～1.25；P=0．89)，从第4个月起至研究结束，单用辛伐他汀组一级终点事件明显减少(HR，0．75；95％CI，0．60～0．95；P=0．02)。9例(占0．4％)接受辛伐他汀80mg／d治疗的患者发生肌病(肌酸激酶高于正常值上限10倍，同时伴有肌肉症状)，服用低剂量辛伐他汀的患者未出现肌病，1例接受安慰剂治疗的患者发生肌病(P=0．02)。结论：尽管试验未能达到预定终点，但是早期启用辛伐他汀强化治疗有助于减少ACS患者主要心血管事件的发生率。     

钙离子拮抗剂对糖尿病高血压患者是否有效？

目的 我们对现有数据进行分析，以明确钙离子拮抗剂对糖尿病高血压患者是否有效。方法 我们以“diabetes mellitus”、“hypertension／blood pressure”和“therapy”作为关键词，使用MEDLINE对2003年4月之前的英文文献进行检索，同时对其中相关的引用文献进行了回顾。我们将满足下列条件的前瞻性随机研究进行了总结：研究时间大于12个月、研究内容为评估药物治疗对糖尿病高血压患者发病率和死亡率的影响?通过与安慰剂组、常规治疗组和肾素一血管紧张素系统阻滞剂组进行比较，我们评估了钙离子拮抗剂对并发症发生率和死亡率的影响。结果我们总共采用了14项关于糖尿病高血压研究的数据．与安慰剂组相比．钙离子拮抗剂降低了患者心血管并发症的发病率和死亡率．在冠心病发生率和总死亡率方面，钙离子拮抗剂的治疗结果与常规治疗组相似，但是发生中风的危险系数较低(比值比[0R]=0．87；95％置信区间[CI]：0.74～1．02；P=0．08)。然而，其发生心衰的危险系数较大(OR=1．33；95％CI：1.17～1．50)。与肾素-血管紧张素系统阻滞剂组相比，钙离子拮抗剂对心衰的预防效果较低(OR=1.43；95％CI：1．10～1．84)，但是在中风发生率、冠心病发生率和总死亡率的治疗效果方面却是相似的。结论 对糖尿病高血压患者来说，钙离子拮抗剂在减低心血管并发症的发病率和死亡率方面是安全而有效的。虽然，与其它抗高血压治疗相比，它们对心衰危险系数的改善效果较小。