Metabolic basis for management of the septic surgical patient

The physiologic events accompanying postoperative septic complications in surgical patients represent a coordinated response to bacterial invasion, which is aimed at maintaining the function of key organ systems. When sepsis is prolonged or overwhelming, physiologic dysfunction and multiorgan failure develop. This review outlines the pathophysiologic response to sepsis and correlates it with recent therapeutic advances in the metabolic management of the postoperative septic patient.

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Resumen La sepsis ha sido definida como un proceso de putrefacción con respuesta sistémica; la respuesta sistémica establece la diferencia entre el paciente séptico y el paciente bacterémico. La sepsis y sus complicaciones sistémicas siguen siendo causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, con más de medio millón de casos informados anualmente en los Estados Unidos. La incidencia de complicaciones sépticas en los pacientes hospitalizados está en aumento, tal vez debido a la mayor utilización de procedimientos invasivos y de monitoría fisiológica y al más agresivo manejo de los pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo.La respuesta metabólica a la cirugía no complicada es similar a la que se observa en el ayuno simple con mínimo desarreglo sistémico. Sin embargo, el desarrollo de complicaciones sépticas y de shock séptico en el paciente quirúrgico da lugar a una compleja respuesta sistémica que es coordinada por las vías neuroendocrinas activadas por hipotensión, dolor, hipoxia y por las citocinas mediadoras que producen las células blancas activadas en el foco de la infección. El propósito de tal respuesta es el control inmediato de la infección y el mantenimiento de la función de los principales sistemas orgánicos bajo las condiciones de estrés. Pero si el estrés resulta prolongado, la respuesta se asocia con morbilidad significativa y puede dar lugar a la falla orgánica multisistémica.La presente revisión describe la respuesta fisiopatológica en la sepsis y la correlaciona con los avances terapéuticos recientes en el manejo metabólico del paciente séptico postoperatorio.

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Résumé Les évènements physiologiques contemporains des complications septiques postopératoires chez les patients en chirurgie sont une réponse logique à l'invasion bactérienne; leur but est de maintenir les grandes fonctions vitales. Cependant, lorsque l'état septique se prolonge ou est fulminant, les réactions physiologiques normales sont dépassées et des défaillances pluriviscérales surviennent. Cette revue souligne les réponses physiopathologiques à l'infection et les progrès récents accomplis dans le traitement du patient septique postopératoire.

     

Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal infections

With the advances that are being made in many areas of medicine, the surgeon must be familiar with infectious diseases of the peritoneal cavity, which have increased in scope and complexity. In addition to the surgical management of secondary peritonitis resulting from perforation of the gastrointestinal tract, the practicing surgeon may be called on to manage patients with cirrhosis with infected ascitic fluid as well as patients undergoing peritoneal dialysis with infected dialysis fluid. In addition, there is increasing recognition of a group of patients with persistent intraabdominal sepsis or tertiary peritonitis in whom infection is associated with multiple systems organ failure and general depression of the immune system. This article endeavors to present an overview of the diagnostic and therapeutic approaches to these disease entities.

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Resumen Con los avances logrados en las diversas areas de la medicina, las enfermedades infecciosas de la cavidad peritoneal con las cuales el cirujano debe estar familiarizado han aumentado en volumen y en eomplejidad. Además del manejo quirúrgico de la peritonitis secundaria que resulta de una perforación del tracto gastrointestinal, el cirujano puede ser llamado a manejar pacientes cirróticos con líquido ascítico infectado así como pacientes sometidos a diálisis peritoneal con lfquido de diálisis infectado. Además, existe un creciente reconocimiento de un grupo de pacientes con sepsis intraabdominal persistente o peritonitis terciaria en quienes la infección se asocia con falla orgánica de múltiples sistemas y una depresión general del sistema inmune. El presente artículo trata de presentar una vision global de los enfoques diagnósticos y terapéuticos frente a estas entidades.

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Résumé A côté des progrès réalisés en mèdecine dans de nombreuses disciplines, les états infectieux de la cavité péritonéale que rencontre le chirurgien sont devenus complexes. Outre les péritonites secondaires à une perforation du tube digestif, le chirurgien peut avoir à traiter une ascite infectée chez le cirrhotique ou une infection du liquide de dialyse chez le dialysé péritonéal chronique ambulatoire. Sans cesse augmente le nombre des patients à soigner ayant une persistance de sepsis intra-abdominale ou une péritonite tertiaire associée à une défaillance polyviscérale et une dépression du système immunitaire. Dans ce chapitre, on passe en revue les approches diagnostiques et thérapeutiques de ces entités pathologiques.

     

The changing epidemiology of infection in burn patients

Topical chemotherapy, prompt excision, and timely closure of the burn wound have significantly reduced the occurrence of invasive burn wound infection and its related mortality. Since wound protection is imperfect and invasive wound infection may still occur in patients with massive burns in whom wound closure is delayed, scheduled wound surveillance and biopsy monitoring are necessary to assess the microbial status of the burn wound and identify wound infections caused by resistant bacteria or non-bacterial opportunists at a stage when therapeutic intervention can control the process.As a reflection of the systemic immunosuppressive effects of burn injury, infection remains the most common cause of morbidity and mortality even though the occurrence of wound infections has been significantly decreased. Pneumonia is the most frequent infection occurring in burn patients today but the improvements in patient management, wound care, and infection control have made bronchopneumonia the most common form of this infection and gram-positive organisms the most common causative agents. The organisms causing bacteremia that exert a species specific effect on the mortality related to extent of burn injury and patient age have changed in concert with changes in wound flora.Infection control procedures, including scheduled surveillance cultures, utilization of cohort patient care methodology, strict enforcement of patient and staff hygiene, and patient monitoring have been effective in eliminating endemic resistant microbial strains, preventing the establishment of newly introduced resistant organisms, diagnosing infection in a timely fashion, instituting antibiotic and other necessary therapy in a prompt manner, and documenting the effectiveness of present day burn patient care and the improved survival of burn patients.

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Resumen La terapia tópica, la resección temprana y el oportuno cierre de la quemadura han reducido en forma significativa la infección invasiva de la herida y su concomitante mortalidad. Puesto que la protección de la herida es imperfecta y la infección invasiva puede occurrir en los pacientes con quemaduras masivas en quienes el cierre de la herida se ha retardado, se hace necesario realizar vigilancia programada de la herida y monitoría mediante biopsia para determinar el estado microbiológico de la quemadura e identificar infecciones por bacterias resistentes o por organismos oportunísticos no bacterianos en una etapa en que la intervención terapéutica pueda controlar el proceso.Como un reflejo de los efectos immunosupresores sistémicos de la lesión térmica, la infección se mantiene como la causa más común de morbilidad y mortalidad, a pesar de que la incidencia de infección de la quemadura ha disminuido en forma significativa. Actualmente la neumonía es la infección más frecuente en el paciente quemado, pero los avances en el tratamiento total del paciente, en el manejo de la herida y en el control de la sepsis han hecho de la bronconeumonía la forma más común de este tipo de infección y de los microogranismos gram positivos los agentes causales más comunes. Los gérmenes causantes de bacteremia que ejercen un efecto específico sobre la mortalidad relacionada con la extensión de la quemadura y la edad del paciente han variado en concierto con los cambios en la flora de la herida.Los procedimeientos de control de la infección, incluso la vigilancia programada mediante cultivos, la utilización de metodologías basadas en cohortes de pacientes, la estricta implementación de medidas de higiene del paciente y del personal y la monitoría del paciente han resultado eficaces en eliminar las cepas endémicas resistentes, en prevenir el establecimiento de gérmenes resistentes recientemente introducidos, en diagnosticar la infección en forma oportuna, en instituir antibioticoterapia y otras formas de terapia precozmente y en documentar la eficacia del manejo actual del paciente quemado y mejorar su supervivencia.

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Résumé Des antibiotiques locaux, une excision rapide et une couverture cutanée ont contribué à réduire de façon significative la fréquence des infections des plaies et la mortalité qui en découle. La protection des plaies est cependant encore imparfaite et l'invasion massive des plaies est un risque réel chez les brûlés dont la fermeture cutanée est retardée. Une surveillance des plaies avec prélèvements systématiques à intervalles répétés est nécessaire pour évaluer la flore microbienne de la brûlure et identifier les infections provoquées par des souches bactériennes résistantes ou des germes opportunistes non bactériens à un stade oú l'intervention thérapeutique peut étre utile. Du fait de la dépression des fonctions immunologiques chez le brûlé, l'infection reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité même si la fréquence de survenue même des infections a diminué. Les infections pulmonaires sont la complication la plus fréquente chez le brûlé aujourd'hui malgré les améliorations dans le traitement global des plaies et surtout dans celui de l'infection. Les germes gram positif sont le plus souvent en cause. Le type de germes provoquant une bactériémie, responsable d'une mortalité variable suivant l'âge et l'étendue des lésions, a changé en même temps que la flore des plaies s'est modifiée. Les procédés de maîtrise de l'infection, comme mises en culture systématique des prélèvements, l'utilisation d'une méthodologie de cohortes, l'exigence d'une hygiène stricte pour les patients et le personnel ainsi que la surveillance des patients ont permis de gros progrès. L'élimination des souches microbiennes endémiques résistantes, la limitation de l'introduction de nouveaux germes résistants, la précocité du diagnostic d'infection, l'institution d'un traitement antibiotique approprié et l'évaluation de l'efficacité des soins quotidiens ont ainsi amélioré la survie des brûlés.

     

Experience in human segmental pancreas transplantation

Pancreas transplantation in the United Kingdom was initiated just over a decade ago and interest further developed with the introduction of ductal injection techniques and cyclosporin. However, graft losses associated with technical problems remain a significant problem, and experiences over the last year with other units initiating programs suggest progress continues to be slow.

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Resumen El transplante pancreático fué iniciado en el Reino Unido hace exactamente una década mediante el transplante de la totalidad del páncreas y del duodeno; este procedimiento resultaba en complicaciones mayores tales como sepsis, escape de las anastomosis y trombosis. La introducción de la técnica de inyección ductal y de la ciclosporina dió origen a nuestro estudio piloto de transplante de páncreas en humanos. Este informe presenta nuestra experiencia con el programa de transplante segmentario de páncreas combinado con transplante renal.Nuestra técnica consiste en el transplante renal cadavérico simultáneo con el transplante pancreático segmentario intraperitoneal sobre los vasos ilíacos externos, con obliteración ductal por medio de la inyección de un polímero natural y altamente purificado del Latex (polisopreno). La inmunosupresión se realiza con ciclosporina (15 mg/kg) y prednisolona (20 mg/ diarios). Solo uno de los 10 primero transplantes segmentarios ha muerto por un infarto miocárdico agudo que ocurrió 35 días después del transplante, cuando tanto el riñon como el páncreas transplantados se encontraban funcionando. Todos los transplantes segmentarios exhibieron función inicial que permitió descontinuar la insulina exógena, pero dos transplantes perdieron su función dentro de los primero 7 días y otros dos fallaron en el curso de las primeras 6 semanas. Así, de ocho transplantes exitosamente establecidos desde el punto de vista técnico, 4 han funcionado por más de un año, y dos de ellos se encuentran funcionando dos años después del transplante. De nueve pacientes que sobreviven entre 4 y 28 meses después del transplante, solo un alotransplante renal se ha perdido por rechazo vascular irreversible; los otros ocho funcionan satisfactoriamente, aun cuando dos presentan evidencia histológica de rechazo vascular.El hecho de que continuemos perdiendo entre el 15 y el 20% de los transplantes segmentarios en la fase inmediata, a los dos o tres días del procedimiento por preservación inadecuada o por trombosis vascular es indicativo de lo inadecuado de nuestra técnica; sin embargo, la causa de la falla después de este período inicial es difícil de determinar. En conclusión, las pérdidas de los transplantes pancreáticos asociados a factores de orden técnico siguen siendo un problema significativo y las experiencias del último año junto con las de otras unidades que han iniciado programas de transplante sugieren que el progreso continua siendo lento.

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Résumé Les premières transplantations pancréatiques au Royaume-Uni remontent à un peu plus de 10 ans; elles ont bénéficié d'un intérêt accru avec l'avénement des méthodes d'occlusion canalaire et la cyclosporine. Cependant, les échecs de greffes dus à des raisons techniques constituent toujours un obstacle majeur et l'expérience acquise l'année dernière avec d'autres groupes impliqués dans de nouveaux protocoles laisse à penser que les progrès dans ce domaine restent lents.

     

Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors

Experience with 46 patients diagnosed with liver abscesses over a 13-year period was reviewed to ascertain the impact of percutaneous versus surgical drainage. In most of the cases the abscesses were liagnosed by sonography or computed tomography. The most common pathogenetic mechanism was ascending biliary tract infection. Of the 46 total patients, 27 were primarily treated surgically, whereas 19 underwent percutaneous drainage. In the surgical group five (18.5%) patients required reoperation. Percutaneous drainage failed in four patients (21.1%). Multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that a high APACHE II score, low hemoglobin level, and high serum bilirubin level were significant predictors of a complicated clinical course. Death was related more closely to the overall condition of the patient, as expressed by a high APACHE II score, and the underlying disease (malignancy) than to the mode of therapy.

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Resumen Se revisó la experiencia en 46 pacientes con el diagnóstico de absceso hepático manejados en el curso de 13 años, con el objeto de definir el impacto del drenaje percutáneo versus el drenaje quirúrgico. En la mayoría de los casos los abscesos fueron diagnosticados por sonografia y/o escanografia computadorizada. El mecanismo patogénico más común fue la infección biliar ascendente. Del total de 46 pacientes, 27 fueron tratados primordialmente por drenaje quirúrgico, en tanto que 19 fueron sometidos a drenaje percutáneo. En el Grupo quirúrgico hubo 5 pacientes (18.5%) que requirieron reoperación, en tanto que el drenaje percutáneo falló en 4 pacientes (21%). El análisis multivariable reveló que un alto indice APACHE II y un bajo nivel de hemoglobina, junto con un alto nivel de bilirrubina, fueron factores significativos de pronóstico en relación a una evolución clínica complicada. La mortalidad apareció más íntimamente relacionada con la condición general del paciente expresada según un alto índice APACHE II y una enfermedad subyacente (neoplasia maligna), que con la modalidad terapéutica.

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Résumé Pendant une période d'observation de 13 ans, nous avons comparé nos résultats après drainage percutané ou après drainage chirurgical chez 46 patients ayant eu un abcès du foie. Dans la majorité des cas, les abcès ont été diagnostiqués par l'échographie et/ou la tomodensitométrie. La cause la plus fréquente a été l'infection biliaire ascendante. Parmi les 46 patients, au total, 27 ont été traités chirurgicalement alors que 19 ont eu un drainage

     

Dynamic properties of blood flow and leukocyte mobilization in infected flaps

Two aspects of the inflammatory response to infection—blood flow alteration and leukocyte mobilization—are investigated in the canine model. The elevation of paired musculocutaneous (MC) and random pattern (RP) flaps allowed comparison of healing flaps with significant differences in blood flow (lower in random pattern flaps) and resistance to infection (greater in musculocutaneous flaps). Blood flow changes as determined by radioactive xenon washout were compared in normal skin and distal flap skin both after elevation and following bacterial inoculation. Simultaneous use of In-111 labeled leukocytes allowed determination of leukocyte mobilization and subsequent localization in response to flap infection. Blood flow significantly improved in the musculocutaneous flap in response to infection. Although total leukocyte mobilization in the random pattern flap was greater, the leukocytes in the musculocutaneous flap were localized around the site of bacterial inoculation within the dermis. Differences in the dynamic blood flow and leukocyte mobilization may, in part, explain the greater reliability of musculocutaneous flaps when transposed in the presence of infection.

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Resumen Dos aspectos principales de la reacción inflamatoria a la infectión, la alteratión en el flujo sanguíneo y la movilización leucocitaria, fueron investigados en un modelo experimental canino. La construcción simultánea de colgajos musculocutáneos y de colgajos al azar permite la comparación de los colgajos en proceso de cicatrización con diferencias significativas en cuanto al flujo sanguíneo (inferior en los colgajos de patrón al azar) y a la resistencia a la infección (mayor en los colgajos musculocutáneos). Se hizo la comparación de los cambios en flujo sanguíneo mediante la determinación de la excresión de xenón radioactivo entre la piel normal y la piel en la región distal del colgajo después de su elevación y después de inoculación bacteriana. La utilización simultánea de leucocitos radiomarcados con In-111 permite la determinación de la movilización leucocitaria y la subsiguiente localización en respuesta a la infección del colgajo. El flujo sanguíneo mejora en forma significativa en el colgajo musculocutáneo como respuesta a la infección. Aunque la movilización leucocitaria total fue mayor en los colgajos de patrón al azar, los leucocitos en el colgajo musculocutáneo se localizaron en el lugar de la inoculación bacteriana en la dermis. Las diferencias en el flujo dinámico y en la movilización leucocitaria puede explicar, en parte, la mayor confiabilidad de los colgajos musculocutáneos cuando se hace su transferencia en presencia de infección.

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Résumé Deux aspects de la réponse inflammatoire à l'infection, la modification du débit sanguin et la mobilisation des leucocytes, sont étudiés chez le chien. La réalisation de lambeaux appariés musculocutanés, basée ou pas sur en pédicule nourricier, permet la comparaison de la cicatrisation avec des différences significatives dans le débit sanguin (plus faible dans les lambeaux quelconques) et par la résistance à l'infection (plus importante dans les lambeaux musculocutanés). Les changements du débit sanguin, déterminés par le lavage au xénon radioactif, sont comparés dans la peau normale et dans la peau des lambeaux distaux après réalisation et innoculation bactérienne. L'utilisation simultanée des leucocytes marqués à l'Indium 111 permet de déterminer la mobilisation des leucocytes et leur localisation subséquente en réponse à l'infection du lambeau. Le débit sanguin s'est amélioré de faÇon significative dans les lambeaux musculocutanés, en réponse à l'infection. Bien que la mobilisation totale des leucocytes soit plus importante dans les lambeaux quelconques, les leucocytes dans les lambeaux musculocutanés sont localisés autour du site de l'innoculation bactérienne à l'intérieur du derme. Les différences dans le débit sanguin et la mobilisation des leucocytes peuvent en partie expliquer l'importante sécurité des lambeaux musculocutanés lors de leur transposition en présence d'une infection.

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Supported in part by NIGMS grant no, GM 27345.     

Postsplenectomy sepsis: Historical background and current concepts

Although most common in infancy and early childhood, susceptibility to postsplenectomy infection is not limited by age or underlying pathological condition. Postsplenectomy sepsis is a fulminant, rapid process which often begins with vague symptoms. Death may follow in hours unless appropriate fluid resuscitation and antibiotic therapy is promptly instituted. Experimental evidence suggests that spienectomy results in a loss of both mechanical and humoral protective factors. Elective spienectomy should be postponed until after age 4 years. Preoperative immunization with pneumococcal vaccine and prophylactic antibiotics may play a role in preventing postsplenectomy sepsis. In instances of trauma, all or part of the spleen should be preserved when possible. Postsplenectomy sepsis is a life-long risk. Patient and parent education and long-term follow-up are essential.

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Resumen Aunque es más común en la infancia y la niñez temprana, la susceptibilidad a la infección postesplenectomía no está limitada por la edad o por la patología subyacente. La sepsis postesplenectomía es un proceso rápido y fulminante que frecuentemente se inicia con síntomas vagos. La muerte puede presentarse en unas pocas horas a menos que la resuscitación con líquidos apropiados y la terapia antibiótica sean prontamente instituídas. La evidencia experimental sugiere que la esplenectomía résulta en pérdida tanto de los factores protectores mecánicos como de los humorales. La esplenectomía electiva debe ser diferida hasta después de los cuatro años de edad. La inmunización postoperatoria con vacuna neumocóccica y los antibióticos profilácticos pueden ser de importancia en la prevención de la sepsis postesplenectomía. En casos de trauma, la totalidad, o parte, del bazo debe ser preservada en lo posible.La sepsis postesplenectomía es un riesgo de por vida. La educación del paciente y de los padres, así como el seguimiento a largo plazo, son esenciales.

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Résumé Bien que plus fréquente chez l'enfant que le jeune adolescent, les risques d'infection secondaire à la splénectomie ne dépendent pas exclusivement de l'âge et de l'affection traitée. L'infection postopératoire peut revêtir un type fulminant qui débute souvent par des symptômes vagues. La mort peut survenir quelques heures après l'intervention en l'absence d'une réanimation intense et d'une antibiothérapie précoce. L'expérimentation suggère que l'ablation de la rate entraîne la perte de facteurs de protection mécanique et humorale.La splénectomie élective doit être reportée audelà de la quatrième année. La vaccination antipneumococcique et l'antibiothérapie prophylactique peuvent jouer un rôle dans la prévention de l'infection postsplénectomile. En cas de lésions traumatiques de la rate tout le tissu splénique ayant gardé sa vitalité doit être conservé.L'infection après splénectomie reste un risque potentiel. Il est nécessaire d'en instruire le malade et son entourage.

     

Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: Recent advances in diagnosis and therapy,review of the literature from 1976 to 1981

A rare lesion, macroscopic hemobilia involving the liver, is usually of traumatic or iatrogenic origin. A review of the international literature published between 1976 and 1981 demonstrated 73 such cases, including 50 of an iatrogenic nature. Among the diagnostic investigations employed, duodenal fibroscopy gave negative results in 50% of cases. Ultrasonography and computed tomography are now replacing scintigraphy with^99mtechnetium as a diagnostic procedure for intrahepatic fluid collections. The most reliable method is arteriography, this alone providing both diagnostic and topographic data. The fact that treatment by endovascular route was successful in 24 of the 28 patients suggests that the need for surgery requires reconsideration, particularly in cases of iatrogenic origin.

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Resumen La hemobilia que involucra al hígado, una lesión muy rara, usualmente es de origen traumático o iatrogénico. La revisión de la literatura internacional entre 1976 y 1981 demostró 73 de tales casos, incluyendo 50 de naturaleza iatrogénica. Entre los diferentes métodos de investigación diagnóstica empleados, la fibroscopia duodenal dió resultados negativos en el cincuenta por ciento de los casos; la ultrasonografía y la tomografía computadorizada proveen información más precisa sobre los límites y localizatión del hematoma en el hígado, y por consiguiente están reemplazando a la scintigrafía con 99m-tecnecio como procedimientos diagnósticos en casos de colecciones líquidas intrahepáticas. El método más confiable es la arteriografía, procedimiento que puede definir y localizar la lesión arterial en el lugar de origen de la hemobilia, lo cual de por sí representa información tanto diagnóstica como topográfica.En la mayoría de los casos la serveridad y la repetitión de la hemobilia requiere intervención para hemostasis. Tres procedimientos terapéuticos son aplicables: hepatectomía, ligadura arterial y hemostasis por la vía endovascular. La vía endovascular incluye embolización, disección arterial e infusión intra-arterial superselectiva de drogas vasoactivas; la embolización ha sido ultizada en 25 de 28 casos de hemobilia de origen traumático o iatrogénico, y puesto que es una forma efectiva de terapia, debe ser contemplada en aquellos casos en que no exista indicación formal para laparotomía o drenaje de un foco séptico. El hecho de que el tratamiento por la vía endovascular fué exitoso como procedimiento terapéutico en 24 de 28 pacientes, hace que la indicación de cirugía sea reconsiderada, especialmente en casos de origen iatrogénico.

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Résumé L'hémobilie, syndrome rare, est généralement d'origine traumatique ou iatrogène. Une revue de la littérature internationale publiée entre 1976 et 1981 a permis d'en colliger 73 cas dont 50 d'origine iatrogène. Parmi les moyens d'exploration employés la duodénoscopie se solde par 50 pour cent de résultats négatifs. L'ultrasonographie et la tomodensitométrie remplacent avantageusement la scintigraphie biliaire (99m-Technecium) pour dépister la présence de collections intra-hépatiques. Le procédé le plus fiable d'exploration est l'artériographie. Elle permet de porter le diagnostic et de déterminer le siège de la collection.Le fait que le traitement par embolisation ait été suivi de succès dans 24 cas d'hémobilie sur 28 suggère la remise en cause du traitement chirurgical en particulier lorsque l'hémobilie est d'origine iatrogène.

     

Hepatolithiasis: Present status

In contrast to ordinary cholesterol cholelithiasis, hepatolithiasis or intrahepatic calculi pose serious health problems not only in Japan but also in China, Taiwan, Korea, the Philippines, Malaya, Singapore, and Indonesia. Soft brown calcium bilirubinate stones are present in the grossly dilated intrahepatic bile duct distal to a stricture. Liver lobes involved become fibrous and contain large cysts filled with stones. The classification of hepatolithiasis based on prevailing pathological findings is presented. Two main factors, bile stasis and bacterial infection, are thought to be responsible for the formation of intrahepatic calculi (calcium bilirubinate stones). -glucuronidase from bacteria such as Escherichia coli present in intrahepatic ducts hydrolyzes bilirubin diglucuronide to bilirubin. The bilirubin combines with the calcium in bile to form calcium bilirubinate which leads to the formation of intrahepatic calculi. The presence of bile stasis, due to bile stricture, aids growth of intrahepatic calculi and aggravates bacterial infection in situ. The clinical picture and the diagnosis and treatment of hepatolithiasis are discussed with emphasis on the recently introduced diagnostic imaging techniques of the hepatobiliary system. Also the principle and practice of operative procedures employed by hepatolithiasis are presented.

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Resumen En contraste con la colelitiasis de colesterol ordinaria, la hepatolitiasis, o sea la presencia de litiasis intrahepática, en virtud de su intratabilidad, plantea serios problemas de salud no sólo en Japón, sino también en el Asia Oriental, en regiones tales como China, Taiwan, Korea, las Filipinas, Malasia, Singapur e Indonesia. Por definición, los cálculos biliares ubicados en los canales hepáticos derecho o izquierdo antes de su confluencia, o en sus ramas, se denominan cálculos intrahepáticos. Fundamentalmente son cálculos blandos de bilirrubinato de calcio, presentes en un canal biliar intrahepático dilatado, proximal a una estrechez. El lóbulo hepático afectado se hace fibroso y exhibe grandes quistes repletos de cálculos y barro biliar. Se presenta la clasificación de la hepatolitiasis basada en la patología predominante, de acuerdo a códigos que indican el 1ugar y grado de los cambios patológicos, tales como estrechez y dilatación, así como el lugar y clase de los cálculos biliares presentes (7). Se piensa que hay dos factores principales responsables de la formación de los cálculos intrahepáticos, que son fundamentalmente cálculos de bilirrubinato de calcio: la estasis biliar y la infección bacteriana. La -glucoronidasa de las bacterias presentes en los canales intrahepáticos, tales como laE. coli y otras especies, hidroliza la diglucuronido-bilirrubina a bilirrubina, la cual se combina con el calcio de la bilis para formar bilirrubinato de calcio que lleva a la formación de los cálculos intrahepáticos. La presencia de estasis biliar debida a estrecheces de los canales biliares ayuda al desarrollo de los cálculos intrahepáticos y agrava la infección bacteriana in situ. Se discuten los cuadros clínicos, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatolitiasis, con énfasis en las recientes técnicas de imagenología del sistema hepatobiliar que son de utilidad en el diagnóstico de la hepatolitiasis, y se presentan los principios y los aspectos prácticos de los procedimientos operatorios que están siendo empleados en la hepatolitiasis.

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Résumé Par contraste à la lithiase biliaire cholestérolique classique, la lithiase hépatique caractérisée par la présence de calculs au sein des canaux biliaires intra-hépatiques pose de sérieux problèmes en raison de son évolution incontrôlable. Cela est vrai au Japon mais aussi dans toute l'Asie de l'Est: Chine, TaÏwan, Corée, Philippines, Malaisie, Singapour. Des calculs mous de couleur marron, constitués de bilirubinate de calcium siègent au niveau de dilatations canalaires intra-hépatiques en amont de rétrécissements. Les lobes du foie intéressés deviennent fibreux et contiennent d'importantes cavités pleines de calculs.Une classification de la lithiase hépatique fondée sur les caractères pathologiques est proposée de faÇon à bien comprendre ce problème. Deux facteurs principaux sont vraisemblablement responsables de la formation des calculs (le plus souvent constitues de bilirubinate de calcium): la stase biliaire d'une part, l'infection d'autre part.La béta-glucuronidase provenant des bactéries contenues dans les canaux biliaires intra-hépatiques, qu'il s'agisse deE. coli ou d'autres bactéries, hydrolyse la diglucuronide-bilirubine en bilirubine qui se combine avec le calcium de la bile pour former du bilirubinate de calcium qui aboutit à la formation des calculs intra-hépatiques. La stase biliaire due aux rétrécissements des canaux biliaires favorise le développement des calculs et aggrave l'infection bactérienne.Les traits cliniques, le diagnostic et le traitement de la lithiase intra-hépatique sont étudiés en insistant sur les nouveaux moyens d'investigation hépato-biliaire qui permettent de porter le diagnostic de cette affection, ainsi que sur les principes et les détails des opérations qui ont été employées pour la traiter.

     

Evaluation of hemodynamics and hepatic mitochondrial function on extrahepatic portal obstruction in the rat

An animal model resembling clinical cases with extrahepatic portal vein obstruction was developed. The changes in hepatic mitochondrial function and the hepatic hemodynamics including hepatic regional blood flow, portal venous pressure, and portogram were evaluated to assess the effect of portal vein obstruction in the model. Portal vein ligation in this model was a simple and easy maneuver and could produce collateral veins to the liver—cavernomatous transformation—which were obviously seen in clinical patients with extrahepatic portal obstruction. Hepatic blood flow was significantly decreased until 5 days after portal vein ligation; however, hepatic blood flow was gradually increased and reached the normal value at 3 weeks after portal vein ligation due to the formation of the collateral veins to the liver. Respiratory parameters of mitochondria were gradually decreased and reached the lowest levels at 5 days after portal vein ligation, while they recovered to normal values in accordance with increasing hepatic blood flow at 3 weeks after portal vein ligation. In extrahepatic portal obstruction, although the liver is temporarily deteriorated by portal vein obstruction such as portal vein thrombosis, hepatic blood flow and the liver functions are to be normally improved with the formation of collateral veins to the liver.

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Resumen Hemos desarrollado un modelo animal que simula la condición clínica de la obstrucción extrahepática de la vena porta. Se valoraron los cambios en la hemodinamia hepática, incluyendo el flujo sanguineo regional hepático, la presión venosa portai, y la portografía con el objeto de determinar el efecto de la obstrucción de la vena porta en el modelo experimental.La ligadura de la vena porta en el modelo es una maniobra simple y de sencilla ejecución y produce venas colaterales hacia el hígado y transformación cavernomatosa, lo cual es de observación obvia en pacientes con obstrucción portal extrahepática. El flujo sanguíneo hepático apareció significativamente disminuído hasta 5 días después de la ligadura de la vena porta; sinembargo, el flujo portal aumentó gradualmente y llegó a su valor normal a las 3 semanas después de la ligadura de la vena porta en virtud de la formación de venas colaterales en dirección al hígado. Los parámetras respiratorios mitocondriales resultaron gradualmente disminuídos y alcanzaron los niveles más bajos a los 5 días de la ligadura portai, pero se recuperaron para llegar a valores normales, de acuerdo con el creciente flujo hepático, a las 3 semanas después de la ligadura de la vena porta.En la obstrucción portal extrahepática, aunque el hígado resulta temporalmente deteriorado por la obstrucción portal, tal como ocurre en la trombosis de la vena porta, el flujo sanguíneo y las funciones hepáticas se normalizan con la formación de venas colaterales en dirección del hígado.

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Résumé Un modèle expérimental d'obstruction portale extrahépatique resemblant à la clinique humaine a été créé chez l'animal. On a évalué les modifications de la fonction mitochondriale et les constantes hémodynamiques, y compris le débit hépatique, la pression portale, et les résultats de la portographie. La ligature de la veine porte est un geste simple et crée une circulation collatérale périhépatique avec cavernome, situation qui peut très bien se voir chez l'homme ayant un bloc extrahépatique. Après ligature, le débit hépatique a baissé de façon significative pendant 5 jours; cependant, le débit a ensuite augmenté pour atteindre une value normale 3 semaines après, grâce à la formation de la circulation collatérale. Les paramètres respiratoires mitochondriaux ont diminué après ligature pour retrouver leur valeurs du départ à 3 semaines, parallèlement à la normalisation du débit hépatique. Dans le bloc portal extrahépatique par thrombose porte par exemple, la fonction hépatique, bien que temporairement détériorée, revient à la normale progressivement au fur et à mésure du dévelopement de la circulation collatérale du foie.

     

Methods of decision analysis: Protocols,decision trees,and algorithms in medicine

Algorithms, decision trees, and protocols are defined and explained since they constitute an accepted part of clinical decision analysis and application to clinical care. Algorithms are particularly useful for common clinical problems where uncertainties are unlikely. Decision trees are helpful when—as usually occurs in difficult clinical decisions—there are problems in probability. Clinical protocols, which, at best, are based on algorithms and decision trees, provide instruction of how to best treat a patient given the strict definitions of the clinical problem. These techniques are, in essence, merely graphic representations of a logical scientific approach to clinical problems. Criticisms of these techniques center on their rigidity and the automatic unthinking cookbook medicine they might sponsor. It is concluded that if these techniques are wisely designed and, even more importantly, wisely administered with an understanding flexibility, they can lead to both economy and patient benefit.

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Resumen Eneste artículo se explican y describen los algorritmos y diagramas de flujo para toma de decisiones, o sea los métodos de representación gráfica de los componentes del complejo y costoso proceso de manejo clínico que, con los protocolos que estandarizan la síntesis de los resultados, constituyen una valiosa técnica de análisis para la toma de decisiones. El análisis para la toma de decisiones es la definitión de la lógica y del proceso que permiten llegar a una buena decisión.La comprensión del proceso de decisión, que implica desmembrarlo en forma preliminar en sus componentes principales, debe resultar en una superación de la calidad de las decisiones consecuentes. Esto puede ser de ayuda para los médicos, ahora y en el futuro, en cuanto a sistematizar su razonamiento paso a paso, especialmente cuando existe un variado número de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que crean inseguridad en cuanto a la toma de una correcta decisión.Los algorritmos son particularmente útiles en el manejo de los problemas clínicos comunes, donde la incertidumbre no es frecuente. Los esquemas de flujo de decisión son de ayuda cuando existen problemas de probabilidad, lo cual usualmente ocurre en el caso de decisiones clínicas difíciles. Los protocolos clínicos, que en general están fundamentados en algorritmos y esquemas de flujo de decisión, aportan directrices en cuanto a la mejor manera de tratar a un paciente una vez se hayan dado definiciones estrictas del problema clínico.Estas técnicas son, en esencia, meras representaciones gráficas de un abordaje científico y tecnológico del problema clínico. Las críticas que se les hacen incluyen su rigidez y el tipo de medicina no intelectual de receta de cocina a que podrían dar lugar. Se llega a la conclusión de que las anteriores técnicas, si son sabiamente diseñadas y, lo más importante, sabiamente administradas con una comprensible flexibilidad, pueden resultar tanto en economía como en beneficio para el paciente.

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Résumé Les algorithmes, les arbres de décision, et les protocoles sont définis et expliqués puisqu'ils font partie de l'analyse décisionnelle clinique et l'application des soins. Les algorithmes aident surtout pour les problèmes cliniques habituels où les inconnus jouent un rôle important. Les arbres de décision permettent au médecin de décider dans les cas difficiles lorsqu'existent des problèmes de probabilité. Les protocoles cliniques en général basés sur les algorithmes et les arbres de décision donnent des indications pour traiter au mieux un patient dans un problème clinique donné. Il s'agit essentiellement de la représentation graphique d'une approche scientifique des problèmes cliniques. Le principal inconvénient de ces méthodes se situe dans leur rigidité et dans l'absence de réflexion qu'elles risquent de provoquer. On conclut que ces méthodes bien conçues et surtout appliquées avec à propos permettent de donner de meilleurs soins à moindre prix.

     

Surgery of gastroesophageal reflux

During the last 20 years, 262 patients were diagnosed with gastroesophageal reflux (GER) at La Timone Children's Hospital, Marseille, France. Seventy-eight patients (60 infants and 18 children) were treated operatively. Both newer investigations such as scintiscan and Ph measurements, as well as standard ones, such as barium esophagogram and esophagoscopy, failed to demonstrate a precise relationship between reflux and symptoms. Selection of patients for surgery depends on clinical symptoms linked to GER, for example, failure of a 3-week medical trial, association with anatomic disorders such as hiatal hernia, and respiratory complications proven to originate from GER. Numerous surgical procedures have been described. The best appears to be the Nissen fundoplication associated with gastropexy.

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Resumen En los últimos 20 años se han diagnosticado 262 pacientes con reflujo gastroesofágico. Setenta y ocho pacientes (60 infantes y 18 niños) fueron tratados quirúrgicamente. Tanto los nuevos métodos de investigatión como la centellografía, la manometría y las mediciones de pH, así como los métodos estándar, tales como el esofagograma con bario y la esofagoscopia, no han logrado demostrar una relatión precisa entre el reflujo y la sintomatología. La selección de pacientes para cirugía depende de que se pueda establecer una asociación entre los síntomas clínicos y el reflujo gastroesofágico, por ejemplo la falla del tratamiento médico después de tres semanas, la coexistencia de alteraciones anatómicas tales como hernia hiatal, o la comprobación de complicaciones respiratorias originadas en el reflujo.Numerosos procedimientos quirúrgicos han sido descritos. El mejor parece ser la fundoplicación de Nissen asociada con gastropexia. El objetivo de la cirugía es eliminar el reflujo gastroesofágico y los síntomas asociados sin mortalidad y con buenos resultados a largo plazo. Esto puede ser logrado si la operacíon es realizada con habilidad y sumo cuidado, pero, principalmente, si las indicaciones son consideradas con moderatión.

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Résumé Au cours des 20 dernières années, 262 malades atteints de reflux gastro-oesophagien ont été observés. Soixante dix huit (60 nourrissons, et 18 enfants) ont été opérés. Les nouveaux procédés d'exploration comme la scintigraphie et la mesure du pH aussi bien que les méthodes classiques comme l'oesophagographie barytée et l'oesophagoscopie ne permettent pas de démontrer une relation précise entre le reflux et les symptômes accusés par le patient. Le choix des sujets à opérer repose sur les symptômes cliniques liés au reflux, sur l'échec du traitement médical d'épreuve pratiqué pendant 3 semaines et sur l'association d'anomalies anatomiques (hernie hiatale) ou de complications respiratoires dont l'origine est due au reflux. De nombreuses techniques opératoires ont été décrites. La meilleure semble répondre à la fundoplicature de Nissen associée à la gastropexie.

     

Pyogenic psoas abscess: Worldwide variations in etiology

Pyogenic abscess of the psoas muscle results from primary suppuration or direct extension of intraabdominal infection. The etiology varies with the country of origin. Our experience with 9 cases prompted a review of 367 cases from the world literature. A total of 286 primary abscesses occurred mainly in developing nations (200 cases), although 74 were reported from the United States. Younger patients predominated in developing nations (81.4% <20 years old), while only 47.8% from the United States were younger than 20 years. PureStaphylococcus aureus was commonly cultured (88.4%); simple incision and drainage cured 97.3% of patients with primary psoas abscess. Of 7 (2.5%) patients who died, 6 were from the United States; therapy was inadequate or delayed in all 7 patients. Ninety secondary abscesses appeared almost exclusively in reports from Europe, the United States, and Canada. Crohn's disease was the most common etiology followed by appendicitis and colon inflammation or cancer; mixed enteric infections predominated (55.7%). Although rare during the first decade, distribution was otherwise relatively even across all age groups. Simple drainage succeeded in only 49% of cases. Higher mortality accompanied secondary abscess (17 cases, 18.9%). The etiology of pyogenic psoas abscess guides the selection of proper medical and surgical therapy. While primary abscess is the likely etiology in developing nations and secondary abscess in Europe, either may occur in the United States. Early diagnosis and proper therapy are necessary to reduce mortality.

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Resumen El absceso piogénico del músculo psoas resulta de supuración primaria o de la extensión directa de una infección intraabdominal. La etiología varía según el país de origen. Nuestra experiencia con 9 casos promovió una revisión de 367 casos emanados de la literatura mundial. La mayoría del total de 286 abscesos primarios se presentó primordialmente en naciones en vía de desarrollo (200 casos), aunque 74 fueron informados en los Estados Unidos. Los pacientes jóvenes predominaron en las naciones en vía de desarrollo (81.4% en menores de 20 años), mientras sólo 47.8% de los pacientes de los Estados Unidos eran menores de 20 años. PuroStaphylococcus aureus fue frecuentemente cultivado (88.4%); el procedimiento de simple incisión y drenaje curó a 97.3% de los pacientes con absceso primario del psoas. De 7 pacientes (2.5%) que murieron, 6 provenian de los Estados Unidos; la terapia apareció inadecuada o tardía en todos los 7 pacientes. Noventa abscesos secundarios se presentaron en forma casi exclusiva en reportes de Europa, los Estados Unidos y Canadá. La enfermedad de Crohn apareció como la etiología más común, seguida de apendicitis e inflamación o cáncer del colon; se observó predominancia de las infecciones entéricas mixtas (55.7%). Aunque rara en las primeras décadas de la vida, la entidad por lo demás aparece igualmente distribuida a través de los diferentes grupos etáreos. El procedimiento quirúrgico de elección es el drenaje de emergencia a través de una incisión extraperitoneal sobre la parte baja del abdomen. El drenaje simple fue exitoso en sólo el 49% de los casos. La aspiración guiada por tomografía computadorizada fue exitosa en un número limitado de pacientes, y puede significar una alternativa, especialmente en el paciente tóxico. Una mayor mortalidad apareció asociada con los casos de absceso secundario (17 casos, 18.9%). La etiología del absceso piogénico del psoas determina la debida selección de la terapia médica y quirúrgica. En tanto que el absceso primario representa la etiologiá más probable en las naciones en vía de desarrollo y el absceso secundario en Europa, ambos tipos pueden ocurrir en los Estados Unidos. Un diagnóstico precoz y una forma adecuada de terapia son factores imprescindibles en la reducción de la mortalidad.

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Résumé L'abcès purulent du muscle psoas résulte d'une suppuration primitive ou de l'extension directe d'une infection intra-abdominale. Son étiologie varie avec le pays d'origine du patient. A partir de leur expérience sur 9 cas, les auteurs procèdent à une revue de 367 cas décrits dans la littérature mondiale. Un total de 286 abcès primaires est observé principalement dans les pays en voie de développement (200 cas), alors que 74 cas sont rapportés des Etats-Unis. Les patients jeunes prédominent dans les pays en voie de développement (81.4% ont moins de 20 ans), alors que dans seulement 47.8% des cas observés aux Etats-Unis, les sujets ont moins de 20 ans. Le staphylocoque seul est couramment mis en évidence lors des cultures (88.4%). Dans 97.3% des cas d'abcès primitif du psoas, une incision simple avec drainage permet la guérison. Parmi les 7 patients décédés (2.5%), 6 d'entres eux étaient originaires des EtatsUnis; la thérapeutique étant soit inadaptée soit retardée chez ces 7 patients. Quatre-vingt-dix abcès secondaires sont observés pratiquement exclusivement dans les cas originaires d'Europe, des Etats-Unis et du Canada. La maladie de Crohn est l'étiologie la plus commune suivie par l'appendicite et par l'inflammation ou le cancer coliques; les infections entériques mixtes prédominent (55.7%). Bien que rares durant la première décade, leur distribution était relativement fréquente dans tout les groupes d'age. Un simple drainage permet la guérison dans seulement 49.0% des cas. Les abcès secondaires se sont accompagnés d'une mortalité plus importante (17 cas; 18.9%). L'étiologie de l'abcès purulent du psoas oriente le choix de la thérapeutique chirurgicale et médicale la plus adaptée. Alors que l'abcès primitif a vraisemblablement pour étiologie les nations en voie de développement et l'abcès secondaire l'Europe, l'un comme l'autre peuvent s'observer aux Etats-Unis. Le diagnostic précoce et une thérapeutique adaptée sont nécessaires pour en réduire la mortalité.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Parenteral nutrition in pediatric surgery

Malnutrition in childhood alters the defense mechanisms toward infections and leads to hypoalbuminemia. The risk of delayed wound healing and infections is highly increased. Parenteral nutrition is always indicated when a child will be unable or presently cannot or will not eat for more than 3 days. More than 50 substances are currently employed to fulfill the metabolic requirements. The needs for water, electrolytes, and energy are well understood, but the adequate amounts of amino acids, lipids, vitamins, and trace elements still need to be investigated. Although parenteral nutrition has become a lifesaving measure for many conditions in infants and children, the intravenous route is still far from being a substitute for the bowel. A number of complications related either to the catheter or to the metabolism are more frequently seen in children than in adults. Among these, rickets, anemia, hypoalbuminemia, and cholestatic jaundice are the most frequent. Ten recommendations are given to increase the utilization of infused substances and to minimize the risk of adverse reactions.

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Resumen La malnutrición en la niñez altera los mecanismos de defensa contra la infección y da lugar a hipoalbuminemia; el riesgo de cicatrización retardada de la herida y de infección résulta notoriamente aumentada. La nutrición parenteral siempre está indicada cuando un niño no puede, no se le permite, o no desea, corner por más de 3 días. Más de 50 sustancias se emplean actualmente para suplir los requerimientos metabólicos. Las necesidades de agua, electrolitos y sustrato energético son bien conocidas, pero todavía es necesario investigar más las relativas a las cantidades precisas de amino ácidos, lípidos, vitaminas y elementos traza. Aun cuando la nutrición parenteral ha venido a convertirse en una medida salvadora de muchas condiciones clínicas que se presentan en lactantes y en niños, la ruta intravenosa todavía dista mucho de ser un sustituto adecuado de la ruta intestinal. Un número de complicaciones relacionadas con el catéter o con el metabolismo se presentan con mayor frecuencia en los niños que en los adultos. Entre ellas, el raquitismo, la anemia, la hipoalbuminemia y la ictericia colestásica son las más frecuentes. Se dan diez recomendaciones para aumentar la utilización de las sustancias administradas por infusión y también para minimizar el riesgo de reacciones adversas.

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Résumé La malnutrition chez l'enfant altère les mécanismes de défense contre l'infection et conduit à l'hypoalbuminémie. Les risques de cicatrisations retardée et d'infection sont augmentés. L'alimentation parentérale est toujours indiquée quand l'enfant n'est pas capable, n'est pas autorisé, ou ne veut pas manger pendant plus de 3 jours. Plus de 50 préparations sont employées actuellement pour répondre aux besoins métaboliques. Les besoins en eau, en électrolytes, en énergie sont bien connus mais les quantités d'amino-acides, de lipides, de vitamines qui sont nécessaires, demandent à être précisés. Bien que l'alimentation parentérale soit devenue un moyen de sauver les nouveaux nés et les enfants dans de nombreux cas, la voie intraveineuse est loin de valoir la voie entérale. De nombreuses complications inhérentes à l'emploi du cathéter ou au métabolisme sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Parmi elles, le rachitisme, l'anémie, l'hypoalbuminémie, l'ictère cholestatique sont les plus fréquentes. Dix règles sont données pour accroître l'emploi des préparations intraveineuses et pour réduire le risque des réactions défavorables.

     

Pattern of arterial aneurysms in acquired immunodeficiency disease

The ever-spreading incidence of infection with the human immunodeficiency virus (HIV) has introduced a spectrum of unusual, subtle, and often life-threatening lesions that can affect almost every organ and tissue in the body. With the introduction of laboratory serologic evidence of HIV infection, the spectrum of indicator diseases has extended beyond the classic opportunistic infections and Kaposi sarcoma. An analysis of 28 patients in Zimbabwe with focal areas of vascular disease treated during a 4-year period (1989–1993) defined 16 patients ranging in age from 12 to 46 years appropriate for special scrutiny as they evinced none of the usual causes of vascular disease. Twelve of the patients were HIV-positive; in two patients the serologic status was unknown; and two patients were HIV-negative at the time of their presentation. There were special clinical features in this group of patients selected for study: (1) They were young with a mean age of 31 years; (2) they were all indigenous Africans with no evidence of atherosclerosis; and there was (3) rapid development of focal necrotizing vasculitis with aneurysm formation and rupture or (4) slow, progressive development of granulomatous vasculitis. The sites of cardiovascular involvement included the left ventricle; aortic arch; thoracic, thoracoabdominal, and abdominal aorta; and iliac, femoral, gluteal, popliteal, and subclavian arteries. It is inferred that the association between HIV-positive status and arterial aneurysms or fibroproliferative aortic occlusion are causally related and that the principles of vascular surgery can be successfully applied to their treatment.

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Resumen La creciente incidencia de la infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana ha introducido un espectro de lesiones inusuales, sutiles y con frecuencia, potencialmente mortales que pueden afectar prácticamente todos los órganos y tejidos del cuerpo. Con el advenimiento de la evidencia serológica de la infección por HIV, el perfil de las enfermedades indicadoras se ha extendido más allá de las clásicas infecciones oportunísticas y del sarcoma de Kaposi. Un análisis hecho en Zimbabwa de 28 pacientes con áreas focales de enfermedad vascular tratada en el curso de 4 años (1989–1993) identificó 16 pacientes con edades entre los 12 y los 42 años como apropiados para un estudio especial, puesto que no evidenciaban ninguna de las causas usuales de enfermedad vascular. Doce de los pacientes fueron HIV positivos, en 2 se descvonoció el estado serológico y 2 eran HIV negativos en el momento de su presentación. Las características clínicas de este grupo de pacientes seleccionados para el estudio fueron: (a) Se trataba de personas jóvenes con una edad promedio de 31 años (b) Todos eran africanos indígenas sin evidencia de aterosclerosis (c) Hubo un rápido desarrollo de vasculitis necrotizante focal con formación de aneurisma y ruptura o (d) Hubo un desarrollo lentamente progresivo de vasculitis granulomatosa. Los lugares de afección cardiovascular incluyeron el ventrículo izquierdo, el arco aórtico, la aorta torácica, torácicoabdomina y abdominal, las arterias ilíacas, femorales, glúteas, poplíteas y subclavias. Se considera que la asociación entre el estado HIV positivo y los aneurismas arteriales o la oclusión aórtica fibroproliferativa están casualmente relacionados y que los principios de la cirugía vascular pueden ser exitosamente aplicados para su tratamiento.

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Résumé La diffusion sans cesse croissante de l'infection par le virus HIV est responsable d'une vaste gamme de lésions peu communes, souvent peu bruyantes mais menaçant le pronostic vital, qui peuvent intéresser pratiquement n'importe quel organe et tissu du corps. Avec l'introduction de tests de laboratoire mettant en évidence l'HIV, l'étendue des maladies en rapport avec l'HIV va bien au delà des infections opportunistes classiques et du sarcome de Kaposi. Une analyse menée chez 28 patients au Zimbabwe ayant des troubles vasculaires localisés, traités pendant la période 1989–93 a retrouvé 16 patients dont l'âge va de 12 à 46 ans qui n'avaient en fait rien d'une maladie vasculaire ordinaire. Douze de ces patients étaient séropositifs, deux étaient séronégatifs, et chez les deux autres, l'état de séropositivité ou séronégativité était inconnu au moment de survenue. Les aspects cliniques remarquables de ce groupe de patients étaient: a) l'âge jeune (âge moyen =31 ans); b) l'origine africaine indigène sans aucun signe d'athérosclérose; c) le développement rapide d'une vascularite nécrosante focale associée à la formation d'anévrisme et de rupture vasculaire, ou d) une vascularite granulomateuse d'évolution lente. Les sites cardio-vasculaires intéressés étaient le ventricule gauche, la crosse de l'aorte, l'aorte thoracique, l'aorte thoraco-abdominale et abdominale, les artères iliaque, fémorale, fessière, poplitée et sous-clavière. On évoque une relation de cause à effet entre la séropositivité et les anévrismes artériels et les occlusions aortiques fibroprolifératives chez ces malades et il semble possible d'appliquer les mêmes techniques classiques de la chirurgie vasculaire pour les traiter.

     

Necrotizing lesions of soft tissues: A review

Necrotizing lesions of the soft tissues are grave entities not infrequently seen in daily surgical practice. They may occur with epidemic proportions after natural disasters, representing a serious challenge to the surgeon since they are characteristically associated with high mortality rates unless an early diagnosis is made and prompt aggressive surgical management is initiated. Necrotizing fasciitis is the currently accepted generic term to encompass into a single category the diverse syndromes of progressive gangrenous infections of the skin and subcutaneous tissues. Necrotizing fasciitis must be viewed as a clinical entity rather than a specific type of infection: it is a clinical infection most commonly caused by a mixed aerobic/anaerobic synergistic polymicrobial combination. Zygomycetes may appear as major causal organisms (mucormycosis) and they should be actively searched for. Initial diagnosis of necrotizing fasciitis is established through the characteristic physical signs, Gram stain, and, in some doubtful cases, through frozen-section tissue biopsy. Aggressive and urgent radical debridement is the key to survival, combined with widespectrum antibiotic therapy.

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Resumen Las lesiones necrotizantes de los tejidos blandos constituyen entidades clínicas graves que no son infrecuentes en la práctica diaria. Estas lesiones pueden presentarse en proporciones epidémicas con ocasión de desastres naturales, lo cual representa un desafío serio para el cirujano, puesto que en forma característica se asocian con altas tasas de mortalidad, a menos que se establezca un diagnóstico precoz y se inicie prontamente el tratamiento quirúrgico radical. El término fascitis necrotizante es aceptado en la actualidad para designar en forma genérica, pero cobijando en una sola categoria clínica, a los diversos síndromes de infección grangrenosa de la piel y de los tejidos subcutáneos. La fascitis necrotizante debe ser considerada como una entidad clínica más que una infección específica: se trata de una infección clínica generalmente causada por una combinación polimicrobiana sinergística aeróbica/ anaeróbica. Los zigomicetos pueden también aparecer como agentes causales principales (mucormicosis), por lo cual su presencia debe ser investigada en todo patiente que presente una fascitis necrotizante. El diagnóstico inicial de fascitis necrotizante puede ser establecido por los signos físicos característicos, el frotis con tinción de Gram y, en algunos casos dudosos, mediante biopsia por congelación. El tratamiento urgente y agresivo, consistente en desbridación quirúrgica radical, es la clave para la superviviencia, combinado con terapia antibiótica de amplio espectro.

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Résumé Les lésions nécrosantes des tissus mous sont graves et se recontrent assez souvent dans la chirurgie quotidienne. Elles peuvent se présenter dans des proportions épidémiques après des désastres naturels, posant un sérieux problème au chirurgien, car elles sont spécifiquement associées à un taux élevé de mortalité si l'on ne pose pas le diagnostic précoce et si l'on n'entreprend pas un traitement chirurgical immédiat et agressif. La cellulite nécrosante est le terme le plus souvent cité pour définir l'ensemble d'une catégorie unique les diverses infections gangréneuses progressives de la peau et des tissus souscutanés. La cellulite nécrosante doit être considérée comme une entité clinique plutôt que comme un type particulier d'infection: elle est le plus souvent due à une combinaison polymicrobienne mixte, synergique, aérobie/anaérobie. Les organismes les plus souvent en cause sont les zygomycètes (mucormycosis). On doit les rechercher avec acharnement. Le diagnostic de cellulite est établi grâce à des signes cliniques caractéristiques, à la coloration de Gram, et dans les cas douteux grâce à la biopsie extemporané. La mise à plat immédiate, agressive et radicale, associée à une antibiothérapie à large spectre, est la clé de la guérison.

     

Etappenlavage: Advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers,slide fastener,and Velcro® analogue for temporary abdominal closure

Etappenlavage is defined as a series of planned multiple operative procedures performed at a 24-hour interval. It includes a commitment to reexplore the patient's abdomen at the initial corrective operation. This is a report of a prospective study of 117 patients treated by etappenlavage for severe advanced suppurative peritonitis in 2 institutions. Etappenlavage was performed in 15% of all patients with operations for peritonitis. In these patients, the abdominal infection had progressed to an advanced stage of severe functional impairment. A total of 669 laparotomies were performed and the abdomen closed temporarily utilizing retention sutures (n=45), a simple zipper (n=26), a slide fastener (n=29), and Velcro^® analogue (n=17). An average of 6.1 procedures were necessary to control the infection. In 57% of the patients, additional complications were recognized and repaired after the initial operation. Patients were artificially ventilated for an average of 17 days. The median duration of therapy was 33 (range, 3–183) days. Twenty-eight patients died between days 3 and 71 (median, 9) after initiation of therapy. In 88%, uncomplicated wound healing was observed after wounds were closed definitely. In the last 17 patients, no complications were attributable to the use of 2 adhesive sheets of polyamide plus nylon or perlon for temporary abdominal closure (Velcro^®-like artificial burr). APACHE II scoring predicted a median mortality of 47%. The actual mortality was 25%. Overall, the mortality of advanced diffuse peritonitis was reduced from a predicted 34–93% (APACHE II/SIS scoring) to 24%. Velcro^® analogue (artificial burr) was the most practical device for temporary abdominal closure.

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Resumen Se define el etappenlavage como una serie de procedimientos operatorios múltiples que se realizan cada 24 horas para el tratamiento de la sepsis intraabdominal avanzada. La definición implica el compromiso de reexplorar el abdomen diariamente después de la operación inicial. El presente artículo informa los resultados de un estudio prospectivo sobre 117 pacientes tratados mediante etappenlavage por peritonitis supurativa en 2 instituciones. Se realizó etappenlavage en 15% de todos los pacientes operados por peritonitis, aquellos en quienes la infección abdominal había progresado hasta un estado de severa alteración funcional. En total se realizaron 669 laparotomías y el abdomen fue cerrado temporalmente utilizando suturas de retención (n=45), un zipper simple (n=26), un cierre de lámina plástica (n=29), o una lámina de plástico adhesivo (Velcro^® equivalente, n=17). Fue necesario realizar un promedio de 6.1 procedimientos para lograr el control de la infección. En 57% de los casos se reconocieron y corrigieron complicaciones adicionales después de la operación inicial. Los pacientes fueron sometidos a ventilación mecánica por un promedio de 17 días. El promedio de duración del regimen terapéutico fue de 33 (rango, 3–183) días; 28 pacientes murieron entre los 3 y los 71 días (promedio, 9) después del inicio del regimen terapéutico. Cicatrización libre de complicaciones ocurrió en 88% de los casos una vez que las heridas fueron cerradas en forma definitiva. En los últimos 17 pacientes el cierre temporal del abdomen fue efectuado mediante el uso de 2 láminas adhesivas de nylon o perlon (Velcro^®); no se hallaron complicaciones que pudieran ser atribuíbles a este método. La aplicación del método APACHE II para establecer el grado de severidad de la enfermedad predijo una tasa de mortalidad promedio de 47%; la tasa real de mortalidad fue de 25%. La tasa global de mortalidad de la peritonitis difusa avanzada fue reducida de una tasa predecible de 34–93% (APACHE II/SIS) a 24%. El Velcro^® equivalente probó ser el aditamento mas útil para el cierre temporal de la laparotomía.

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Résumé L'etappenlavage est défini comme une série d'interventions répétées à intervalles de 24 heures. Cette technique implique une nouvelle exploration de l'abdomen lors de l'intervention initiale. Dans ce travail, nous rapportons les résultats chez 117 patients étudiés prospectivement traités par l'etappenlavage pour péritonite sévère dans 2 institutions. L'etappenlavage a été effectuée chez 15% des patients ayant une péritonite. Chez ces patients, l'infection abdominale avait évolué et comportait une défaillance fonctionnelle avancée. On a pratiqué 669 laparotomies et la fermeture pariétale provisoire a nécessité des sutures sur bourdonnets (n=45), une fermeture éclair (n=26), un fermoir à glissière (n=29), et des Velcro^® équivalent (n=17). En moyenne, on a réopéré ces patients 6.1 fois pour contrôler l'infection. Chez 57% des patients on a mis en évidence des complications supplémentaires qui ont requis une réparation secondaire. La ventilation artificielle était nécessaire environ 17 jours. La durée moyenne du traitement à ventre ouvert a été de 33 (3–183) jours. Vingt-huit patients sont morts entre jour 3 et 71 (médiane, 9 jours) après la première laparotomie. La plaie abdominale a cicatrisé sans problème chez 88% des patients après fermeture définitive. Chez les 17 autres patients, on a utilisé 2 feuillets adhésifs de polyamide mélangé soit à du fil de nylon soit à du perlon, rapprochés avec un Velcro^®. La mortalité médiane prévisible avec le score APACHE II était de 47%. La mortalité réelle était de 25%. La mortalité de la péritonite diffuse avancée a été réduite depuis un score combiné (APACHE II/SIS) de 34–93% à 24%. La fermeture temporaire par Velcro^® équivalent s'est avérée la plus pratique.

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Formerly of Hamburg, Federal Republic of Germany.     

Management of breast pain and nodularity

The management of mastalgia consists of classification into its various patterns: reassurance, drug therapy for severe cases, and, rarely, surgery. Differentiation into cyclical and noncyclical patterns on a simple pain chart is useful for objective assessment of pain severity and for selection of appropriate drug therapy and subsequent monitoring of response. About 85% of new patients will be satisfied with adequate reassurance, but some 15% will have persistent pain and warrant medical treatment. Only a small number of drugs have been adequately tested in controlled trials and have been demonstrated to be more effective than placebo; these are bromocriptine, danazol, evening primrose oil, and tamoxifen. No ideal agent exists and the choice of drug will depend on efficacy, side effects, and cost.Noncyclical pain has a lower response rate compared to cyclical mastalgia, but differentiation of a subgroup with chest wall pain leads to an overall 90% response to treatment by local infiltration with steroid and lignocaine. Newer agents such as LHRH agonists are currently undergoing evaluation in double-blind controlled trials against placebo.The management of nodularity is based on the clinical differentiation of the normal spectrum of physiological change within the breast (ANDI), requiring simple reassurance, from a true dominant breast nodule that will require excision biopsy to exclude malignancy. When pain and lumpiness coexist, some reduction in overall nodularity (with the use of agents given for mastalgia) may occur.

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Resumen El manejo de la mastalgia comprende de la clasificación según sus patrones: tranquilizar a la paciente, terapia farmacológica en los casos severos, y, raramente, cirugía. La clasificación en patrones cíclicos y no cíclicos en una simple hoja para el registro del dolor es útil para la valoración objetiva de la severidad del dolor y para la selección de la terapia farmacológica adecuada y la subsiguiente monitoría de la respuesta. Alrededor del 85% de las pacientes nuevas quedan satisfechas con que se las tranquilice en forma adecuada, pero cerca de un 15% tendrán dolor persistente y requerirán tratamiento médico. Solo muy pocos fármacos han sido probados de manera adecuada en ensayos clínicos controlados y han demostrado ser más efectivos que un placebo; entre éstos están la bromocriptina, el danazol, el aceite de vellorita, y el tamoxifén. No existe el agente ideal y la escogencia de la droga dependerá de su eficacia, efectos colaterales y costo.El dolor no cíclico exhibe una menor tasa de respuesta en comparación con la mastalgia cíclica, pero la diferenciación de un subgrupo con dolor en la pared torácica resulta en una tasa global de respuesta del orden de 90% al tratamiento con infiltracion local con esteroide y lignocaína. Nuevos agentes tales como los agonistas LHRH se encuentran actualmente bajo evaluación, comparándolos con placebo, en la actualidad mediante ensayos controlados.El manejo de la nodularidad se fundamenta en la diferenciación clínica entre el espectro normal de los cambios fisiológicos que se suceden en el seno y que requiere simplemente tranquilizer a la paciente, y la presencia de un nódulo mamario dominante, el cual exige resección biopsia para excluir neoplasia maligna. Cuando coinciden el dolor y la nodularidad se puede lograr una disminución de nodularidad general con el uso de los agentes que se utilizan para el tratamiento de la mastalgia.

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Résumé Le traitement des mastalgies commence par la classification des différents types et se poursuit: en rassurant la patiente, en donnant des médicaments en cas de douleurs sévères, et en pratiquant la chirurgie dans de très rares cas. La distinction entre douleurs cycliques et douleurs non cycliques sur un simple catalogue est très utile pour évaluer objectivement la sévèrité des douleurs et pour choisir la thérapeutique adaptée ainsi que de contrôler la réponse au traitement. Environ 85% des nouvelles patientes guérissent du seul fait qu'elles sont rassurées, alors que 15% auront besoin d'un traitement médical. Seulement un petit nombre de médicaments a été correctement testé par des études contrôlées et s'avère plus efficace que le placébo: bromocryptine, danazol, huile de primevère le soir, et le tamoxifène. Il n'existe pas de médicament idéal; le choix dépend de l'efficacité, ses effets indésirables et du coût.La douleur non cyclique répond moins bien que les mastalgies cycliques, mais si on y inclut le sous-groupe des patientes ayant une douleur pariétale thoracique, on obtient une réponse de 90% avec le traitement local par corticoïdes et lignocaïne. Actuelement, on compare l'efficacité des traitements plus récents tels les angonistes de la LHRH et celle d'un placébo en essai contrôlé en double aveugle.Le traitement des nodules repose sur la différenciation clinique entre les changements physiologiques normaux, qui ne nécessitent que la tranquillisation de la malade et les nodules vrais du sein, qui demandent une biopsie pour exclure une tumeur maligne. Lorsque douleur et nodules coexistent, un soulagement peut parfois être obtenu par les mêmes médicaments que pour les mastalgies sévères.

     

Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma

As a countermeasure to portal tumor thrombi, which are a serious danger in liver cancer, we did portal vein embolization (PVE) during percutaneous transhepatic portography. Our 21 patients later underwent hepatic resection. After PVE, portal pressure increased and there was slight liver function damage, but this procedure was safer than transarterial embolization (TAE). We examined the pathologic specimens to view the state of occlusion achieved and also for histological findings, and found that Lipiodol ® mixed with fibrin was most effective. PVE done before hepatic resection strengthened the anticancer effect of TAE, prevented intrahepatic metastases, and caused permanent hypertrophy of the liver that may be useful as a kind of preparation for surgery.

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Resumen En el Japón en años recientes se diagnostica con mayor frecuencia la presencia de pequeños carcinomas hepatocelulares. Sinembargo pequeños tumores comunmente dan lugar a trombos tumorales en la vena porta, complicación que empeora el pronóstico. Aún la embolización transarterial (ETA), que es efectiva contra el cáncer hepático, tiene casi ningún efecto contra los trombos tumorales. Como una medida contraria ante los trombos tumorales de la vena porta, los cuales significan tan alto riesgo en el cáncer del hígado, nos propusimos realizar embolización de la vena porta (EVP) en el curso de la portografía percutánea transhepática. Nuestros 21 pacientes fueron posteriormente sometidos a resección hepática. Después de EVP, la presión en la vena porta ascendió y se observó leve alteración de la función hepática, pero el procedimiento résultó más seguro que la ETA. Se hizo exámen de los especímenes patológicos para determinar el grado de oclusión obtenido y los hallazgos histológicos y se encontró que el Lipiodol ® mezclado con fibrina fue el material más efectivo. La EVP realizada con anterioridad a la resección hepática incrementa el efecto anticancerígeno de la ETA, previene el desarrollo de metástasis intrahepáticas y causa hipertrofia del hígado, o sea regeneración del hígado del tipo que se produciría con la resección, efecto que puede ser beneficioso como preparación del paciente para cirugía.

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Résumé Pour prévenir les dangers inhérents à la thrombose tumorale portale qui représente un danger sérieux en cas de cancer du foie, les auteurs procèdent à l'embolisation veineuse portale au cours de la portographie percutanée transhépatique. Les 21 malades traités par cette méthode subirent ensuite une résection hépatique. Après l'embolisation portale veineuse la pression portale augmente et les fonctions hépatiques sont légèrement altérées mais la méthode est moins dangereuse que l'embolisation artérielle. Les spécimens prélevés ont été examinés pour juger de l'efficacité de l'obstruction veineuse et aussi pour apprécier l'état histologique. Il a été constaté que l'association Lipiodol ®-fibrine pour réaliser l'embolisation veineuse était l'agent embolisant le plus efficace. La méthode pratiquée avant la résection hépatique dépasse l'effet anticancéreux de l'embolisation artérielle, prévient la dissémination des métastases hépatiques et provoque l'hypertrophie du foie restant fait qui peut être considéré comme utile avant d'avoir recours à l'exérèse du parenchyme hépatique.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.

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Supported in part by a Grant-in-Aid for Cancer Research (59-6) from the Ministry of Health and Welfare.     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.