护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.     

护理记录单中存在的问题及干预措施

护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录，两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括：姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名，但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点，包括出入液量及T、P、R、BP的观察。护理病历不但记录了住院患者病情演变的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

精神科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护士记录住院患者的生命体征、病情变化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自《医疗事故处理条例》实施后护理记录作为病历的重要组成部分可作为法律依据,可为护患双方举证的依据。     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

终末质控护理文书存在的缺陷分析及对策

护理文书是护理人员进行护理工作行为记录的文字材料,是执行医嘱、对住院患者进行各项护理活动及病情观察过程的客观记录。它是医疗文件的重要组成部分,是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。中华人民共和国国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、护理记录等病历资料。客观、真实、准确、及时、     

临床护理记录中存在的问题及对策

护理工作是医院工作的重要组成部分,护理文件是医疗文件中的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病     

探讨取消一般护理记录对护理质量的影响与对策

护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病     

产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值分析

在产科护理工作中,对住院患者的医疗情况进行文件记录可以有效地遵照医嘱,采取有效、及时的治疗措施,同时,医疗文件记录也是重要的纠纷调解依据。本文从若干方面探讨产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值,以进一步引起医护人员的重视,提升护理水平。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血透患者医疗文书中的一个重要组成部分,是血透专业护士记录患者血透过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料,它记载了血透患者治疗、护理的全过程,透析反映了患者病情的演变,是血透护理质量     

护理文书质量分析与对策

护理文书史病历得的重要组成部分，史护理人员对住院患者的生命体征、病情观察、实施治疗、医嘱执行及护理措施的客观记录资料。反映了护士的工作态度，业务能力，文字书写能力等综合素质。他不但具有教学研究的价值，也是医疗保险里配，解决医患纠纷，判定法律责任的事实依据。护理文书的科学性、准确性、及时性，不但反映医疗护理过程的合法性及护理人员对患者高度的责任心，也是一个医院护理质量，技术水平，医院管理水平的标志。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

<医疗事故处理条例>的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求.临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施.因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节.现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下.     

规范护理记录有效防范医疗纠纷

随着社会的进步,人们生活、文化水平的不断提高,其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强,患者住院时对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全有了更高的要求,所以,进一步规范护理记录的书写特别重要。护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程中的书面记录,是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,包括体温单、医嘱单、     

提高护理文件书写质量意识防范护理纠纷

护理文件是医疗文件的重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、治疗医嘱及护理措施的重要资料和依据.护理人员稍不留意或违反操作规程,就会造成护患之间的矛盾和护理纠纷.提高护理文件书写质量的意识,使护理缺陷消灭在萌芽状态,杜绝护理纠纷.     

神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施

<正>护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情,对危重患者在住院期间护理过程的客观记录,同时也容易成为各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和依据。因此提高危重患者护理记录书写的质     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

护理记录中存在问题及干预措施

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，完整准确的护理记录既为医疗诊断、治疗及护理提供第一手临床资料，也反映了医院的服务质量和护理管理水平。同时也为司法部门公证裁定医护患纠纷与责任提供了重要依据。因此，真实记录护理过程的每一个环节意义重大。现将中医科病历质控中护理记录存在问题分析如下。     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录单是医疗文件中重要的组织部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义;也为患者今后预防复发、检查、治疗提供参考资料。为提高护理记录书写的质量,抽取我院精神三科     

临床护理记录的现状分析及对策

护理记录是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映,是各项医疗护理措施落实具体体现及其结果记录。它不仅真实反映患者的病情,也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平,为医疗、教学提供了宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时,它又是重要举证资料,是判定法律责任的重要依据[1]。由此可见,护理记录在临床上尤为重要,但我院在临床护理记录中存在一些共性问题,现将存在的问题及对策报道如下。1临床资料我院2006年1~6月的住院患者中抽取住院患者病历100例,男57例、女43例,年龄12~76岁,护理级别中一级护理54份,…