终末质控护理文书存在的缺陷分析及对策

护理文书是护理人员进行护理工作行为记录的文字材料,是执行医嘱、对住院患者进行各项护理活动及病情观察过程的客观记录。它是医疗文件的重要组成部分,是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。中华人民共和国国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、护理记录等病历资料。客观、真实、准确、及时、     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

护理人员在执行医嘱时存在的问题及防范对策

<正>医嘱单是医护人员对患者在住院期间实施诊断、治疗、观察、护理等全过程的客观记录,是医疗文件的客观组成部分,也是重要的法律依据[1]。护理缺陷的发生,大多发生在错误执行医嘱上[2]。笔者对2008～2010年在执行医嘱时存在的问题进行分析,并提出解决对策。     

500例出院病历医嘱单书写质量分析

医嘱单是医生根据病情需要制定的不能转抄和转录的书面嘱咐 ,作为医护人员共同执行的依据 ,它记录了病人在住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容 ,它是医疗文件的重要组成部分 ,分为长期医嘱单和临时医嘱单。笔者抽取各科病历共 5 0 0份 16 2 0张医嘱单进行书写     

提高护理文件书写质量意识防范护理纠纷

护理文件是医疗文件的重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、治疗医嘱及护理措施的重要资料和依据.护理人员稍不留意或违反操作规程,就会造成护患之间的矛盾和护理纠纷.提高护理文件书写质量的意识,使护理缺陷消灭在萌芽状态,杜绝护理纠纷.     

新形势下护理记录中的问题及管理措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下.     

产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值分析

在产科护理工作中,对住院患者的医疗情况进行文件记录可以有效地遵照医嘱,采取有效、及时的治疗措施,同时,医疗文件记录也是重要的纠纷调解依据。本文从若干方面探讨产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值,以进一步引起医护人员的重视,提升护理水平。     

精神科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护士记录住院患者的生命体征、病情变化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自《医疗事故处理条例》实施后护理记录作为病历的重要组成部分可作为法律依据,可为护患双方举证的依据。     

护理文件书写质控与信息反馈

我院根据河北省卫生厅制定的《护理质量标准》指导护理各项工作已十余年.标准化是质量管理的基础,护理文件书写是标准化的重要组成部分.医院配有专职护理质控人员,对病案中的护理文件书写质量进行终末检查和评价,包括体温单、医嘱单、重症护理记录等每月对发现的问题作缺陷统计,及时向护理部提供信息,对促进病案综合质量的提高起到了积极的促进作用.     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中,对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件.这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1].     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低.笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量.     

规范护理记录有效防范医疗纠纷

随着社会的进步,人们生活、文化水平的不断提高,其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强,患者住院时对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全有了更高的要求,所以,进一步规范护理记录的书写特别重要。护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程中的书面记录,是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,包括体温单、医嘱单、     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中，对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件。这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。[第一段]     

小儿外科护理记录缺陷分析及对策

<正>随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议处理中,病历是医患双方关注的主要焦点之一,也是判定责任的重要依据之一。而护理文件是患者可复印病例的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程进行的客观记     

持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用分析

目的 研究持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用.方法 随机抽取2016年1月—3月(第1季度)我院住院患者的护理文件120份,对护理文件书写质量进行分析,统计书写不合格的护理文件,对其不合格书写原因进行分析.于2016年4月—6月(第2季度)实施持续质量改进措施,随机抽取2016年4月—6月我院住院患者的护理文件120份,对其书写质量进行分析.比较第1季度、第2季度护理文件书写质量.结果 第2季度体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分均明显高于第1季度(P<0.05),不合格书写率明显降低(P<0.05).第2季度,持续质量改进措施实施后的第1个月、第2个月、第3个月,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分不断增高,不合格书写率逐渐降低.结论 在护理文件书写质量管理中采取持续质量改进措施,可有效提高护理文件的书写质量,有利于规范护理文件书写,使护理文件可作为重要的书面证据,用于维护护理人员的合法权益.     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.     

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分,它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录是护理工作的重要组成部分,在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。 1 临床护理记录的重要意义 护理文件是对病人患病和治疗全过程的一个真实反应,它     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

基层医院护理文件书写中存在问题分析及对策

护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士根据病情和医嘱对病人住院期间护理过程的客观记录,是患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件,同时也是临床教学和科研的重要资料。在2017年1月至12月期间,我院护理部随机抽查终末病历共468份,通过查找问题、分析原因、持续有针对性指导及整改、追踪落实整改情况等,使护理文件的书写质量有了显著提升。     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，