正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础。没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码。因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用。然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误。我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训。综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务。     

主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

病历书写与国际疾病分类的关系

目的通过浅析病历书写与国际疾病分类的关系,使临床医师对国际疾病分类有一定认识,了解详细、完整、客观、准确地写好病历及疾病诊断名称是疾病分类编码准确的基础。也使病案编码员认识到认真阅读病案是精确编码保证。     

对临床医师国际疾病分类知识培训的现状研究

通过对国际疾病分类ICD-10和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识培训,有利于临床医师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化,以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程度上提高了病案首页的书写质量,使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称,为今后科研资料的准确查询奠定坚实的基础。     

疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

慎用疾病分类编码手册

国际疾病分类是一个科学性很强的疾病分类和编码系统,对每一个疾病的编码都受到分类规则的制约,非常严谨。正是由于他缜密的分类原则,稍有不慎容易造成编码的错误。各地为了便于编码人员对病案首页上医师书写的疾病诊断进行分类编码,分别编印了疾病编码的手册;一些计算机软件也开发建立了疾病编码数据库。然而哪一本疾病编码手册也不可能把所有的疾病名称一一列出并给予编码。在实际工作中临床医师也不可能把书写的每个疾病诊断与手册上或计算机疾病编码库中所列诊断名称完全对应无误。其中一方面囿于编者对ICD的理解、掌握;另一方面来源…     

血液透析血管通路相关并发症ICD编码质量分析

目的 通过对血液透析血管通路相关并发症的ICD-10编码质量分析,为医疗管理部门提高编码准确性提供依据。方法 利用病案信息系统检索出某院2019年1月1日-2020年12月31日肾病内科病案首页信息,筛选诊断中含有血管通路并发症的病案,根据ICD-10规则对编码的准确性进行评价。结果 血管通路并发症病案537份,编码错误病案256份,错误率为47.67%,导管相关感染编码错误率最高,为93.83%。主要原因是编码员依赖编码库(29.69%),其次编码员不理解疾病含义(25.78%)、医师诊断书写不规范(17.97%)、编码员疏忽大意(13.28%)、编码库扩展码不规范(13.28%)。结论 编码员不仅需要掌握国际疾病分类规则,还需要不断学习血液透析相关临床知识,医师应规范书写诊断名称,医院应使用国家统一的标准疾病编码库,扩展码增补应更严谨,这样才能提高编码准确性。     

探索病案首页诊断及编码由医生录入的方法

实现计算机网络化管理是医院现代化建设的需要,我院病案室充分利用计算机网络的优势,对病案首页的核心疾病诊断编码和手术名称编码的工作进行大胆改革,自2003年1月1日起,由临床医生在各科医生工作站录入病案首页疾病诊断编码与手术名称编码,病案回病案室后,由编码员结合病案核对医生录入的病案首页诊断及编码,发现有不正确处请医生重新录入合格后归档.采用这种工作方法后,解决了临床医生填写诊断这一关键步骤,即诊断术语必须完整准确,提高了医生对ICD-10国际疾病分类的重视,病案室节约了编码工作的人力、物力、占用空间,提高了工作效率.使病案室疾病分类编码工作,由传统的单纯管理型向主动提供服务型的病案信息管理方向转化.     

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响

ICD-10的推广使用促进了病案管理的规范化及标准化,使我院病案管理工作基本走上了正轨。由于疾病的复杂性,病案首页中诊断名称很多,排列顺序不妥当,病案统计工作人员对 ICD-10知识的缺乏,仍然影响着疾病分类统计质量,所以使广大医师和统计工作人员掌握 ICD-10的基本知识,正确使用 ICD-10的编码,提高编码的准确率是提高疾病分类统计质量的一个重要前提。1 ICD-10编码中存在的问题1.1 临床医师对书写诊断的责任心不强诊断书写不规范,用症状代替病名,不用 ICD-10的规范化诊断术语,例如,     

国际疾病分类与临床医师

目的提高临床医师对学习国际疾病分类的必要性及作用的认识；方法简单介绍国际疾病分类，论述临床医师学习1CD—10的必要性和作用；结果临床医师学习和了解国际疾病分类是正确填写病案首页诊断的需要，是进行国际交流的需要，是医疗保险的需要；有利于最大限度开发病案这座宝库，有利于与编码人员进行沟通和互动，有利于指导和帮助编码人员。结论临床医师学习国际疾病分类和卫生部有关疾病诊断书写的规定很有必要。     

疾病诊断主要情况的选择对信息利用的影响

促进各国之间的医学信息和科技学术的交流，世界卫生组织制定了国际疾病分类标准，现世界大部分国家和地区的医疗卫生机构，已经使用了国际疾病分类。我国在1987年开始使用国际疾病分类，国际疾病分类主要情况选择的目的为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计，若主要情况的编码选择不正确，就直接关系到医院统计报表的准确程度和为临床提供病案资料数据的准确性，做为临床医生要明确诊断，选择好主要疾病的诊断。     

主要诊断选择与编码的分析

主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键,正确与否直接影响着国家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案首页疾病诊断的分类编码和科研数据收集。病案首页诊断描述不完整,是临床医师常犯的错误,这种误差将直接影响分类编码的准确性。疾病编码人员不应仅依赖病案首页所提供的诊断进行分类编码,应负起责任核实把关,参阅病案实际内容,确定完整诊断后再行编码。通过4例典型病案,对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论。     

关于疾病编码工作的探讨

医院的大量活动都集中反映在病案上,为了充分发挥病案在医学上的积极作用,就要做好疾病名称的手术名称和分类编码工作,本文通过分析在疾病编码工作中遇到的问题,认识到正确做好疾病编码工作,对充分利用病案资料有重要作用.     

做好疾病分类 提高病案信息的开发利用

国际疾病分类一书是一本分类的专辑,不是疾病命名的标准,其中使用的疾病名称不能认定是标准的名称。因此,临床疾病诊断名称与国际疾病分类不可避免的出现一些分歧。病案编码人员应具备较全面的专业知识,做好疾病分类,提高病案信息资源的开发利用。     

妇产科相同诊断的不同编码

疾病诊断名称是分类的基础.疾病分类受疾病的病因、解剖部位、临床表现、病理改变的影响,时常出现相同的诊断在不同的情况下有不同的编码.但病案首页上的信息量毕竟不能全面满足疾病分类的要求,有时仅凭病案首页的诊断很难确定疾病的编码,需要详细阅读病案,才能选择适当的编码.本文通过对几组妇产科相同的诊断进行分析,以探讨准确的编码.     

病案书写质量对疾病编码的影响

目的探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施。结果病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素。加强病历书写人员的培训,提高病案质量检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD-10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施。结论病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现。     

7例宫颈环扎术ICD编码案例分析

产科疾病涉及女性妊娠期、分娩期及产褥期的母体和胎儿的情况,在国际疾病分类中规则复杂,影响编码的因素多,错误率高。并且产科诊断的书写有其特点,有时相同的临床诊断,在不同情况下,疾病编码不同。本文以某产科7例行宫颈环扎术的病例为例,探讨习惯性流产、宫颈功能不全或异常的宫颈疾患在非妊娠期、妊娠期及分娩期诊疗目的和具体情形不同时如何正确分类编码,分析产科编码错误原因,并从临床医师和编码员的角度提出提高编码正确率的措施。只有医师了解疾病分类的规则和相关要点,规范书写病历内容和病案首页诊断信息的填写,编码员的专业理论水平提高,熟练掌握产科编码规则,养成良好的编码习惯,才能对相关病例进行准确完整的分类。     

肾小球疾病ICD-10编码质量分析

目的通过调查我院肾小球疾病的ICD-10编码质量,进一步加强我院病案出院诊断书写的规范化和科学化,提高我院ICD-10编码的准确性。方法回顾性对我院2003年1月1日至2008年12月31日所有出院的肾小球疾病病案的主要诊断及其分类编码进行核查。结果调查主要编码4071个,错误编码3260个,错码率高达80.1%,错误编码原因多由于出院诊断书写不规范,太笼统,编码人员对专科知识掌握不够,没有先仔细查阅病案后编码,分类原则及方法不熟练等原因。结论加强临床医师的分类知识及诊断书写标准培训,提高编码人员的专业知识水平及加强责任心,方能提高ICD-10编码的准确性。     

疾病诊断名称的书写规范

临床医师正确书写疾病诊断名称,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,而疾病编目索引的准确完整与否,直接关系到疾病资料的分析研究和合理使用。临床医师既是病案资料的书写,又是主要使用,因此,各级临床医师对疾病诊断名称的正确书写负有重要的责任。