绍兴市越城区东湖镇社区高血压综合干预信息化管理效果观察

目的探索一套适宜社区高血压管理模式.方法根据《浙江省高血压社区综合干预信息化》(简称《规范》)制定社区高血压病例随访综合干预方案,组建社区责任医生团队,对高血压病例进行分级管理,通过站点随访、上门访视等方式进行药物和非药物干预.结果该社区高血压的知晓率、治疗率和控制率明显上升,各类危险因素有所下降.结论在社区实行高血压综合干预信息化管理是可行的,有效的.     

高血压社区综合防治三级管理模式的实践效果评价

目的探讨高血压社区综合防治三级管理模式的效果。方法将204例社区高血压患者分为试验组和对照组。试验组给予高血压综合防治三级管理的干预;对照组给予原高血压社区防治模式进行管理。随访1年后,比较管理前后患者高血压防治知识知晓率、血压控制率、社区医生业务水平、医学生临床技能成绩,调查社区居民的满意度。结果管理后试验组患者高血压防治知识知晓率、血压控制率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);社区医生业务水平、医学生临床技能成绩较前提高;社区居民对医疗服务总体评价的满意度达85.3%。结论高血压社区综合防治三级管理模式在高血压社区防治中取得良好效果,值得推广。     

专家网络跟踪指导对提高社区医生高血压诊治水平的效果评价

目的探讨“专家网络跟踪临床指导”的培训模式对提高社区医生高血压防治知识以及临床诊治水平的作用。方法2008年12月选择浙江省杭州市、嘉兴市、绍兴市20家社区卫生服务中心的855名社区医生,进行高血压临床知识和病例诊治能力的基线问卷调查。以其中网络信息系统健全的10家社区卫生服务中心430名为干预组,采用知识培训结合网络指导的模式进行3年的全程跟踪指导;另10家社区卫生服务中心中425名为对照组,仍用常规集中授课培训模式。干预后于2011年12月再次进行问卷调查,并对两种模式的培训效果进行评价。结果干预组社区医生运用专家网络跟踪指导模式培训后高血压的知识和病例诊治能力均明显提高;对高血压防治基础知识、高血压非药物治疗和药物治疗知识的正确回答率分别由37．0％（159／430）、45．6％（196／430）、42．8％（184／430）提高到66．8％（284／425）、81．4％（346／425）、77．6％（330／425）;高血压诊治正确率由干预前的38．4％（496／1290）提高到73．3％（946／1290）（P〈0．01）。对照组医生培训后高血压知识和病例诊治水平也有所提高,但升高的幅度明显低于干预区。结论“专家网络跟踪指导”模式能更有效地提高社区医生高血压防治知识和临床诊治水平,有效地改善培训模式是提高社区医生高血压诊治水平的重要措施之一。     

城市社区慢性非传染性疾病综合防控建设示范

目的通过城市慢性非传染性疾病综合防治示范社区建设探索以社区为平台,社区卫生服务机构适宜技术用于控制城市社区慢性非传染性疾病发生发展,促进社区参与和提高健康管理水平。方法利用社区卫生服务可及性、连续性、家庭医生服务模式,以社区为基础的一级教育、二级随访、三级治疗分级干预流程和网络;进行信息化条件下社区病例综合管理。结果50～60岁中老年人健康体检结论回顾性评价居民生物危险因素降低了2．87％,其中高血压发生降低了10．99％：高血糖发生降低了2．48％;高血压、糖尿病慢性病新发病例筛查登记下降了17．1％;问卷调查自我血压水平知晓率达到80．4％。结论慢性病的发生和快速发展有效控制除环境因素和生活方式改变外,基层社区卫生服务机构的干预能力是重要的因素,社区的参与配合能够使慢病防控工作做到实处。     

高血压病多因素社区干预效果分析

目的评价以社区为基础对高血压患者实行多因素干预的效果。方法 对2009至2010社区高血压患者采用建档管理、饮食指导、行为干预、随访及健康教育的措施对550例高血压患者实施干预,并比较干预前后高血压患者的管理率、治疗率、控制率,高血压病知识的知晓率、不良生活行为改变率进行干预前后的比较及效果评价。结果经社区干预后,高血压患者生活方式改善,提高了高血压患者的高血压相关知识知晓率、治疗率及控制率分别由干预前的46．8％、73．6％、47．2％上升为95．4％、86．8％、74．8％;高血压相关知识知晓率显著提高（P〈0．01）;干预后居民除饮酒外,其他不良生活行为明显改变,尤其在限盐饮食方面更为突出。结论对高血压病患者实行分级管理,综合个体化干预可作为社区高血压人群的防治措施及管理模式。     

应用《高血压防治基层实用规范》对社区医生的培训效果分析

目的评价应用《高血压防治基层实用规范》对社区医生进行培训的效果,为社区高血压防治提供指导。方法2003年采用前瞻性干预试验研究方法,选取北京市城乡各2个社区卫生服务中心在班医牛分为干预组（包括城市干预组、农村干预组）和对照组（包括城市对照组、农村对照组）。干预组医生接受以该规范为内容的培训,对照组医生不接受该规范及相关培训。分别在培训前和培训1年后采用相同问卷（满分32分）以闭卷考试形式对各组在班医牛进行2次横断面调查,分析医牛对高血压防治相关知识的知晓情况。结果城市干预组培训前后分别为39人和33人,城市埘照组培训前后分别为15人和16人,农村干预组培训前后分别为30人和33人,农村对照组培训前后分别为21人和22人。培训后,干预组医牛对高血压防治知识的总体认知水平得到显著提高,城市干预组医生的得分率从平均45．6％（15／32）提高到81．O％（26／32）（P〈0．01）,在扣除了对照绀的变化后,净升高28．5％（9／32）。农村干预组医生的得分率从40．7％（13／32）提高到62．6％（20／32）（P〈0．01）,在扣除农村对照组的变化后净升高22．2％（7／32）。干预使城市和农村社区医生高血压防治的6个方面知识均得到了显著提高,其中城乡干预净效果最明显的均体现在医生对血压控制目标（得分率净升高51．7％和31．5％）和药物治疗原则（得分率净升高42．2％和27．6％）的掌握上。结论以《高血压防治基层实用规范》为内容的培训能显著提高城乡社区医生对高血压防治知识的掌握程度。     

签约服务在社区慢性病管理中的应用观察

目的：探讨责任医生签约服务在社区实施慢性病综合管理模式中的应用效果。方法以原发性高血压管理为重点,在社区开展责任医生签约式服务模式为主的慢性病防治工作,对高危人群进行及时的社区干预。结果签约组比非签约组在血压控制率、治疗依从性、知晓率等方面出现了显著的变化,组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论责任医生签约服务模式可有效规范社区慢性病的防治,值得推广应用。     

东莞市某社区高血压患者社区综合干预效果评价

目的：探索以社区卫生服务机构全科医师为主体的团队对高血压患者干预的管理模式、管理效果及其存在问题,探讨促进高血压患者健康的有效措施,为社区高血压综合干预对策提供依据。方法：整群抽取东莞市石排镇社区卫生服务中心辖区内的968名（资料完整者965名）高血压患者为研究对象,通过全科医师团队对其进行为期1年的综合干预,比较管理前后高血压患者的知晓率、服药率和血压控制率。结果：管理后高血压患者的知晓率、服药率、控制率分别从管理前的61．5％、69．7％、41．2％提高到98％、92．6％、82．3％,差异均有统计学意义（ P ＜0．01）。结论：以社区卫生服务中心全科医师团队为主体的社区综合干预措施,可以提高高血压患者的知晓率和依从性、改变不良生活方式,控制患者的血压,降低其死亡率、并发症发生率,提高生活质量,值得推广。     

社区综合防治对高血压患者的疗效分析

目的：探讨社区综合防治对社区高血压患者的降压效果。方法：对108例本社区高血压患者采取健康知识教育和社区综合防治（非药物干预,运动干预、饮食干预、心理干预、联合药物治疗）1年。结果：社区综合干预高血压患者收缩压和舒张压的下降有显著的统计学意义（P〈0．05）;患者对高血压知晓率、服药率、血压达标均有较大幅度的提高,分别为100％、84．3％、81．5％。结论：对高血压患者的社区综合防治,能改善患者对高血压的知晓率,服药依从性以及降压的疗效。     

社区高血压患者的防治现状和干预

目的了解上海市开鲁社区居民高血压患者的防治现状,加强社区高血压患者的防治和管理。方法在开鲁社区1-6村中随机抽取35岁以上的常住自然人群6 000名,男2 817名,女2 971名。记录一般情况、既往史、高血压家族史,高血压知晓情况、治疗情况、控制情况和高血压并发症,以及饮食习惯、吸烟、饮酒、运动、情绪调查,并测量血压等。成立“社区高血压网格化管理”领导小组,对5 788名居民进行干预。结果高血压患者1 232例,高血压患病率为21．29％。879例患者进行治疗,治疗率达71．35％。353例未治疗,未治疗率达29．65％,其中232例不知患病,占未治疗者的65．72％;121例是知病不就医,占未治疗者的34．28％。高血压知晓率为81．17％,控制率为52．95％。结论医院与社区互动,采取一系列干预措施,医生与患者合作,治疗与预防相结合,可有效地提高高血压病的知晓率、治疗率、控制率。     

中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价

目的 评价中山市古镇社区人群慢性非传染性疾病(慢性病)综合防治的效果，探讨农村社区开展慢性病综合防治的工作模式。方法 1997年12月-1998年5月分别采用随机整群抽样和三阶段固定样本随机抽样方法抽取中山市古镇社区6920名20～74岁常住居民进行了慢性病的基线调查和KAP问卷调查，随后对全镇6．3万人口采取了以社区为基础的慢性病综合干预(内容包括高血压管理、控烟、全民健身运动、全民爱国卫生运动、合理膳食及糖尿病管理)、监测和评价活动。结果 (1)1997～2002年人群高血压防治及控烟、全民健身运动等方面的知识水平和健康行为有上升趋势(P＜0．01)；(2)全社区人群高血压的患病率由1998年的16．99％下降到2000年的15．16％和2002年的13．48％；(3)高血压的管理率和控制率均呈逐年上升趋势，分别由1997年的25．66％、4.43％上升到2002年的80．50％、45．80％，差异均具有显著性意义(P＜0．01)；(4)社区人群脑卒中的发病率和死亡率呈逐年下降的趋势，分别由1997年的136．90／10万和93．63／10万下降到2002年的115．83／10万和69．90／10万，6年来分别减少了21．07／10万和23．73／10万(P＜0．05)；(5)1997～2002年居民死因谱及潜在寿命损失(PYLL)分析表明：居民的主要死因仍然是心脑血管病、恶性肿瘤、COPD、损伤和中毒，而造成早死的主要死因是损伤中毒。结论 以社区为基础的慢性病综合防治是有效的。研究总结并提出了以社区力量为主导、健康教育与健康促进为中心内容、基层医生对人群进行高血压及慢性病危险因素筛查为起点，高血压患者分级管理为主要内容的既充分体现全人群策略，又能体现高危人群、患者策略的防治工作模式和操作规范。     

社区卫生全科团队服务模式的探讨

目的：探讨全科团队在社区卫生服务工作中的服务模式及在提高居民卫生保健常识、群众对责任医生满意度、社区卫生服务中心（以下简称中心）知晓率等工作成效中所发挥的作用。方法：以村、社区为单位组建全科团队,统一布置工作任务,抽样调查群众对责任医生满意度及中心知晓率和健康知识知晓率。结果：群众对责任医生满意度、对中心的知晓率和卫生保健常识普遍提高。结论：应用全科团队服务模式．可以使社区卫生服务理念深入人心,获得较好的成效,值得进一步推广。     

北京市甘家口社区人群5年原发性高血压控制情况的对比研究

目的探讨北京市甘家口社区人群原发性高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率与社区干预之间的关系。方法以北京市甘家口社区15岁以上居民为研究对象,随机抽取,进行大样本的流行病学研究。于2001年进行第一次调查,采用问卷和体格检查相结合的方法获得数据,问卷调查内容包括人口学情况、健康状况、生活状况及是否接受社区医生的高血压健康教育、是否采用健康生活习惯等。以甘家口社区医院为中心,对社区居民进行高血压相关知识普及教育和健康生活方式指导,即社区医疗干预,希望提高社区居民高血压防治水平。2006年再次对该社区人群进行调查,以相同的工具复测血压并进行问卷调查,分析5年后的变化。结果在过去5年中,高血压患病率无显著性差异（P〉0．05）,高血压知晓率、治疗率、控制率和相关知识知晓率、生活方式改善情况均有显著性改变（P〈0．01）。结论在过去的5年中,高血压患病率无显著改变,高血压知晓率、治疗率和控制率有显著的提高,相关知识知晓情况得到显著改善,说明社区医院干预措施对于社区人群高血压防治有促进作用。     

社区老年高血压患者的慢病管理与健康教育

高血压是社区内常见的心血管病之一。目前患者对高血压病的知晓率仅为25％,合理治疗率为12．5％,有效控制率仅为3％,远低于西方发达国家。因此,高血压的社区防治已成为当前我国社区卫生服务工作的重要内容之一。为提高社区居民及高血压患者的自我保护意识,探索实际有效的高血压社区防治模式,我对本辖区内300例60岁以上老年人慢性病患者实施多种形式的健康教育,发现给予健康教育对于预防社区老年慢性病有重要的意义。现报告如下：     

宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究

目的了解社区责任医生团队服务模式对高血压社区管理的效果。方法以社区责任医生团队服务模式对纳入管理的高血压患者进行规范化管理,比较与以往医、护、防分隔管理模式在高血压筛检率、管理率、控制率、高血压相关疾病发病率等方面的变化情况。结果 35岁以上者首诊测血压率由2006年的34%上升至2009年的88%,高血压人群登记发病率由4.3%上升至7.1%,高血压规范化管理率由72.1%上升至96.7%,血压控制不良率由63.0%降至32.0%,急性事件发生例数由60例下降至38例。高盐饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒等高血压危险因素分别下降19.17%、11.03%、8.60%、16.85%。结论社区责任医生团队对高血压患者实施全程、连续、综合性的管理,患者依从性提高,高血压社区管理效率明显提升。     

成都社区医生高血压防治知识及社区高血压治疗现状

目的了解成都社区医生高血压防治知识及社区高血压治疗现状。方法成都市80％城区社区医生现场答卷调查高血压相关知识;随机整群抽样选取成都市城区、城乡结合区及1个县级社区卫生机构覆盖的人群作基线调查。结果55．8％医生知道〉35岁首诊须测血压,52．9％的社区医生知道中国高血压指南。21．4％医生接受过指南相关内容培训。社区高血压治疗的特点为：单药治疗比例高36．2％,老式复方制剂使用比例高29．22％,非正规物理治疗（仪器、磁疗等）比例高9．82％,联合用药比例低10．33％。社区医生对老式固定复方制剂缺乏了解但使用多。结论社区医生高血压防治知识有待提高。社区高血压治疗需规范和优化。     

对76例老年高血压患者进行社区综合干预的体会

目的:为提高社区居民高血压防治知识水平,促进社区居民健康,对本社区部分老年高血压患者进行社区综合干预措施,探讨社区综合干预对老年高血压患者的影响。方法:选取本社区内已确诊并建立健康档案的老年高血压患者76例,进行社区综合干预,观察6个月,比较干预前后相关资料的变化情况。结果:社区综合干预提高了老年高血压病患者高血压相关知识的知晓率,促进了不良生活行为方式的改变,提高了服药的依从性和高血压的控制率。结论:对老年高血压患者进行社区综合干预效果良好,能够对血压的控制起到积极作用,从而可以降低心脑血管病等并发症的发生率,进而改善老年高血压患者的生活质量。     

责任医生进家庭的实践与体会

2005年杭州长庆、潮鸣社区卫生服务中心开展了责任医生进家庭的试点工作。通过组建责任医生团队、制定职责、划片分管、上门调查摸底、采用针对性服务内容与干预措施,责任医生得到了社区居民的认可。社区居民的满意率98%、责任医生的知晓率99%、慢性病患者管理率100%、健康教育自觉参与率86%。     

高血压患者社区综合防治路径研究

目的 探讨以社区卫生服务属地化管理和双向转诊模式为基础建立高血压社区综合防治路径的效果.方法 采用文献法,选取社区责任全科团队具体实施,对高血压患者进行社区综合防治.结果 高血压社区综合防治路径是针对社区高血压患者,以患者及其疾病为中心,以人群筛查、诊断、检查、建档、分级管理、健康教育、饮食、运动、用药、治疗、入院、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有规范要求的整体防治计划和服务程序,是标准化工作流程,是社区医院实施实时质量管理的最简单易行的方式,目的是使高血压患者获得最佳的服务、减少资源的浪费和提高高血压患者的生命质量.结论 高血压社区综合防治路径集合社区和上级医院的优势资源,有效、可行和具有科学性,强调连续、综合、可及、主动和预防为主的全科理念.     

上海市徐家汇街道社区卫生服务中心社区全科团队服务模式探讨

本中心在探索全科团队运行模式过程中,组建全科服务队伍,依托街道办事处为全科团队搭建平台;开展社区诊断,以居民需求为导向,完善服务功能;建立健全团队管理制度,提高全科医生积极性;在服务过程中充分利用网络信息技术,提高全科团队工作效率,为社区居民提供综合、协调、可及、持续性的健康照顾。