管道护理不良事件原因分析及管理对策

目的分析管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法对上报的12起管道护理不良事件资料进行分析。结果 12起管道护理不良事件中,自拔管道10起(83.3%),管道滑脱2起(16.7%)。无伤害护理不良事件2起(16.7%),轻度伤害10起(83.3%)。管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论为确保患者安全,应不断强化护理人员安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

护理不良事件上报影响因素的调查分析

目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为（2.99±1.21）分,21个影响因素中排序前5位的为担心因个人造成的不良事件影响科室护理质量分值,害怕其他人受到影响,担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此间关系,担心被患者或家属起诉及担心上报后会受处罚。结论相关因素对护理不良事件上报的影响呈中等水平,担心集体、他人及本人受到影响和导致医患纠纷是主要影响因素,应建立更完善的不良事件报告系统,创建安全的就医环境,确保患者就医安全。     

护理不良事件上报影响因素的调查分析

目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为(2.99±1.21)分,21个影响因素中排序前5位的为担心因个人造成的不良事件影响科室护理质量分值,害怕其他人受到影响,担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此间关系,担心被患者或家属起诉及担心上报后会受处罚。结论相关因素对护理不良事件上报的影响呈中等水平,担心集体、他人及本人受到影响和导致医患纠纷是主要影响因素,应建立更完善的不良事件报告系统,创建安全的就医环境,确保患者就医安全。     

基层医院急诊危重患者院内转运不良事件原因分析及对策

目的分析基层医院急诊危重患者院内转运不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高患者院内转运的安全性。方法回顾急诊部2012年6月至2014年5月院内转运不良事件的类别、时间及相关护理人员情况,分析其发生原因,并提出护理对策。结果院内转运急危重患者4 270例次,发生院内转运不良事件32例次,发生率0.75%。11:30~14:30发生12例次(37.50%),17:30~22:30发生18例次(56.25%);死亡2例次(6.25%);护龄1~3年的护士发生28例次(87.50%)。结论基层医院应从根本上、系统上找原因,制定相应防范措施,合理利用人力资源,对低年资护士进行专业知识及技能培训,增强风险意识,是降低不良事件发生率的有效途径。     

PDCA循环在护理不良事件管理中的应用

针对护理不良事件,采用PDCA循环法进行科学的管理,有效保障患者安全。PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,是英文计划、实施、检查和处理的缩写。将PDCA循环运用到护理不良事件管理。通过运用PDCA循环法使护理不良事件管理更加科学、有效、规范。     

不良结局护理中断事件根本原因分析与改进

目的探讨根本原因分析法在不良结局护理中断事件管理中的应用效果。方法应用根本原因分析法对13例不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制定改进措施,实施专项管理,1年后评价效果。结果改进措施实施后护理不良事件及不良结局护理中断事件发生率较改进措施实施前显著下降(均P0.01)。结论根本原因分析法用于护理安全管理可有效降低不良事件及不良结局护理中断事件发生率,保障患者安全。     

产房护理不良事件分析及防范措施

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,并制订相应的防范措施,降低产房护理缺陷,确保母婴安全.方法 对产房护理系统上报的10起不良事件进行分析研究,并制定相应的护理措施进行风险控制.通过加强产房护理安全管理,及时发现问题,对发现的护理不良事件及时进行整改,达到回避产房护理风险,提高护理质量的...     

护理不良事件讨论会在患者安全管理的实践

目的探讨护理不良事件讨论会在患者安全管理实践中的应用效果。方法成立护理质量安全管理委员会,每月定期对上报的护理不良事件集中讨论,运用4M1E原因分类模式系统分析事件发生的根本原因,提出改进措施并实施。结果实施后护理不良事件发生率显著降低(P0.05,P0.01)。结论护理不良事件讨论会的实施可从系统角度完善护理安全管理,降低护理不良事件发生率,提高护理质量。     

基于目标管理理念的护理不良事件规范化管理

目的 引入目标管理理念对临床护理不良事件进行规范化管理,降低临床护理不良事件发生率。方法 成立目标管理项目 组,对近3年的不良事件进行回顾性分析,设定管理目标,建立护理风险评估预警平台并实施目标导向性监控,开展“护理安全月” 主题活动,实施分层系统培训,开展多元整合型督查等。结果 实施目标管理后(2018年)护理不良事件发生率为0.058‰,低于目 标管理前;护理质量敏感指标落实率显著提升(均P     

静脉输液不良事件原因分析及护理对策

目的分析静脉输液不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高输液安全。方法回顾53例次静脉输液不良事件的类别,分析原因,提出护理对策。结果 53例次静脉输液不良事件发生的原因依次为:护士责任心不强,查对制度落实不到位,护士业务素质差,多发生于新上岗护士、实习生。结论加强护士责任心教育,认真落实查对制度及患者身份识别制度,合理利用人力资源,科学排班,加强护士规范化培训,强化质量控制,可有效降低不良事件的发生。     

急救链式护理管理流程在基层医院中的应用

目的探讨基层医院收治大批突发事故患者的护理管理方法,提高护理管理效能。方法建立急诊护理管理链,包括对全院急诊护理组护士进行规范化培训、成立紧急救护领导小组、加强病区及抢救设备的管理,以及制定和实施急救链式护理管理流程。结果紧急救治34起突发事件,405例患者中未发生1例并发症及医院感染,患者及家属对急救护理和服务质量满意度分别为100%和99.7%。结论急救链式护理管理流程能使基层医院在有限的人力资源下,有效地应对突发事件,提高急救的护理质量。     

护理不良事件案例反思学习管理的实践

目的探讨护理不良事件的管理方法,预防护理不良事件的发生。方法护理部对护理不良事件实施案例反思学习管理:汇总各病区上报的不良事件,选择严重及发生频率高的不良事件41个,编成案例,由护士自行思考撰写报告,最后组织讨论学习。结果实践护理不良事件案例反思学习管理后,护理不良事件发生率显著降低(均P0.05)。结论护理不良事件案例反思学习管理使护士从被动学习转变为主动学习,提高护士的分析能力及判断能力,为护士营造一个安全文化的氛围,增强护士的安全意识,有效减少不良事件发生。     

日安全分享在护理不良事件管理中的实施

目的 探讨基于信息系统的日安全分享在护理不良事件中的管理成效.方法 采取历史对照法,将2018年10月至2019年9月22个护理单元设为实施前组(收治病例11992例),全院不良事件在护理部每季度发放的护理质量报表中分享,护士长仅有本科室护理不良事件查询权限;将2019年10月至2020年9月22个护理单元设为实施后组(收治病例13527例),护士长固定于晨8:00前进入不良事件分享平台,对全院前24 h发布的不良事件信息进行阅读,并于晨间交接班后,分享与本科室高度相关或有潜在相关性的不良事件,与护士讨论相关流程及处理措施.结果 两组不良事件发生相对危险度(RR)为0.629,95％CI为0.492～0.804.实施后组不良事件严重程度显著低于实施前组(P<0.01).实施后临床护士不良事件重视程度、不良事件分享态度、科学处理不良事件能力、自我学习及成长得分显著高于实施前(均P<0.01).结论 基于信息系统的日安全分享为不良事件沟通提供平台,可降低不良事件发生及严重程度,提升护士安全意识及不良事件控制能力.     

我国护理不良事件上报存在问题及管理策略

从护理不良事件的总体报告率、上报内容及结构、上报管理及对护理不良事件及其报告的认知情况等几个方面对我国护理不良事件上报现状进行分析,指出我国护理不良事件上报中存在总体报告率低、上报内容分类不明确、选择性上报情况明显、管理层对上报管理的忽视及上报认知存在普遍缺陷等多种问题。并从上报系统、组织管理系统及安全文化三个层面,归纳总结提高护理不良事件上报率的策略及效果,以期为后续更好开展护理不良事件上报的实践、管理及研究奠定基础。     

教学医院护理人员科研现状调查分析

目的了解临床教学医院护理人员科研现状,为有针对性地培训临床科研教师提供参考。方法选择6省市11所综合性三级甲等教学医院的2088名临床护士进行问卷调查,内容包括一般资料、参与科研情况以及对科研相关知识的了解情况。结果 2088名临床护士中44.8%护理人员参加过科研活动,3.0%主持过科研项目;36.2%护理人员发表过论文,其中45.2%仅发表论文1篇;工作年限长、学历高、职称高的临床护士参与科研、发表论文情况优于工作年限低、学历低、职称低者(均P0.01)。结论临床教学医院护理人员科研意识较差,参与科研、发表论文与否与工作年限、学历、职称有关。医院及护理部管理者应重视护理科研,加大扶持力度和进行针对性培训,以提高其护理科研意识和能力。     

护理不良事件原因分析模型研究进展

综述护理不良事件原因分析模型,主要的模型有瑞士奶酪模型、Vincent患者安全因素模型、SHEL模型、HFACS模型等。建议从基于组件可靠性的原因分析方式转化为系统性思考模式,深入剖析不良事件发生的根本原因并制定科学的管理策略,减少护理不良事件的发生,保障患者安全,为规范护理临床不良事件管理系统、科学管理提供理论基础与研究借鉴。