我国电子病案建设现状浅析

电子病案是数字化医院的核心。目前我国医院电子病案的建设在门诊医师工作站、住院医师工作站、病区护士工作站、检验信息系统、医学影像处理系统等方面取得了不同程度的进展。而缺乏电子病案的标准化、缺乏资金及人才、缺乏管理规范等因素影响电子病案的发展。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

新病案编目核查程序的应用体会

<正>电子病案首页是病人基本信息的体现,是整个住院过程中诊断、治疗、护理、费用开支等综合情况的反映,是医院统计最直接的信息来源[1]。电子病案首页的内容来源于各个工作站:住院登记子系统、住院病人收费子系统、医生工作站、护士工作站、病案编目子系统。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性[2]。     

云计算在电子病案中的应用初探

电子病案管理过程中遇到了数据的传输存储、医院内部系统之间的信息集成和共享、医疗机构之间信息共享等重要技术障碍。将电子病案信息转移到云存储上,所有的数据存在“云“中,医院不再担心存储设备不够的问题。还可以降低医院软件及硬件费用的支出和日常维护的成本。云计算技术的优势,为电子病案搭建了一个经济、安全、灵活高效的信息共享平台。解决了电子病案的一些难题,为电子病案建设带来更多的益处。但是目前应用云计算的最大阻力是对于隐私和安全问题的保障以及缺乏相应的国家标准等问题。     

电子病案应用过程中的法律保护问题

本文针对医院应用电子病案过程中缺乏法律依据的问题,从电子病历的形成、病案的法律作用、电子病案应用过程中的涉法问题、卫生信息立法和过渡时期电子病案的应用等方面,进行了叙述和探讨,为当前解决电子病历应用中法律空缺的问题,探索出一条新路。     

军队医院电子病案未来发展的几点设想

目前军队医院统一使用了由总后卫生部下发的电子病案软件,它以简便和快捷受到了医院管理者和医师的欢迎.但仍存在着一些不尽人意的地方,有些仍然没有摆脱手工操作落后方法,本文概要叙述了当前军队医院电子病案存在的问题及今后电子病案发展的一些设想.     

提高病案管理人员素质,迎接电子病案的到来

一、电子病案国内外发展概况: 一些西方国家早在70年代就采用计算机管理病案,90年代以后,一些国家和地区实施了电子病案,如荷兰10所医院联合指定ICU电子病案标准,并在MASSTRICT城的大学医院的ICU部门实施.     

电子病案首页中存在的问题及对策

目的通过纠正电子病案首页中的填写错误,提高病案首页的质量。方法对病案首页录入过程中存在的主要问题进行相关调查分析。结果发现临床医生的首页填写、护士工作站的信息录入等存在诸多问题,提出加强科室沟通管理和质量监督检查、提高病案人员业务素质等措施。结论经过病案统计室与临床各个工作站及时周密地协调沟通,进一步完善电子病案首页的管理。     

电子病案的原始性问题及解决方法探讨

电子病案为现代医院信息化发展的产物,具有便于储存、管理、资源共享等诸多优点,同时也存在着易被篡改和缺乏安全性等弊端。电子病案能否被法律认可已成为制约医院信息化发展的瓶颈,其中保持真实性、原始性则起着至关重要的作用。本文从电子病案的优点及现存问题进行深入分析,并从信息技术、病案管理和法律保障三个层面就如何有效可行地保障电子病案的原始性进行探讨。     

电子病案带来的思考

电子病案正在我国各级医院逐步推广。相对于传统的手工书写病历,电子病案有其书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点,但在其应用过程中也渐显现出一些负面影响,如病案信息的真实性和准确性令人担忧,导致信息使用价值降低,耗资巨大,不利于青年医生的培养等,因此在建设和应用电子病案过程中,尚需考虑投资成本,应用科学完善的电子病案系统,循序渐进,分阶段实施,设第三方监管,保证病案信息的安全性,完善数据统计、分析功能等,以保证电子病案系统顺利开展。     

电子病案问卷调查分析

目的了解社会对医院使用电子病案的认知与心态。方法对医院和社区工作人员进行问卷调查。结果多数接受调查者赞同医院使用电子病案,认为使用电子病案可提高医院效率,提高医疗质量和病案管理水平,但有不少的人对电子病案的原始性、真实性和医疗收费等提出质疑。结论国家应当加强对电子病案的原始性、真实性和法律效力等方面的研究,制订发展电子病案事业的规划纲要,明确电子病案制作单位的认证制度,电子病案使用单位的许可制度,建立健全对电子病案原始性、真实性的鉴定机构。这样才能消除社会对使用电子病案顾虑思想,使电子病案能够如愿以偿地在高科技领域中独占鳌头。     

实施“军卫一号”病案首页中常见问题及对策

军卫一号工程的运用,加快了医院的现代化、信息化建设步伐,给医院管理带来许多便利。由于 其改变了由病案室录入首页的管理流程,改为由住院登记处及临床科医生工作站录陶冶,病案室通过“病案编 目子系统”进行编目并校对,由此发现了电子病案首页中存在的问题。     

电子病案应用中存在的问题及对策

本文分析了目前医院电子病案应用中存在的问题,如电子病案资料的真实性和安全性、病案复制问题、病案书写者的真实性、书写的时效性、法律效力等进行商讨,并对医院电子病案系统的进一步发展提出对策。     

加强电子病案质量管理的做法

目的探讨电子病案监控的模式,提高电子病案的规范化和内涵质量。方法对我院实际做法进行总结和回顾,为进一步加强电子病案质量管理提供一些经验和借鉴。结果针对电子病案的特点,通过加强病案质量的制度化、全程化、持续化管理,提高了医疗质量,保证了医疗安全,取得了明显效果。结论电子病案是医院病案发展的必然趋势,只要认真研究信息化条件下影响病案质量的因素,就能扬长避短,切实提高电子病案的质量。     

国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

目的规范病案首页中疾病诊断的书写,使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化,促进医院信息化的建设。方法将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,采用ICD-10疾病诊断规范病案疾病诊断书写,不断补充完善ICD码字典库。结果我院病案的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据共享。结论病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断能够提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐。     

病案(卫生信息)管理发展的趋势与预测

过去的十年,病案管理发展迅速,学会组织逐渐健全,中等专业已在50余所学校建立,高等教育也已开展,病案队伍从老、弱、病、残演变成为一支年轻化、知识化的队伍。今后未来的十年,病案管理将走向卫生信息管理,将广泛地、深入地涉及医疗保险、医院经营,涉及医疗纠纷和法律事件。病案管理的发展趋势是建立、完善医师工作站、护士工作站,建立、完善检查、化验报告的电子网络传输,加速电子病案的发展速度,开发、利用卫生信息管理信息。     

使用电子病案的优势及需注意的问题

随着计算机技术的飞速发展，推动了医院办公自动化进程，医疗信息化成为医院未来发展的必然趋势，电子病案应运而生。本文通过对传统病案与电子病案的对比，分析了电子病案存在的问题，并提出了几点觖决方法。电子病案相对于传统病案有诸多优势，但由于技术，管理等多方面原因阻碍电子病案的发展。电子病案的研制，应用和完善需要较长的时间。     

江西省医院信息管理系统使用现状调查

目的了解江西省医院信息管理应用现状和发展趋势。方法通过江西省68家创省级“满意医院”评审时实地问卷调查。结果江西省医院信息管理起步较晚,发展缓慢,大部分医院信息管理应用仍处於单机单任务阶段和微机网络/文件服务器部门或垮部门级信息系统阶段,各医院使用不同软件公司设计的信息软件各不相同,医院内部缺乏信息管理软件开发和维修人才,全省仍缺乏正规“电子病案”信息系统等特点。结论目前各医院信息管理系统使用过程中缺乏输入者的身份识别功能,所保存的患者病历文件及内容没有相应的加密措施,电子病案缺乏信息管理系统,尚不能达到保护患者个人隐私的安全性要求,部分医院使用的打印病历缺乏法律效应,直接影响到医疗质量管理和病历质量管理。     

医院电子病案风险管理研究

通过对某医院医务工作者的访谈、问卷调查和综合研究等方法,分析当前医院电子病案风险管理的必要性及面临的法律性、安全性、完整性等各种风险,并提出完善现有法律法规、增强法律风险意识、做好软硬件及网络技术安全控制、电子病案书写权限及密码安全控制、电子病案内容及签名的安全控制、建立电子病案环节质量检查制度、堵塞残缺病案的源头、建立严格的奖惩制度、电子病案标准化控制等相应的对策,以促进医院电子病案风险管理水平不断提高。     

准确的病案数据在医院中的重要作用和意义

目的本文着重分析医院病案数据的重要性:病案数据功能的拓展,在医学科研中的作用,在疾病预防和统计中的应用,在医院管理中的作用,如医院发展分析、医院医疗技术水平分析、医院各科考核排名分析、医院成本核算、医院费用结算、医疗付款方式、单病种监控、医院营销等方面的分析、引出优质存储病案的必要.方法通过对比分析电子病案和纸质病案数据,存储和流通方式现状,寻找出纸质病案和电子病案内容不一致、归档病案数据缺陷、不完整、错误的原因和危害.结果规范病案数据收集保证医疗统计数据准确,主要在于加强电子病案和纸质病案的管理,分析内容不一致、归档病案数据缺陷、不完整、错误的成因和对策,做好病案质量审核,强化发展和应用电子病案信息系统.结论转变观念,加强纸质病案和电子病案的同期管理,开发利用病案统计信息,强化病案管理中的法律意识,使电子病案与纸质病案具有同等的法律效力.