Results of resection of carcinoma of the esophagus and cardia in 196 patients

During the period 1962–1976, 196 patients were operated on for carcinoma of the esophagus (51) and cardia (145). In all patients resection with primary esophagogastrostomy or esophagojejunostomy was performed. Metastases involving the regional lymph nodes were found in 54.2% of patients. The early postoperative mortality rate was 21.9%. The most common cause of death was leakage at the esophagogastric anastomosis (46.5% of deaths). Mean survival period was 16.2 months, overall 5-year survival rate was 18.7%, and 5-year survival rate excluding early post-operative mortality was 21.7%. Mean survival period in patients who had resection of the esophagus with negative lymph nodes was 13.5 months and in those with positive nodes was 8.1 months. Mean survival time in patients after resection of the cardia was 19.7 months if nodes were negative and 8.2 months if nodes were positive. The most frequent cause of late death was advanced cancer and distant metastases. Postoperatively, most patients were able to adopt their previous mode of life. All living patients but 1 are ambulatory, 2/3 perform work that is the same as or easier than that prior to the onset of the illness, they have no difficulty in consuming food, and are physically fit. The most common side effect was heartburn due to reflux esophagitis.

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Résumé Entre 1962 et 1976, 196 malades ont été opérés pour cancer de l'oesophage (51) ou du cardia (145). Tous ont eu une résection avec rétablissement immédiat de la continuité par oesogastrostomie ou oesojéjunostomie. Il y avait des métastases ganglionnaires régionales dans 54.2% des cas. La mortalité post-opératoire précoce a été de 21.9%, la cause la plus fréquente étant le lâchage de la l'anastomose oesogastrique (46.5% des décès). La survie moyenne a été de 16.2 mois. La survie globale à 5 ans a été de 18.7%; si l'on exclut les décès postopératoires, elle a été de 21.7%. Pour les cancers de l'oesophage, la survie moyenne est de 13.5 mois pour les cas sans métastases ganglionnaires et de 8.1 mois pour les cas avec ganglions envahis. Pour les cancers du cardia, les chiffres sont de 19.7 mois pour les cas sans métastases ganglionnaires et de 8.2 mois pour les cas avec métastases. Les décès tardifs sont le plus souvent dus au cancer avancé et aux métastases à distance. La majorité des malades ont pu, après l'opération, reprendre leur mode de vie préopératoire. Parmi les survivants, un seul est grabataire; 2/3 d'entre eux ont pu reprendre un travail, soit identique, soit plus léger qu'avant le début de la maladie; ils n'ont pas de difficultés pour s'alimenter et sont en bon état physique. La complication la plus fréquente est le pyrosis par oesophagite de reflux.

     

Pathology of gastric cancer

This paper reviews the gross morphology, histologic classification, location, and modes of spread of gastric cancer. On the basis of gross appearance, we have classified gastric carcinoma into 4 types: (a) superficial spreading (6% of cases), (b) polypoid (11% of cases), (c) ulcerated (45% of cases), and (d) diffuse infiltrating (38% of cases). Our histologic classification includes 4 categories: (a) adenocarcinoma (70% of cases), (b) round cell carcinoma, (c) mucinous carcinoma, and (d) rare forms of carcinoma (squamous, adenoacanthoma, carcinosarcoma, collision tumor, ductogenic carcinoma). These main histologie categories are subdivided according to the degree of differentiation of each tumor. From 81 to 86% of gastric cancers arise in the pyloric region. Multifocal origin of stomach cancers occurs in about 10% of cases. The prognosis of gastric cancer depends on the extent of spread at the time of treatment. Intramural propagation beyond the grossly apparent margins is common, and extension into the duodenum and esophagus from lesions in the pylorus and cardia regularly occurs. Approximately 50% of gastric cancers infiltrate neighboring organs. Metastases to regional lymph nodes, particularly in the lesser curvature drainage area, occur in over half of the cases. Blood-borne spread, to the liver and beyond, and peritoneal seeding are common.

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Résumé L'article revoit la morphologie macroscopique, la classification histologique, la localisation et les modes d'extension du cancer gastrique. Nous avons classé les carcinomes gastriques, sur base de leur aspect macroscopique, en 4 types: (a) avec extension superficielle (6% des cas), (b) polypoïdes (11% des cas), (c) ulcérés (45% des cas), (d) diffusément infiltrants (38% des cas). Notre classification histologique comporte 4 catégories: (a) adénocarcinome (70% des cas), (b) carcinome à cellules rondes, (c) carcinome muqueux, (d) formes rares de carcinomes (épithélioma spino-cellulaire, adénoacanthome, carcinosarcome, tumeurs en collision, carcinome tubulaire). Ces grandes catégories histologiques sont subdivisées selon le degré de différenciation de chaque tumeur. Le cancer gastrique a son origine dans la région prépylorique dans 81–86% des cas. Dans quelques 10% des cas, le cancer a une origine multifocale. Le pronostic dépend de l'étendue de la dissémination au moment du traitement. La tumeur s'étend souvent dans la paroi gastrique au-delà de ses marges apparentes. L'extension au duodénum pour les lésions pyloriques, et à l'oesophage pour les lésions du cardia, est fréquente. Quelques 50% des cancers gastriques infiltrent les organes voisins. On trouve, dans plus de la moitié des cas, des métastases ganglionnaires régionales, surtout dans les zones de drainage de la petite courbure. Les métastases par voie sanguine, dans le foie ou au-delà, et la dissémination péritonéale sont fréquentes.

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Dedicated to Prof. Dr. med., Dr. med. h. c. W. Doerr, 65th Anniversary.     

The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer

A total of 530 cases of gastric cancer treated by curative surgery was analyzed with regard to lymph node metastases and survival rate. During this period, curative resections made up 75.9% of all resections (530/698) for gastric cancer, and the 5-year survival rate was 50.6% (268/530). A total of 15,739 regional lymph nodes (an average of 30 per specimen) removed at surgery were examined histologically for metastases, and 16.0% were found to be positive. Of 339 patients with advanced, transmural cancers, 74.9% had lymph node métastases; those with negative nodes had a 5-year survival rate of 63.5%, while those with positive nodes had a 5-year survival rate of 29.9%. The 5-year survivors with positive nodes made up 58.5% of all 5-year survivors. The almost complete removal of at least the primary and secondary lymph node groups draining a gastric neoplasm is an essential part of the curative surgical treatment of gastric cancer. For lesions in the upper and middle portions of the stomach that invade the serosa of the posterior wall, total gastrectomy with a caudal hemipancreatectomy and splenectomy should be aggressively performed, so as to accomplish complete en bloc removal of the lymph nodes in these regions.

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Résumé Nous avons analysé, aux points de vue métastases ganglionnaires et survie, 530 cas de cancers gastriques traités par chirurgie curative. Pendant cette période, les résections à visée curative ont représenté 75.9% de toutes les résections pour cancer gastrique (530/698) et la survie à 5 ans a été de 50.6% (268/530). Au total, 15,739 ganglions régionaux enlevés en cours d'opération (en moyenne 30 par pièce opératoire) ont été examinés: 16.0% renfermaient des métastases. Sur 339 malades avec cancer avancé ayant effracté les limites de l'organe, 74.9% avaient des métastases ganglionnaires; les survies à 5 ans ont été de 63.5% dans les cas sans métastase ganglionnaire et de 29.9% dans les cas avec métastase. Sur l'ensemble des survivants à 5 ans, 58.5% avaient des ganglions envahis. La résection presque totale d'au moins les premier et deuxième relais ganglionnaires drainant le cancer gastrique est un élément essentiel du traitement à visée curatrice. Pour les lésions des tiers supérieur et moyen de l'estomac qui envahissent la séreuse de la paroi gastrique postérieure, il faut réaliser une gastrectomie totale avec splénectomie et hémipancréatectomie gauche pour enlever en bloc les ganglions régionaux.

     

Clinical aspects and therapy of early gastric cancer

In the last 10 years, 130 patients with early gastric carcinoma were operated on at the Surgical University Clinic of Erlangen. The ulcerous type was the most frequent (85%) and had the best prognosis with a 5-year survival rate of 87% excluding operative mortality, and 100% when agecorrected.

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Résumé Le cancer gastrique précoce est défini par un carcinome dont la localisation est limitée à la muqueuse et la sous muqueuse. En fonction de cette définition on peut considérer 2 types de carcinome le cancer muqueux et le cancer sous muqueux. L'existence ou non de métastases ganglionnaires n'est pas à prendre en considération dans la définition.Les progrès les plus marqués dans la détection du cancer de l'estomac ont été faits au Japon depuis 1960. Dès maintenant, près de 30% de tous les malades qui présentènt un cancer de l'estomac sont traités à un stade précoce dans ce pays.Cependant, en Europe, des progrès ont été également atteints. Avant la pratique de l'endoscopie le taux des cancers traités à un stade précoce était inférieur à 3%. Depuis lors il s'est élevé à 6% dans la plupart des pays européens et a même atteint 16% dans notre formation hospitalière.Le diagnostic de cancer précoce est établi le plus souvent par endoscopie. Le taux de fiabilité de la gastroscopie est d'environ 92% (Rösch) et atteint même 98% lorsque l'endoscopie est compétée par la biopsie. En raison du fait que le cancer de l'estomac est multifocal dans plus de 10%, l'endoscopiste doit systématiquement rechercher une seconde ou une troisième localisation au niveau de la totalité de l'estomac. Pour établir fermement le diagnostic de cancer en présence d'une ulcération, de multiples prélèvements doivent être effectués aussi bien au niveau du fond que des bords de l'ulcération. Les lésions ulcéreuses malignes pouvant régresser de temps en temps et même cicatrisées les prélèvements doivent être faits en présence de lésions cicatricielles. Lorsque les lésions revêtent un type polypöide, une large excision est nécessaire pour établir le diagnostic. Dans quelques cas choisie, elle représente une méthode thérapeutique.

     

Série du GECO de 77 métastases vertébrales opérées

Résumé Le traitement chirurgical des métastases vertébrales a considérablement évolué ces dernières années, tant en ce qui concerne ses indications que ses possibilités techniques. En fait ce traitement chirurgical a suivi les progrès de l'oncologie et des malades, jusque là condamnés à brève échéance ont ainsi été dirigés vers les équipes chirurgicales par les oncologues et les radiothérapeutes afin de stabiliser leur rachis. A l'inverse, nous orthopédistes, bénéficiant des progrès de l'imagerie médicale, avons tous des dossiers de malades dont les métastases ont été découvertes par nous devant des rachialgies, confirmées par une biopsie et stabiliséees, puis adressées secondairement aux équipes de cancérologie. Ce sont donc à la fois les cas avancés, récupérés grâce à la chimiothérapie et les cas débutants diagnostiqués plus tôt que jadis, qui expliquent le regain du traitement chirurgical. Enfin, last but not least, les progrès de la chirurgie elle même rendent possibles des stabilisations qui auparavant étaient impossibles à obtenir et ce, non pas comme on l'a cru au départ, en utilisant des substances de remplissage comme le "ciment", mais en accordant au traitement des métastases les moyens les plus modernes, les plus "sophistiqués". Les métastases rachidiennes sont à considérer comme des fractures métastatiques et méritent le même traitement que les fractures traumatiques.     

Treatment of gastric cancer with combined surgery and intraoperative radiotherapy

In order to increase the cure rate of stomach cancer, we have used intraoperative radiotherapy in which resectable lesions are removed surgically and the remaining cancer nests sterilized with a single massive dose of irradiation during laparotomy. In cooperation with surgeons, radiologists, and anesthesiologists, effective doses of irradiation of 3,000–4,000 rads were administered in 85 patients with advanced cancer. After resection of the stomach and removal of regional lymph nodes, and before gastrojejunostomy, the region of the celiac axis was irradiated in order to destroy regional microscopic metastasis that could not be removed surgically. The survival rates were 0 of 8 patients with nonresectable lesions, 3 of 15 with absolutely noncurable resectable tumors, 6 of 11 with relatively noncurable resectable cancers, and 48 of 51 with absolutely or relatively curable resectable lesions. In the latter group, insufficient time has elapsed to calculate the 5-year survival rate. No serious complications occurred except for an increase of serum amylase. These results, as well as experimental radiotherapy of the dog pancreas, are discussed.

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Résumé Pour accroître les chances de guérison du cancer gastrique, nous avons utilisé une radiothérapie peropératoire avec exérèse chirurgicale des lésions résécables et stérilisation des foyers cancéreux résiduels par une seule dose massive d'irradiation pendant la laparotomie. Dans ce travail de coopération entre chirurgiens, radiothérapeutes et anesthésistes, des doses effectives de 3,000–4,000 rads ont été administrées à 85 malades atteints de cancer avancé. L'estomac et les ganglions régionaux sont réséqués et, avant de réaliser la gastrojéjunostomie, la région du trépied coeliaque est irradiée pour détruire les métastases régionales microscopiques qui ne peuvent être excisées. Les survies ont été de 0 cas sur 8 lésions non résécables, de 3/15 tumeurs résécables mais absolument incurables, de 6/11 cancers résécables et relativement incurables et de 48/51 lésions résécables et certainement ou relativement curables. Pour ce dernier groupe, le follow-up est insuffisant pour calculer les survies de 5 ans. Nous n'avons observé aucune complication grave sauf une élévation de l'amylasémie. Ces résultats sont discutés ainsi qu'une étude expérimentale d'irradiation du pancréas chez le chien.

     

Etude de 100 arthroplasties totales de hanche avec mégaprothèse fémorale réalisées après résection étendue de l'extrémité supérieure du fémur

Résumé Les auteurs ont mis en place 100 méga-prothèses totales de hanche de 1973 à 1980. Après avoir exposé les modalités opératoires, ils étudient les indications et les résultats obtenus avec ces prothèses. Après une tentative (7 cas) en 1973 et 1974, ils ont abandonné ces prothèses dans les fractures trochantéro-diaphysaires du grand vieillard en raison des complications (6 décès dont 1 par infection) et les indications actuelles sont les suivantes depuis 7 ans: Indication de principe: Il s'agit des tumeurs, fémorales hautes où la prothèse est utilisée chaque fois que cela est possible (47 métastases, 3 tumeurs primitives). Indication de nécessité: Il s'agit de reprises, souvent itératives, de chirurgie de la hanche, pour lesquelles la prothèse est utilisée, quand aucune autre solution n'est possible (43 cas dont 28 reprises de prothèse totale de hanche et 8 reprises de prothèse céphalique).Les complications graves de ces 93 prothèses sont relativement peu nombreuses compte tenu du terrain et elles sont détaillées.Les résultats à long terme sont analysés, avec mise en évidence de la disparition pratiquement totale des douleurs en cas de tumeur, et de résultats fonctionnels satisfaisants dans 2/3 des cas, toutes indications confondues.La survie des malades cancéreux dépend de l'évolution de la tumeur, mais les survies longues prévisibles chez les autres malades doivent inciter à être restrictif dans la mise en place de ces prothèses, qui doivent être un dernier recours chez les malades non cancéreux, car notre recul actuel de 8 ans ne permet pas, pour l'instant, de présager de l'avenir mécanique du matériel au delà de cette durée.

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A study of 100 total hip arthroplasties with large femur prostheses following resection of the upper end of the femur

Summary Between 1973 and 1980 the authors inserted 100 large prostheses of the upper end of the femur. The first seven were used for intertrochanteric fractures but a high rate of complication was encountered and the method abandoned. Of the remaining prostheses 50 were used following resection of the upper end of the femur for metastatic or primary tumours and the remainder for revision of previous hip arthroplasties. Relief of pain was universal and a satisfactory functional result was obtained in two thirds of the patients. No loosening of the cup was encountered.

     

Surgical prophylaxis of gastroduodenal complications associated with renal allotransplantation

From 1971 to 1975, 226 patients received kidney allografts, and prophylactic ulcer surgery was regularly performed prior to kidney transplantation in those who had a history of previous ulcer, symptoms of peptic ulcer, a demonstrable ulcer on x-ray or endoscopy, gastric acid hypersecretion, or a temperament conducive to the development of peptic ulcer. The results of this prophylactic program were compared with those of the previous period from 1964 to 1970 when prophylactic ulcer surgery was not used in 77 kidney allograft recipients, and with those of the concurrent period obtained in 194 recipients who did not receive surgical prophylaxis. Initially, the prophylactic operation was truncal vagotomy with pyloroplasty, then it was proximal selective vagotomy (PSV) without pyloroplasty, and finally it was selective gastric vagotomy with pyloroplasty (SGV+P). The incidence of gastroduodenal complications in patients who did not receive prophylactic ulcer surgery was 22.1% during the period 1964–1970, and 15.9% during the period 1971–1975; the mortality rates from gastroduodenal complications were 10.4% and 4.6%, respectively. In contrast, only 1 of 32 renal transplant recipients who underwent prior prophylactic ulcer surgery developed a gastrointestinal complication, and there were no deaths in the prophylactic surgery group. Two patients developed fatal ischemic necrosis of the stomach following PSV, which led to the adoption of SGV+P as the prophylactic operation of choice.

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Résumé Entre 1971 et 1975, 226 malades ont eu une transplantation rénale. Tous ceux qui avaient des antécédents ou des symptomes d'ulcére gastroduodénal, un ulcère démontré par radiographie ou endoscopie, une hyperacidité gastrique, un tempérament ou un habitus prédisposant à l'ulcère ont subi, avant la transplantation rénale, une chirurgie prophylactique pour ulcère. Les résultats de ce programme préventif ont été comparés à ceux obtenus chez 194 malades qui, pendant la mÊme période, n'ont pas été soumis à une chirurgie gastrique, et aux résultats obtenus au cours de la période précédente (1964–1970), pendant laquelle cette chirurgie prophylactique n'avait pas été appliquée à 77 receveurs. L'opération utilisée a été, d'abord la vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, puis la vagotomie sélective proximale sans pyloroplastie (PSV), enfin la vagotomie sélective gastrique avec pyloroplastie (SGV + P). Pour les malades sans chirurgie gastrique prophylactique, la fréquence des complications gastroduodénales a été de 22.1 % pour la période 1964–1970 et de 15.9 % pour la période 1971–1975, avec des mortalités de 10.4 et 4.6 %. Par contre, parmi les 32 malades soumis à une opération prophylactique, il n'y a eu qu'une seule complication gastroduodénale, et aucun décès. Deux malades ont présenté, après PSV, une nécrose ischémique mortelle de la paroi gastrique:c'est pour cette raison que nous avons adopté la SGV+P.

     

Resection and embolization in the management of secondary hepatic tumors

The management of hepatic metastases either by means of hepatic resection or by hepatic artery embolization is reviewed. Hepatic resection is of value either as a palliative or potentially curative measure, especially in secondary deposits arising from primary sites in the colorectum. Approximately 26% of patients with primary colorectal cancer will have hepatic metastases at diagnosis and, of these, some 5–10% will be amenable to resection. Untreated, all patients die within 5 years, but resection of solitary metastases would appear to offer a 20% chance of 5-year survival. Better results have been obtained with resection carried out for smaller lesions. Major resections carried out for large lesions are not as successful.Hepatic artery embolization is useful in a wide variety of secondary hepatic deposits, not only to treat local symptoms but also to ameliorate the systemic effects produced by secondary deposits arising from primary endocrine tumors. Controlled clinical studies allowing comparison of the results of tumor embolization with those of other forms of palliative therapy or of symptomatic treatment are now necessary.

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Résumé Le tritement des métastases hépatiques par la résection hépatique ou par l'embolisation de l'artère hépatique est étudié dans cet article. La résection hépatique présente une valeur palliative et mÊme curative lorsque les métastases proviennent d'une lésion néoplasique colique ou rectale. Environ 26% des malades qui présentent un cancer colique ou rectal sont porteur de métastases hépatiques au moment où la lésion primitive est reconnue. Cinq à 10% des métastases sont susceptibles d'Être réséquées. Si les métastases ne sont pas réséquées tous les malades qui en sont porteur meurent en moins de 5 ans alors que la résection des métastases solitaires se solde par 20% de guérison au-delà de 5 ans. Les meilleurs résultats sont obtenus quand les métastases sont peu importantes.L'embolisation de l'artère hépatique est un procédé utile de traitement des métastases hépatiques. Non seulement elle agit sur la symptomatologie locale mais elle permet d'améliorer les effets généraux qui sont produits par les tumeurs d'origine endocrinienne.Des études plus précises permettant de comparer les résultats de l'embolisation et des autres procédés thérapeutiques sont nécessaires avant de porter un jugement définitif.

     

Palliative operations for incurable gastric cancer

The experiences of 206 patients who underwent palliative operations for advanced gastric carcinoma have been reviewed to evaluate the effect of treatment. Gastroenterostomy for obstruction alleviates vomiting for most patients, but significant palliation followed operation in only 1/3 of cases. The procedure was accomplished with an acceptable mortality rate, and the average period of postoperative hospitalization was 13 days. The results of palliative partial gastrectomy for patients having obstructive symptoms preoperatively were only slightly better than those following gastroenterostomy. Approximately 1/3 of the patients lived in relative comfort for more than a year. The poor progress of 6 patients who received total gastrectomy supports the opinion that total gastrectomy is not a satisfactory palliative operation. Palliative esophagogastrectomy for patients with dysphagia gave results similar to, or possibly better than, palliative resections for distal lesions. Although the results following the use of prostheses for inoperable malignant stricturing of the esophagogastric junction were disappointing, the procedure had significant advantages when compared with the marked limitations and disadvantages of jejunostomy and the transient relief afforded by transesophageal dilatation. Review of the records of patients who had had a feeding jejunostomy confirmed the general opinion that this procedure seldom is indicated in the management of advanced gastric carcinoma.

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Résumé L'efficacité des opérations palliatives pour cancer gastrique avancé a été revue dans une série de 206 cas. La gastroentérostomie pour obstruction supprime les vomissements dans la majorité des cas, mais ne donne une palliation valable que dans 1/3 des cas; la mortalité est acceptable et la durée d'hospitalisation est, en moyenne, de 13 jours après l'opération. Chez les malades ayant des symptomes d'obstruction, les résultats de la gastrectomie palliative sont à peine meilleurs que ceux de la gastroentérostomie: ±1/3 des patients ont une survie confortable pendant plus d'un an. Les résultats décevants de 6 gastrectomies totales confirment l'inutilité de cette opération à titre palliatif. En cas de dysphagie, l'oesogastrectomie palliative donne des résultats comparables à ceux des résections pour lésions distales, peut-être même meilleurs. Les résultats des prothèses internes pour les lésions inopérables sténosant la jonction oesogastrique ont été décevants; la méthode est cependant supérieure à la jéjunostomie, dont le bénéfice est minime et les inconvénients majeurs, et à la dilatation oesophagienne dont les résultats sont fugaces. L'analyse des dossiers de malades avec jéjunostomie d'alimentation confirme l'opinion générale: cette opération est rarement indiquée dans le cancer gastrique avancé.

     

Gastric ulcers following vagotomy in piglets

Acute gastric ulceration occurred within 2 days of highly selective vagotomy (HSV) or truncal vagotomy and pyloroplasty (VP) in 24 of 38 piglets (63%). Twenty-three control animals with gastric and nongastric sham operations or anesthesia alone had normal stomachs when examined after 2 days. Microspheres labeled with various isotopes were injected sequentially to study a possible hemodynamic etiology of postvagotomy ulceration. At intervals of 1, 3, and 5 hours after vagotomy or a control operation, microspheres were injected into the left atrium. Animals were sacrificed 48 hours later and stomachs excised, inspected, divided into 1–2 cm squares and counted for radioactivity. Blood flow to squares, gastric regions, and total stomach was calculated for each isotope (time interval). Total flow in squares with and without ulcers was similar, but the distribution of flow between mucosa and muscle varied. In HSV piglets, mucosal perfusion decreased 41% in ulcerated squares and 21% in normal areas. Muscle flow was increased 95% in ulcerated squares and 177% in normal areas. In VP piglets, mucosal perfusion was reduced 45% in squares with ulcers and 21% in normal squares, while muscle flow increased 18% in ulcerated samples and 194% in normal areas. Vagotomy appears to cause acute gastric ulceration in piglets by diverting gastric blood flow from mucosa to muscle.

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Résumé Parmi 38 porcelets soumis à une vagotomie super0sélective ou à une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, 24 (63%) ont développé en 2 jours des ulcères gastriques aigus. Chez 23 contrôles avec opération simulée, gastrique ou non gastrique, ou simplement anesthésiés, l'estomac était normal après 2 jours. Pour étudier le rôle éventuel de facteurs hémodynamiques dans la genèse de ces ulcérations après vagotomie, des microsphères marquées par divers isotopes ont été injectés dans l'oreillette gauche, 1, 3 et 5 heures après vagotomie ou opération simulée, un isotope différent étant utilisé pour chaque mesure. Les animaux ont été sacrifiés 48 heures plus tard et les estomacs ont été excisés, examinés et coupés en blocs de 1–2 cm pour mesure de la radioactivité. Pour chaque isotope, les débits sanguins ont été calculés par bloc de paroi gastrique, par région gastrique et pour l'estomac entier. Le débit sanguin total est le même dans les blocs de paroi gastrique avec ou sans ulcération, mais la distribution des débits dans la muqueuse et la musculeuse est différente. Chez les porcelets soumis à une vagotomie supersélective, le débit dans la muqueuse est réduit de 41% dans les zones porteuses d'ulcération et de 21% dans les zones normales, alors que, dans le muscle, le débit est accru de 95% dans les zones ulcérées et de 177% dans les zones normales. Chez les porcelets soumis à une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, la réduction de débit dans la muqueuse est de 45% dans les zones ulcérées et de 21% dans les zones normales, et l'accroissement de débit dans la musculeuse est de 18% dans les zones ulcérées et de 194% dans les zones normales. La vagotomie parait donc provoquer l'apparition d'ulcères gastriques aigus chez le porcelet en court-circuitant le débit sanguin de la muqueuse vers la musculeuse.

     

Surgical treatment of malignant melanoma of the skin

Surgery is the primary therapeutic modality in the treatment of primary melanomas and metastases to lymph nodes. Surgery also plays an important role in the therapy of locally recurrent tumors and distant metastases in selected cases. Wide excision of the primary tumor in stage I malignant melanoma results in a recurrence rate of about 2%. Surgical techniques for lymph node dissection are the same for melanoma as those performed for other malignancies. There is little question that dissection is necessary in obviously involved nodal areas, but controversy remains regarding the value of lymph node dissection of clinically uninvolved regional nodes. A prospective, randomized study by the World Health Organization has shown no improvement in survival for patients who underwent elective regional node dissection. Surgery is the treatment of choice when melanoma recurs locally as a single cutaneous or subcutaneous nodule. Surgery may also result in long-term, disease-free survival in patients with a solitary distant metastasis after treatment of a primary lesion.

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Résumé Dans les mélanomes, la chirurgie doit être le traitement initial de la tumeur primitive et des métastases ganglionnaires. Elle a également un rôle important pour les récidives locales et pour les métastases à distance, dans certains cas sélectionnés. Après excision large de la tumeur primitive, la fréquence des récidives est d'environ 2%. Les techniques de curage ganglionnaire pour mélanome doivent être les mêmes que pour tout autre cancer. Ce curage est évidemment indispensable lorsque les ganglions sont manifestement envahis. Mais ses indications en absence d'envahissement ganglionnaire clinquement décelable sont discutées: à cet égard, une étude prospective, randomisée, faite par l'Organisation Mondiale de la Santé, n'a pas démontré d'amélioration des taux de survie.La chirurgie est le traitement de choix pour les récidives locales sous forme de nodules cutanés ou sous-cutanés isolés. La chirurgie peut également apporter des survies de longue durée, sans récidive, chez les malades qui présentent, après traitement de la lésion primitive, une unique métastase à distance.

     

Indications and contraindications for surgery in gastric carcinoma

Operation for gastric carcinoma should be undertaken in the presence of known or probable carcinoma of the stomach, in the absence of clear contraindications. These contraindications include serious disease elsewhere (such as cardiac insufficiency, advanced pulmonary disease, and pronounced renal failure), definite objective evidence of distant metastases, and evidence of local extension beyond the point of resectability. To deny a patient the potential benefits of exploratory laparotomy is to eliminate the chance of cure. After thorough exploration of the abdomen, curative resection of gastric cancer involves radical subtotal gastrectomy for lesions restricted to the distal 2/3 of the stomach, and total gastrectomy with splenectomy for lesions in the upper 1/3. When there is local extension of the cancer, resection of adjacent organs should be performed if it appears that the growth can be completely removed. When curative resection is not possible, palliative resection or gastroenterostomy is often indicated to relieve symptoms.

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Résumé Les opérations pour cancer gastrique doivent être faites en cas de cancer prouvé ou probable, et en absence de contre-indications nettes. Celles-ci sont les maladies graves associées (insuffisance cardiaque, atteinte pulmonaire ou insuffisance rénale grave, par exemple), la preuve objective de métastases à distance, la démonstration d'une extension régionale rendant la résection impossible. En cas de doute, une laparotomie doit être faite: la refuser est supprimer toute chance de guérison. Après exploration minutieuse de la cavité abdominale, la résection curative pour cancer gastrique doit être une gastrectomie subtotale pour les lésions des 2/3 distaux de l'estomac, une gastrectomie totale avec splénectomie pour les lésions du 1/3 proximal. En cas d'extension locale du cancer, il faut réséquer les organes adjacents si l'on a l'impression que la tumeur peut être enlevée en totalité. Si la résection curative est impossible, une exérèse palliative ou une gastroentérostomie peut réduire la gravité des symptomes.

     

Radiation therapy of rectal cancer

Potentially curative surgery for cancer of the rectum and rectosigmoid is associated with frequent recurrence of the tumor in the pelvis. Data suggest that perioperative radiation therapy can considerably reduce the local failure rate. Pathological risk factors for local recurrence are described. Preoperative and postoperative adjuvant radiation therapy both appear to be effective. Postoperative radiation allows more accurate case selection based on operative findings and pathological staging. Patients with transmural tumor penetration and/or lymph node metastases appear to benefit from adjuvant radiation.

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Résumé Le traitement supposé curatif du cancer du rectum est suivi encore trop souvent de la récidive local pelvienne du processus tumoral. L'étude des données permet d'envisager la diminution du taux des récidives en ayant recours à la radiothérapie. Les facteurs de risque de récidive locale sont décrits. La radiothérapie pré-opératoire et la radiothérapie post-opératoire, toutes les deux, apparaissent efficaces. L'irradiation post opératoire permet une action plus rigoureuse en se basant sur les constatations opératoires et la détermination du stade évolutif par l'examen histologique.Les malades qui présentent une pénétration de la paroi rectale par le processus tumoral et/ou des métastases ganglionnaires sont ceux qui sont susceptibles de bénéficier de l'irradiation.

     

Pathology of carcinoma of the gallbladder

A clinicopathologic study of 40 cases of carcinoma of the gallbladder is presented. Twenty-six cases resected were assessed retrospectively with respect to the operative procedures employed and the results based on the pathologic findings from the resected specimens.The relationship between clinical features, macroscopic forms of tumor, histological types, liver invasion, and lymph node metastasis were investigated. Papillary, papillary infiltrative and nodular forms were classified as either papillary adenocarcinoma or well-differentiated tubular adenocarcinoma and invasion of the liver and lymph node metastasis were rare. Frequent lymph node metastasis was encountered in the nodular infiltrative form and invasion of the liver was frequently present in the infiltrative form. Invasion of the liver, lymph node metastasis, and the presence of gallstones were less frequent in papillary adenocarcinoma. In contrast, moderately-differentiated tubular adenocarcinoma frequently had lymph node metastasis. Invasion of the liver and lymph node metastasis were, however, present regardless of the histologic types and were more related to the extent of subserosal involvement present. A female preponderance was noted in poorly-differentiated adenocarcinoma. The main reasons for surgery being limited to exploratory laparotomy only or palliative procedures included carcinoma infiltration into the hepatoduodenal ligament, carcinoma extension to the neighboring structures, multiple liver metastases, peritoneal dissemination, large liver invasion, and multiple metastases to the paraaortic lymph nodes.

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Resumen Se presenta el estudio clínico patológico de 40 casos de carcinoma de la vesícula biliar. Veintiseis casos sometidos a resección fueron valorados en forma retrospectiva en cuanto a los procedimientos operatorios empleados y su resultado, con base en los hallazgos patológicos en los especímenes quirúrgicos.Se investigó la relación entre las características clínicas, las formas macroscópicas del tumor, la invasión hepática, y las metástasis a ganglios linfáticos. Las formas papilar, papilar infiltrante y nodular resultaron ser adenocarcinoma papilar o adenocarcinoma tubular bien diferenciado con ausencia casi total de invasión hepática y de metástasis ganglionares. Las metástasis ganglionares fueron encontradas frecuentemente en la forma nodular infiltrante y la invasión hepática apareció frecuente en la forma infiltrante. La invasión hepática, las metástasis ganglionares, y la presencia de cálculos en la vesícula biliar fueron menos frecuentes en el adenocarcinoma papilar. Por el contrario, el adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado exhibió frecuentes metástasis ganglionares. Sin embargo, la invasión hepática y las metastasis ganglionares estuvieron presentes sin distinción del tipo histológico y más bien se encontraron relacionadas con el grado de infiltración subserosa. Se observó un predominio del sexo femenino en el adenocarcinoma pobremente diferenciado. Las razones principales para limitar el tratamiento quirúrgico a laparotomía exploratoria o procedimientos paliativos fueron la infiltración del ligamento hepatoduodenal, la extensión carcinomatosa a las estructuras vecinas, las metástasis hepáticas múltiples, la diseminación peritoneal, la invasión mayor del hígado, y las metástasis múltiples a los ganglios para-aórticos.

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Résumé L'étude clinicopathologique de 40 cas de cancer de la vésicule biliaire est présentée ici. Trente-six cas de résection ont été étudiés en ce qui concerne les types d'intervention et leur résultat appuyé rétrospectivement sur les données anatomopathologiques des pièces.Les rapports entre les caractères cliniques, les formes macroscopiques de tumeurs, les types histologiques, l'envahissement du foie, et les métastases ganglionnaires ont été examinés. Les formes papillaires, papillaires infiltrantes et ganglionnaires étaient soit cancer papillaire soit cancer tubulaire bien différencié et l'envahissement du foie et les métastases ganglionnaires étaient presque totalement absents. Il y avait de nombreuses métastases ganglionnaires dans la forme nodulaire infiltrante et l'envahissement du foie était fréquent dans la forme infiltrante. L'envahissement du foie, les métastases ganglionnaires et les calculs étaient moins fréquents que dans le cancer papillaire. Par contre, le cancer tubulaire peu différencié était souvent associé avec des métastases ganglionnaires. Cependant, l'envahissement du foie et les métastases ganglionnaires étaient sans rapport avec les types histologiques et plus en relation avec l'étendue de l'envahissement sous séreux. On a remarqué une majorité de femmes pour le cancer peu différencié. Les raisons majeures de se limiter à la laparotomie exploratrice ou à un procédé palliatif comprennent l'envahissement cancéreux du ligament hépatoduodénal (petit épiploon), l'extension du cancer aux structures adjacentes, des métastases multiples au foie, la dissémination péritonéale, un grand envahissement du foie, et de nombreuses métastases aux ganglions paraaortiques.

     

Results of surgery for gastric cancer and effect of adjuvant mitomycin C on cancer recurrence

This study involved 1628 patients who underwent surgery for gastric cancer between 1964 and 1973. No gastric resection was performed in 330 patients because of extensive cancer, and all died within 2.5 years. A noncurative resection was performed in 286 patients and most of these died within 3 years, although 12.2% survived for 5 years and 9.7% survived for 8 years. Of the 995 patients who underwent a curative resection in which all macroscopic cancer was removed, 63.7% survived for 5 years and 58.3% survived for 8 years. Survival was directly related to the stage of cancer at the time of operation; in the 9th postoperative year it was 80% in stage 1,48% in stage II, and 19% in stage III. Evaluation of the influence on survival of the two major staging criteria showed that serosal invasion by cancer had a substantially greater negative effect on survival than regional lymph node metastases. In the absence of serosal invasion (even when there were regional lymph node metastases), recurrence usually took the form of hematogenous metastases to the liver rather than peritoneal disease, indicating that it was possible to eradicate all local disease by surgery, but not to eliminate disease in the blood vessels or bloodstream.In the hope of improving the survival rate obtained by curative resection of gastric cancer, investigators in 19 cooperating hospitals have conducted 4 separate studies of surgical adjuvant chemotherapy with mitomycin C (MMC), involving 2636 patients. Administration of MMC twice weekly for 5 weeks after curative resection increased the overall 5-year survival rate by 13.5% and produced a highly significant 36.6% increase in 5-year survival in patients with stage II cancer. MMC was particularly effective in preventing hematogenous metastases to the liver in patients who did not have serosal invasion, but it was not effective when the cancer invaded the serosa.

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Résumé Cet article rapporte 1628 patients opérés pour cancer de l'estomac entre 1964 et 1973. Chez 330 d'entre eux, à cause de l'étendue du cancer, aucune résection n'a été faite et aucun n'a survécu plus de 2.5 ans. Chez 286 autres, la chirurgie a été limitée à une résection palliative et la plupart sont décédés en moins de 3 ans, bien que 12.2% et 9.7% aient survécu respectivement 5 et 8 ans. Le taux de survie a été directement relié au stade du cancer au moment de l'opération; aprés 8 ans, le taux de survie était de 80% pour les stades I, 48% pour les stades II et 19% pour les stades III. L'invasion de la séreuse par le cancer s'est avérée étre un élément pronostic beaucoup plus défavorable que l'envahissement ganglionnaire régional. Lorsque la séreuse était intacte (méme en présence de métastases ganglionnaires) la chirurgie a habituellement réussi á contréler localement la maladie, et les récidives se sont manifestées sous forme de métastases hépatiques hématogénes. Lots de 4 études différentes, conduites en coopération avec 19 hopitaux, 2635 patients ont recu de la mitomycin C (MMC) comme traitement adjuvant h la chirurgie, dans l'espoir d'améliorer le taux de survie rattaché la résction curatrice des cancers de l'estomac. L'administration de MMC 2 lois par semaine pendant 5 semaines aprés chirurgie h visée curatrice a amélioré la survie de 5 arts de 13.5%. Chez les patients porteurs d'un cancer de l'estomac au stade II, le taux de survie de 5 arts a été amé1ioré spectaculairement de 36.6%. La MMC fut particuliérement efficace pour prévenir les métastases hépatiques hématogénes chez les patients done la séreuse était intacte, mais fut sans effet chez les patients dont la séreuse était envahie par le cancer.

     

Predisposition of the resected stomach for malignancy

During the 20-year period from 1959 to 1978, a total of 62 cases of cancer of the gastric stump following gastric resection for benign peptic ulcer were studied in relation to the occurrence of gastric primary carcinoma. This group was compared with the group of patients who were operated on for peptic disease during the same period. Cancer of the gastric stump constituted 4.6% of all gastric carcinomas. The relation between the number of operations for gastric stump carcinomas and the number of gastric resections for benign conditions, performed during the same period, makes the relative frequency 2.6%. The average free interval of 21 years was established to have elapsed from gastric resection to the confirmed diagnosis of malignancy of the stump. The symptoms of anemia, weight loss, and dysphagia were the most frequent presenting complaints. All 62 patients with cancer of the gastric stump were operated on: 20 exploratory, 16 palliative procedures, and 26 curative total gastric resections. The results were poor, mostly due to the late diagnosis. The importance of frequent follow-up examinations by radiology and endoscopy of the patients having been subjected to gastric resection is emphasized.

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Résumé Pendant une période de 20 ans, de 1959 à 1978, 62 cas de cancer du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcère ont été étudiés. Ce groupe fut comparé à un ensemble de malades opérés de maladies peptiques pendant la même période. Le cancer du moignon gastrique représente 4,6% de tous les cancers de l'estomac. Le rapport entre le nombre des opérations pour cancer du moignon gastrique et le nombre des gastrectomies pour lésion bénigne traitée pendant la même période atteint 2,6%. Le cancer sur moignon gastrique se manifeste en moyenne 21 ans après la gastrectomie. Les symptomes qui permettent de le dépister sont l'anémie, l'amaigrissement et la dysphagie. Des 62 malades opérés, 20 subirent une intervention exploratrice, 16 une opération palliative et 26 une gastrectomie totale à visée curatrice. Les résultats ont été très mauvais en raison surtout du caractère tardif du diagnostic. Il en résulte la nécessité de surveiller systématiquement par exploration radiologique et endoscopique les malades qui ont subi une gastrectomie pour affection bénigne.

     

Diagnosis of advanced gastric cancer

A series of 536 patients who underwent gastric resections for advanced gastric cancer has been reviewed with regard to the diagnostic procedures for detecting gastric cancer. There were no characteristic symptoms of gastric cancer, but weight loss was a frequent complaint. Variation in the type and frequency of symptoms did not appear to depend on the presence or absence of metastases. Patients whose operations were delayed more than one year after the onset of symptoms accounted for 33% of the series, and 38% of these had visited their physicians within 6 months after the onset of symptoms but were misdiagnosed as having chronic gastritis or benign ulcer. The results of various laboratory examinations were not specific. Gastric acidity was found to be distinctly lower than in patients with benign gastric disease. Techniques of radiology, endoscopy, and endoscopic biopsy of the stomach have greatly improved, and the overall rates of correct diagnosis of gastric cancer were 96% by x-ray, 98% by endoscopy, and 90% by biopsy. These rates were slightly lowered when only Borrmann type IV lesions were considered. Celiac angiography was useful to determine the extent or depth of cancerous invasion and to detect liver metastases. The frequency of positive PPD or DNCB skin tests appeared to decrease as the stage of cancer advanced, indicating immunologic impairment in advanced gastric cancer.

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Résumé La valeur des méthodes de diagnostic du cancer gastrique a été revue dans une analyse de 536 cas de gastrectomie pour cancer avancé. Il n'y a pas de symptome caractéristique du cancer gastrique; la perte de poids est fréquente. Les variations de type et de fréquence des symptomes semblent être indépendantes de la présence ou de l'absence de métastases. Dans la série, 33% des malades ont été opérés plus d'un an après le début des symptomes: 38% d'entre eux avaient consulté leur médecin moins de 6 mois après les premiers symptomes, mais un diagnostic erroné de gastrite chronique ou d'ulcère bénin avait été posé. Les résultats des examens de laboratoire n'ont rien de spécifique. L'acidité gastrique est nettement plus basse dans le cancer que dans les lésions bénignes de l'estomac. Les techniques de la radiographie, de l'endoscopie et de la biopsie endoscopique se sont fort améliorées et donnent actuellement 96% de diagnostics exacts pour la radiographie, 98% pour l'endoscopie et 90% pour la biopsie. Ces pourcentages sont un peu moins favorables pour les lésions de type Borrmann IV. L'artériographie coeliaque est utile pour préciser l'étendue et la profondeur de l'extension du cancer et pour déceler les métastases hépatiques. La fréquence de tests positifs au PPD ou DNCB semble se réduire pour les cancers aux stades avancés, suggérant l'existence d'altérations immunologiques.

     

Advances in gynecologic laparoscopic procedures

Most gynecologic procedures can be accomplished using laparoscopic surgical techniques. Gynecologic laparoscopic procedures are described that involve the reproductive system, lymph node sampling, bowel and urinary tract repair, and abscess therapy. Laparoscopic surgery enhances the outcome of most current gynecologic procedures.

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Resumen Casi todos los procedimientos ginecológicos pueden ser realizados utilizando técnicas laparoscópicas. Se describen los nuevos procedimientos laparoscópicos pertinentes al sistema reproductor, al muestreo de ganglios linfáticos, a la reparación del tracto intestinal y urinario y al tratamiento de los abscesos. La cirugía laparoscópica incrementa el buen resultado de la mayor parte de los procedimientos laparoscópicos.

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Résumé La plupart des procédés gynécologiques peuvent Être réalisés avec des techniques de chirurgie coelioscopique. De nouvelles techniques de coelioscopie gynécologiques sont décrites ici comme les prélèvements ganglionnaires, les reconstructions digestives et urinaires et le traitement des abcès. La chirurgie coelioscopique améliore grandement l'évolution de la plupart des interventions gynécologiques courantes.

     

Ostéotomie de translation rotation élévation de l'épine de l'omoplate dans les conflits antérieurs et les lésions fonctionnellement incomplètes de la coiffe des rotateurs

Résumé Les effets anatomiques et biomécaniques de cette ostéotomie entraînent, (1) une décompression importante entre la grosse tubérosité et la face inférieure de l'acromion, (2) une détente du ligament acromio-coracoïdien, (3) une augmentation de la force abductrice du deltoïde aux dépens de sa composante ascendante, (4) une décoaptation de l'articulation acromioclaviculaire. Le deltoïde n'est jamais agressé chirurgicalement et il n'y a pas d'abord chirurgical de la coiffe des rotateurs. La rééducation peut ainsi débuter immédiatement. Cent dix cas ont été revus avec un âge moyen de 50 ans, la plupart étaient des hommes avec une profession exposée au soulèvement. Le recul moyen est de 7 années. On trouve 81 % de bons et très bons résultats sur la douleur, 77 % sur la mobilité et 59 % sur la force. Ces résultats sont stables pendant la période de suivi. Des douleurs sur les têtes de vis constituent un incident mineur. Parmi les échecs, une nécrose de l'épine de l'omoplate (1977) et trois pseudarthroses nécessitant une greffe (1978, 1983) ont été enregistrés.Travail présenté à la 36ème Réunion de la S.O.T.EST organisée par le Dr M. Perrin à Dijon du 18 au 21 juin 1992