PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作的应用。方法 以武汉大学口腔医院2017—2019年度2 074例医保结算病例的DRG付费结算情况作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环实施改进措施,与2020年608例和2021年996例医保结算病例DRG付费结算情况进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据质量和DRG付费相关运营管理指标的变化情况,观察PDCA循环在口腔专科医院DRG付费工作中的应用效果。结果 与基线相比,经过两轮PDCA循环后,病案首页基本信息、主要诊断和手术操作的完整率和准确率有明显提高;医保结算清单质控合格率、DRG入组率、CMI值、平均住院费用和DRG结算率提高;歧义病例发生率和平均住院日降低。结论 应用PDCA循环能有效提高病案首页数据质量和改善运营管理效率,促进DRG付费在口腔专科医院的顺利开展。     

基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析

目的 汇总分析某院2022年歧义(QY)病案数据,找出入组异常原因,提出解决QY病案对策,规范病案首页及医保结算清单数据填报,提高疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)入组准确率。方法 利用某市医疗保障局DRG综合管理应用平台,导出某院上传的2022年1月1日—12月31日的医保结算清单数据情况,筛选出某院2022年QY病例数据,基于住院病案首页填写规范以及CHS-DRG分组方案,回顾性分析QY病案填写缺陷,进行责任划分。结果 某院2022年QY病案数233份,主要诊断选择错误病历数47份,其他诊断填写错误病历数6份,主要手术/操作选择错误病历数64份,主要操作多填病历数22份,DRG分组器缺陷导致歧义病历数66份,DRG分组器误判歧义病历数20份,本次住院同时治疗基础疾病8份。结论 歧义病案发生的原因有ICD规则与医保结算清单填写规范存在差异,临床医生病历书写存在问题,编码员编码规则把握不准,合并基础疾病,DRG分组器固有缺陷。应通过加强医保结算清单填写规范学习,建立病案书写质量提升长效机制,持续开展编码继续教育,构建临床医师、编码员实时交流平...     

PDCA在基于DRGs的病案首页校验中的应用

目的探讨PDCA循环在基于DRGs的病案首页校验中的应用效果,为合理评价医疗服务质量提供依据。方法根据全院住院病例DRGs入组现状,查找主要影响因素,运用PDCA循环进行干预。结果应用PDCA循环后,医院住院病案首页质量管理办法逐步完善,出院病案首页信息上传率100%,病案首页质量得分≥98分,全院住院病例DRGs入组率明显提升。结论 PDCA循环应用于基于DRGs的病案首页质量管理,可有效提升医疗工作效率,提高医院质量管理水平。     

黑龙江哈尔滨 兼顾学科成长与分级诊疗

<正>黑龙江省哈尔滨市自2019年启动疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革试点工作以来,连续3年在国家实地评估中获得优秀等次,获评为全国DRG付费示范点城市。经过3年运行,哈尔滨市DRG付费管理实现了区域内“三覆盖”“一下降”,即覆盖城镇职工医保、城乡居民医保双险种;覆盖除精神类疾病外住院全病种;覆盖有住院条件的医疗机构共70家,占比达57%;项目付费基金占比大幅下降,按DRG付费住院基金占比达全市70%。截至目前,首批试点医院DRG付费基金累计支付12.61亿元,医保结算人次13.65万人次,占全市总人次52.04%;住院率从2019年的14.37%,下降至2022年的8.22%;     

基于DRG的临床科室住院费用管理策略研究

目的：基于DRG医保付费数据评价2022年深圳市罗湖区人民医院各临床科室的住院费用管理情况,指导临床科 室的差异性控费策略,探讨精细化病种管理策略,为改进临床科室住院费用管理方法提供依据。方法：使用波士顿矩阵分析 医院各临床科室的住院费用管理情况,并使用熵权TOPSIS法和秩和比法对临床科室DRG病种管理现状进行分析。结果：42个 临床科室中高医保结余率、高CMI的科室9个,低医保结余率、高CMI的科室8个,医保结余率和CMI双低的科室10个,高医 保结余率、低CMI的科室15个。根据熵权TOPSIS法和秩和比法,将骨伤科的DRG病种分为优势病种、潜力病种、劣势病种3 类（经单因素方差分析,F＝55.762,P＜0.001）。结论：应对住院费用管理现状不同的临床科室实行差异性费用管理策略,改 善结余分配机制,精细化病种管理,实现以价值医疗为导向的高质量可持续发展。     

以内镜治疗编码为例分析病案首页质量对医保支付的影响

目的 研究病案首页编码质量对医保DRG入组的影响。方法 以内镜治疗操作编码为例,收集某医院2020年1月1日至12月31日经过消化道内镜治疗的740例患者数据,对病案首页进行核查并修正,比较修正前后的医保DRG入组情况,采用卡方检验比较修正前后的医保支付差异。结果 740份病案中55份编码错误,错误率7.39%。修正后医保支付平均点数由75.56增加到77.47。修正前后的DRG分组情况差异有统计学意义（χ2=2 013.04,P<0.05）。结论 在内镜治疗消化道病变的病例中,主要操作选择错误对DRG分组的影响比主要诊断选择错误的影响大,编码错误会影响医保DRG入组,并且影响医保支付金额。提升病案首页编码质量,使医疗行为能够客观真实表达,有助于医保支付改革精准运行。     

"按病种分值付费"控费效果研究

目的:分析广州市实施"按病种分值付费"后患者住院费用的变化趋势及差异.方法:以某大型三甲医院2016-2019年286833例DRG 入组病例住院费用为研究样本,通过广义线性模型,校正CMI对住院费用的影响,分析不同病组(ADRG)的住院费用变化趋势是否一致.结果:实施"按病种分值付费"后,广州市医疗保险病例住院费用中...     

基于CHS-DRG的儿童先天性疾病治疗现状分析

[目的]研究北京某三级甲等儿科专科医院先天性疾病收治现状，从CHS-DRG视角分析儿童先天性疾病的病种结构和费用特点，为完善儿童健康保障和医保支付提供依据。[方法]汇总该院2021年北京医保先天性疾病患者的病案首页和医保结算数据，分析先天性疾病患者报销待遇，根据DRG分组思路梳理先天性疾病的病种分布，统计相同DRG组内不同年龄患者的医疗费用差异。[结果]2021年北京市将先天性疾病纳入基本医保报销，实际报销比例为59.41%,先天性疾病住院以男性、学龄前儿童为主，手术治疗居多，CMI值为1.09,治疗难度较大，费用较平均水平高；经CHS-DRG分组方案分组，以MD1(睾丸手术)、DC2(耳部其他小手术)和FD3(先天性心脏病介入治疗)居多。同一DRG组6岁以下患者治疗费用高于6岁以上患者。[结论]儿童先天性疾病医保报销待遇得到提高，需结合先天性疾病特点，进一步优化分组方案，结合费用分布细化付费细则，进一步体现儿科诊疗的技术价值。     

按病种分值付费控制住院费用及住院日的效果分析

目的探讨实施按病种分值付费政策控制病人住院费用和住院日的效果。方法利用病案首页关键信息与医保结算费用,对按病种分值付费实施前后的住院费用、住院日、费用结构、城乡或职工医保病人费用等指标进行比较分析。结果实施病种分值付费后平均住院费用、平均住院日均比实施前降低,差异均有统计学意义(P<0.05);病人费用结构中药品费、耗材费、其他费均下降,技术劳务费提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论按病种分值付费可有效降低患者平均住院费用和平均住院日,促进结构费用优化,但在职工医保病人控费方面仍需加强。     

哈尔滨市医保结算中 DRG分组测算的问题分析

目的:运用DRG分组器分析哈尔滨市DRG试点医院医保结算病案,根据分组结果发现问题、分析原因,并提出相应的改进措施。方法:选取样本医院出院时间为2018年12月1日—2020年3月31日,与市医保结算相关病案,从病案首页及结算数据中获取相关信息进行分组测算,运用数据统计归纳总结测试结果。结果:通过分组测算,发现未入组病案存在编码缺失、分组器设置缺陷,已入组病案存在编码及费用偏离问题。结论:推进DRG付费模式的顺利实施,需要完善医疗机构信息化建设,落实病案管理制度及诊疗规范,转变医疗机构运营管理模式,完善DRG分组器。     

PDCA循环控制理论为中心的住院病案首页质量管理效果研究

目的 了解PDCA循环质量控制理论在住院病案首页质量控制中的应用效果。方法 随机选取2022年1—10月采用PDCA循环质量控制法整理的住院病案首页240份为观察组,同时抽取2021年1—12月未采用PDCA循环质量控制法整理的住院病案首页240份为对照组,对比两组的住院病案首页质量。结果 观察组住院病案首页中有无过敏药物、血型、临床路径、是否疑难、是否危重等项的缺失率、病案书写不规范率、填写不规范率均显著低于对照组;手术编码准确率、疾病编码准确率显著高于对照组,组间比较差异有统计学意义（P <0.05）。结论 应用PDCA循环理论进行住院病案首页质量控制,可有效降低住院病案首页的缺陷率,提高病案首页资料完整率,提升住院病案首页管理满意度。     

河南省DRG试点医院的控费效果分析

目的 对河南省DRG试点医院实行DRG付费方式的控费效果进行评估分析,为河南省医改的推进工作提供参考依据。方法 基于河南省某DRG试点城市2017—2021年公立医院医保结算系统数据,选取某DRG试点医院为实验组,采用随机抽样法选取同期未实行DRG的一家医院为对照组,比较2017—2021年实验组和对照组医疗费用的变化情况,采用双重差分法对DRG控制医疗费用的效果进行评估。结果 DRG支付实施当年实验组的住院费用总额和个人负担费用由上升转为下降,降幅分别为6.4%和12.8%。DRG支付实施1年后实验组的住院费用总额、医保基金支付费用和个人负担费用显著下降,降幅分别为22.6%、25.6%和16.9%。结论 DRG试点医院的住院患者医疗费用控费效果显著,DRG试点城市付费改革取得初步成效,为河南省DRG付费改革的推进工作提供了参考依据。     

基于DRG的安徽某大型三甲医院病案首页质量改进研究

目的:基于DRG入组因素,找出医院病案首页项目填写存在的问题,制定有效的病案管理措施,为推行DRG付费提供保证。方法:检索某院2019年1—6月出院的病案首页52596份,基于DRG统计缺陷项目,计算缺陷率,找出重要缺陷项目。结果:根据DRG入组因素,发现病案首页项目漏填率较低(2.38%);错填率整体较高,排名前三的项目是付费方式(25.12%)、ICD-10及ICD9-CM-3编码(21.58%)、手术切口愈合等级等(9.41%)。结论:通过加大DRG宣传力度、加强信息化建设及相关人员培训、规范诊断库标准等方式,持续改进病案首页填写质量。     

应用PDSA循环提高DRG付费下病案首页ICD编码正确率

目的：探讨PDSA循环在提高DRG付费下某三甲综合医院病案首页ICD编码正确率的应用价值,验证提高正确率对策的有效性。方法：应用PDSA循环法,选取2022年4-12月和2023年1-7月出院病案首页ICD编码正确率作为PDSA实施前后的数据,对正确率进行统计学比较。结果：正确率由PDSA实施前的89.36%提升至实施后的96.57%,χ2=1 887.578,P<0.05,差异有统计学意义,对策有效。结论：该院在DRG付费的背景下,应用PDSA循环有效降低了临床医师编码选择错误率和编码员质控疏漏率,提高了病案首页ICD编码正确率,为医保基金的合理使用提供了有力保障。     

山东烟台 坚持“四个一”，探索新路径

<正>作为山东省疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点市,烟台市自2021年率先全省启动实际付费,2022年实际付费医院达到35家,基本实现二级以上医院全覆盖,在DRG运行评估中排名全省第一。改革中,烟台市坚持“四个一”工作法,精准精细推进改革落地,取得明显成效：2021年试点医院病例组合指数（CMI值）同比增长10.9%;平均住院日同比下降0.3天;次均住院药品、耗材费用同比下降20.3%、9.3%;次均住院费用同比下降8.1%,平均降幅1136元,最大降幅4956元;三级医院职工、居民个人负担费用同比下降255元、647元,二级医院同比下降408元、428元。DRG试点医院住院医保基金支付额2021年比2020年降低3%,比2019年降低11.6%。     

老年脑梗死患者住院费用病例分组分析

目的:合理预测DRG病例分组的费用,为医保支付决策提供参考依据。方法:通过病案编码系统检索2016—2020年脑梗死老年住院患者首页信息,采用单因素和多重线性回归分析筛选影响住院费用节点变量,构建决策树模型对住院费用进行病例分组分析。结果:治疗方式、合并症伴随病、转归、费用类别是影响脑梗死老年患者住院费用主要自变量以及回归树的重要分类节点变量。结论:脑梗死老年患者住院费用的病例分组组内同质性和组间异质性较好,分组合理,能够为医保支付改革提供一定参考依据。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

基于DRG某院高倍率病例的病案首页填写问题及对策研究

目的在疾病诊断相关组（diagnosis related groups,DRG）支付改革背景下,分析某三甲医院因病案首页诊断及手术操作填写问题进入高倍率组的病例,有效提高DRG入组的准确率。方法 回顾性分析某三甲医院2022年1—6月市医保监管平台反馈的918份高倍率病例,统计归纳首页填写错误类型。结果 分析174份病例误入高倍率病例组的原因主要是临床医生错填、编码员错编以及DRG分组器原因,分别占比64.94%、29.89%、5.17%;其中165份因临床医生错填或编码员错编的首页填写错误类型为：主要诊断选择错误、主要手术选择错误、其他诊断以及手术操作漏填或漏编,分别占比43.03%、27.27%、18.79%、10.91%。结论 分析高倍率病例的诊断及手术操作错填或漏填的原因,通过加强DRG相关培训指导、信息化支持以及建立多部门协同质控机制来持续改进病案首页数据质量,促进医院发展更好地适应DRG支付改革。     

DRG付费模式下评价及控制分解住院方法探索

目的:评估某三级综合医院DRG支付改革过程中重复住院发生情况,尝试建立评估分解住院的可操作性方法。方法:收集北京某三级公立医院2020年11月1日至2023年8月31日住院患者相关数据,比较DRG改革前后重复住院发生情况,筛选改革后可疑分解住院组别并进行原因分析。结果 DRG改革后,14天、7天、3天和当天重复住院发生情况较改革前均有所增加(P＜0.05)。消化系统恶性肿瘤作为四类再入院率较高的病种,相邻两次重复住院ADRG组别一致率为6.02%,该病种后续入组可能存在拆分DRG组别进行分组付费结算的情况。结论:应当进一步完善医保支付制度,明确“分解住院”判定,降低分解住院的监督成本,重点管理可避免的非计划再入院。     

基本医疗保险对单病种住院费用的影响

目的 通过对医保与非医保住院病人单病种住院费用的比较,探索医疗保险供、需、保三方及相关政策对单病种住院费用的影响,分析基本医疗保险的整体效率及经济效益,为控制医保住院费用过快增长提出相关对策,为实施单病种付费制提供科学依据方法收集广东省湛江市某三级甲等医院2006年5月至2008年6月83 607例出院病人的病案首页资料及住院费用资料,选取住院构成前10位的病种进行研究,最终选择其中基本医疗保险按病种支付费用的7个病种进行分析,采用参数检验与非参数检验的方法,对医保与非医保病人的单病种住院费用及医保支付标准进行比较结果 医保组与非医保组次均住院费用的横向比较发现,同一年度、同一病种,医保组病人的次均住院费用普遍高于非医保组,差异均有统计学意义（P〈0.05）;各病种医保组与非医保组次均住院费用的纵向比较发现,2组病人单病种次均住院费用均有逐年上涨的趋势,但医保组住院费用增长幅度有逐渐减小的趋势;各病种次均住院费用与基本医疗保险按病种支付定额标准进行比较,差异有统计学意义结论 基本医疗保险刺激了医疗需求,减缓了医疗费用的上涨趋势,对医院的经营管理影响较大,医院应加强各病种的成本核算,在保证医疗服务质量的前提下,优化服务流程,规范诊疗行为,提高服务效率,努力控制成本.