PDCA在医院医保管理中的应用

目的评价PDCA在医院医保规范化管理中的作用与意义。方法应用PDCA循环法对医院医保工作进行精细化管理与质量控制。结果医保工作管理质量明显提升,医保费用得到良好控制,医务人员对医保政策的知晓率得到提高,参保人就医满意度提高,同时获得医保行政部门的高度认可。结论 PDCA循环法在医保管理应用中有显著的积极意义,对质量的提升与费用的控制都带来良好效果。     

按病种分值付费模式对医院医保控费管理及精细化管理的影响

目的：探讨研究医院在医保控费管理以及精细化管理中应用病种分值付费模式后产生的效果。方法：对医院在实施病种分值付费模式管控前后的患者住院相关数据进行对比分析。实施前（2020年6月-2021年4月）,实施后（2021年5月-12月）,研究对比实施前后住院患者的精细化管理（住院时间、住院费用、药品材料耗费等）以及医保基金等相关信息的运用效果。结果：实施前的住院费用以及住院天数高于实施后,医保基金结余低于实施后,比较统计值P <0.05;实施前的手术费、麻醉费以及基本医疗外费用与实施后比较,差异无统计学意义（P> 0.05）。实施前后的病患重复住院率比较降低0.1%,数据比较差异不明显,P> 0.05。结论：在医院为患者实施病种分值付费模式后,可有效提高医保控费管理和精细化管理的运行效率,对医、保、患具有积极的促进作用。     

按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

按病种分值付费政策的实施,对医院控费管理提出了变革性要求.医院作为医保政策落地的实践者,其在医保控费管理所做的探索与成效,直接反映了医保支付方式改革效果.本文以广州市某大型三甲综合医院为研究对象,通过深入剖析按病种分值付费支付方式对医院带来的各方面影响,呈现全流程的医保智能控费管理模式的构建过程,进一步分析按病种分值付...     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

医保智能监控在医院管理中的探索和应用△

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.001），并进一步规范临床医疗行为。实践表明，医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。     

智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

病种质量管理方法在医院管理中的应用

病种质量管理是以病种为管理单元的一种监控评价方法。本从病种筛选、质控指标的选择和评价标准的制定、病种质量管理的研究方法及应用等方面对病种医疗质量管理的主要内容及评价方法进行了论述。病种医疗质量管理是适应医院科学管理的需要而产生的,它能使医疗质量的监控和评价更加科学和合理。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

分病种质量管理方法在医院质控中的应用

现代医院管理的发展,对医疗质量管理提出了更高的要求,要对医疗质量进行全面质量管理,建立质量保证体系,完善标准化管理系统和质量反馈信息系统。使质量的各环节置于监控之下,发展和完善良性循环。以病种为质量管理单元的监控方法正是适应这种更趋科学化和现实意义,值得推广应用。     

基于DRG改革的医院端医保智能监管系统的构建与应用分析

目的：分析DRG改革下医院端医保智能监管系统的构建与应用的效果,保障医保基金的合理使用。方法：借助大数据技术构建基于DRG支付改革的医院端医保智能监管系统,对医保相关事项进行事前预警、事中监控、事后审核的管理,对比系统使用前后医保相关数据的变化。结果：实施系统管理后,医保违规项目的数量、金额明显下降,药耗占比合理下降,运营效率稳步提升。结论：该系统可精确地掌握病人消耗的临床资源,优化医疗资源的配置,控制不必要的医疗费用,规范医生的医疗行为,提高医保监管的效率和医疗服务的质量,并可为医院提供医保策略、费用结算、医务质量管理等多维度的辅助决策,为医保管理者提供风险控制、政策评估等重要参考信息,具有较好的应用价值和推广前景。     

按病种分值付费对医院管理的影响

目的分析探讨按病种分值付费对医院管理的影响。方法以广东省医疗机构病案统计管理系统为查询软件,按条件检索出该院2017年11-12月(32例)和2018年11-12月(30例)乳腺恶性肿瘤行乳房切除术住院医疗费用,利用Excel2007对比这两时间段人均住院医疗费用。结果按病种分值付费实施以来,该院根据按病种分值付费的优缺点,采取相应对策管理,乳腺恶性肿瘤行乳房切除术人均住院医疗费用2018年11-12月(30例)比2017年11-12月(32例)减少8.45%。结论按病种分值付费是时代产物,各个医院首先应清楚按病种分值付费的定义,综合分析按病种分值付费的优缺点,然后医院进行宏观调控,最后各个部门积极采取相关对策,努力规范医务人员的医疗行为的同时加强医院的精细化管理从而取得"医、保、患"三方共赢。     

DIP改革新形势下医院医保精细化管理探讨

江苏省淮安市作为医保改革的先行试点地区,早在2003年,该市就开始实行了按病种分值付费,2020年11月,该市成为了全国首批DIP试点城市.文章在对淮安市医保改革的背景与成效进行描述的基础上,分析新形势下医疗机构在医保管理方面所面临的问题,如不合理诊疗、单病种管理组间差异较大、医疗行为监管信息化水平不高等现象,并针对上...     

利用门诊医生站区别医保特殊病种处方的方法

随着参保人员的增多,特殊病种门诊量的增加,医保部门监管力度必须加强。我院为了降低医保部门的拒付,利用在门诊医生站上区别医保特殊病种门诊处方的方法,方便医师按病种分开诊治,收费人员按医生开出的普通门诊处方和特殊病种处方进行分开收费,取得显著效果。     

省级统筹视角下广东省门诊特定病种政策优化研究

目的:分析广东省各地市高血压门诊特定病种政策差异,为广东省省级统筹工作提供可行建议.方法:通过整理广东省21个地市高血压门诊特定病种政策并梳理广东省高血压政策差异,利用广州市等10个地市的2019年门诊特定病种医保结算数据对比分析职工、居民的医疗费用水平和个人负担情况.结果:广东省各地市高血压门诊特定病种的病种管理、支...     

门诊网络系统在医院管理中的应用

近年来，我院根据现有的财力、物力和人力，制定出医院计算机网络系统管理的实施步骤：（１）建立门诊综合管理网络系统。（２）建立住院处、各病区、各医技科室住院网络系统，以及病案、药库、设备、后勤、财务、院长查询网络系统。（３）建立医院其它职能科室网络。（４）与院外网络互联，实现网络的广域性。现将门诊网络系统建立情况介绍如下：一、硬件方面服务器采用镜像主从服务，配有ＨＰＮＥＴＳＥＲＶＥＲ５／１００ＬＳ、３２ＭＲＡＭ、２Ｇ硬盘和５８６ＤＸ／６６、１６ＭＲＡＭ、１Ｇ硬盘。终端机配有４８６ＤＸ／６６、４ＭＲＡ…     

军队医院医保门诊共享平台的设计及应用研究

目的：为较好地解决军队医院就诊地方患者的联网实时结算问题,开发军队医院门诊共享平台。方法：使用WindowsXP或Windows7系统,利用网闸、安全隔离网关技术,与地方医保信息工程人员合作,共同构建共享平台。结果：该平台实现了阶段内患者诊疗信息在地区内各医疗机构的实时查询,规范了医患双方的诊疗行为,达到了医保基金使用的最大化。结论：军队医院医保门诊共享平台解决了院际之间医保患者就诊信息的共享问题,遏制了部分医保患者重复购药、恶意骗保的违规行为,规范了门诊医师的诊疗活动,维护了社保和医院的公信力,非常值得推广应用。     

湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。