医保支付如何影响医疗行为

医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响。笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析，以供医保经办机构和定点医疗机构参考。     

医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨

现有的国有制非营利性医疗机构。是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点，表现为社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险机制。“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方式的变革等，加强了对医患双方的制约力度。同时。随着医疗保险的实施，国有制非营利性医疗机构的外部经营环境发生了重大变化。病人可自主选择医保定点医疗机构和医保定点药店，维权观念和消费意识增强，促使医疗机构必须不断提高医疗服务质量，以增加市场的份额和经济收入，以补充医务人员沉重的劳务和不足的待遇。政府所属的医疗保险机构对医保定点医疗机构进行了严格的监督和管理，     

完善支付方式在于医，保合作博弈

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容,它不但直接影响医保费用的支出,对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用,也会影响定点医疗机构的医疗行为,对定点医疗机构的医疗行为和运行机制起着导向作用,还影响到参保患者的切身利益,因此,为了充分发挥医保费用结算办法的功能,医保费用结算办法应建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈的基础上。     

责任制医疗组织医保制度对紧密型医联体建设启示

美国政府推行的责任制医疗组织通过充分发挥医保利益分配机制的杠杆作用,将单个医生和医疗机构整合成紧密的利益共同体,对国内推进紧密型医联体建设具有借鉴意义。作者通过阐述责任制医疗组织的组成及特点,详细分析了其医保运行机制,总结了医保运行成效和挑战。在此基础上,为国内运用医保改革推进紧密型医联体建设进行了思考：实施医联体总额预付制,构建利益共同体;运用科学的医保控费机制,调动医疗服务供方积极性;发挥医保方对医疗质量的监管作用,保障服务效果;提供多元化的医保利益分配方案,因地制宜。     

政策

卫生部将推广单病种合理限价，湖北医院自制剂不能重复使用，《医疗机构基础设施消防安全规范》出台，广西医疗仪器检查价格下调，杭州医保政策向社区医院倾斜[编者按]     

医保基金超支三方共担

医保基金总量控制,超支拒付或仅部分支付,给医疗机构带来运行压力将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时,     

云南省远程可视医疗探析

通过回顾云南省远程可视医疗县县通3年的运行情况,介绍了云南省远程可视医疗现状及取得的成效,分析了云南省远程可视医疗存在的远程医疗服务诊疗费未纳入医保、新农合报销目录;部分医疗机构未处理好增加收入与惠民工程的关系;电信资费问题等主要问题,提出进一步拓展远程可视医疗服务的建议,即政府搭台,企业唱戏;尽快将远程可视医疗服务收费纳入城镇居民医保体系和新农村合作医疗报销体系;医疗机构必须处理好增加收入与惠民工程的关系;以推广远程可视医疗项目为契机,全面提升我国医疗服务质量和医院信息化水平。     

区域点数法总额预算和按病种分值付费对医生医疗服务行为影响的经济学实验研究

目的：分析区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的支付方式对医生医疗服务行为的影响，为医院医保质量管理提供依据。方法：运用经济学实验，将招募的48名医学生随机分到4人一组的实验小组中，测试其在DIP付费下为不同疾病严重程度的患者选择提供的医疗服务数量。实验小组中的受试者通过医疗服务点数来竞争固定的总支付额，每组分别进行10轮实验。将本实验中DIP付费结果与按项目付费（FFS）和按疾病诊断相关分组（DRG）付费两种支付方式进行比较。结果：DIP付费下，随着实验轮次的增加，受试者平均医疗服务点数呈上升趋势，点数价值及净收益呈下降趋势。DIP付费下医生对轻症和中症患者存在一定程度的供给过度，但相比FFS过度服务的情况有所缓解；对于重症患者，无论是服务量还是患者健康效益方面，DIP付费都优于DRG付费。结论：DIP付费可能存在促进医保和医疗协同发展的优势，也可能存在过度服务及资源浪费的问题；DIP付费下医疗机构应从医疗机构医保管理、医疗服务管理以及受益和满意度等方面加强医保质量监管。     

庄河市医疗机构设备配置及医疗环境现况调查

目的了解庄河市内各级医疗机构医疗器械配置现状,探究该市现行的医疗卫生政策、会诊中心、远程平台建设、使用及相关医保政策对本地医疗资源配置的原始作用,为该地区开展国产创新医疗设备的推广应用提供科学、合理的理论依据。方法采用"辽宁省创新诊疗设备区域应用示范项目"统一制定的访谈提纲与庄河市卫计局(包含医保部门)、二、三级医疗机构主管医疗设备配置、医疗卫生信息、会诊中心建设、医保政策等相关方面的相关领导进行面对面的交流、访谈。结果庄河市医疗器械配置上仍存在较大缺口,尤其是资金短缺的一级医疗机构;当地医保政策方面严格执行大连市制定标准,暂无其他政策引导支持;目前已完成了医联体及相关远程会诊中心的建设,但使用情况良莠不齐。结论就目前状况来看,庄河市医疗资源配置情况不容乐观,有必要加快推进"辽宁省创新诊疗设备区域应用示范项目"在本地区的实施,促进国产医疗设备向基层医院的投放,改善医疗环境,提升区域整体医疗服务能力和水平。     

国际

全球结核病治疗成效；法国医保诈骗查处金额巨大；英国医疗服务透明性增强     

医保患者医疗费用过度增长的原因及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革实施两年多来，参保职工的人数不断增加，各种管理制度也日渐完善。但随着医保改革的不断深入，定点医疗机构在医保管理中也出现一些热点和难点问题，如参保职工就医的手续仍欠简便，尤其是医疗费用的过度增长日显突出。现就医保患者医疗费用过度增长的原因进行分析，并提出相应的对策。     

医院医保查询分析系统的设计

建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国医疗保障体制的重大改革。这一制度，通过个人帐户和社会统筹相结合的方式，保障广大职工的基本医疗；同时通过医保机构与医疗机构的相互制约，抑制过快的医疗支出增长，减少医疗资源的浪费。     

现行医疗服务协议书谈判机制的完善

谈判机制作为医保管理中的一项重要手段,已不断扩大运用范围。新医改政策的提出,进一步发挥了医疗保障对医疗服务和药品费用的监督作用,同时促进了医疗保险谈判机制的建立。通过医保分会调集全国28个省市三甲医院与当地医疗保险管理中心签订的医疗服务协议书,运用深入访谈、描述性统计等方法从11个方面对条款情况进行分析总结,提出完善医疗服务协议书谈判机制的建议。研究表明,有效的医疗服务协议书应在医疗机构和医保管理部门互相监督的情况下制定,通过建立统一标准的协议书格式,并完善考核、评价体系和标准,明确双方义务,维护双方权益。政府应作为第三方介入医保拒付争议的协调,还应充分运用协会的力量,保障医疗机构在协议中的权利。     

2011年东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用研究

目的:通过对比分析东莞市医疗保险制度的优点和存在的主要问题,了解东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况,为进一步完善医疗保险制度提供建议.方法:采用数据调查和深入访谈相结合的方法,对东莞市社会保障局相关数据系统进行研究数据采集,进行量性数据分析;并对利益攸关方进行访谈,做补充定性评价.结果:东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用呈现逐年递增的趋势,医保制度为参保人员提供了良好的保障作用,医疗服务利用量在各级医疗机构的分配较合理.不足方面为医保覆盖范围较小、费用补偿机制不够完善、医疗机构职责定位不明确、三级医疗机构仍占据大部分医疗服务量等问题.结论:进一步扩大医疗保险覆盖范围,合理健全费用补偿机制,通过经济杠杆合理指导参保人员的就医行为,明确医保定点医疗机构职责,为东莞市医疗保险参保人员提供更好的医疗保障服务.     

医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨

现有的国有制非营利性医疗机构，是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点，表现为社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险机制。“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方式的变革等，加强了对医患双方的制约力度。同时，随着医疗保险的实施，国有制非营利性医疗机构的外部经营环境发生了重大变化。病人可自主选择医保定点医疗机构和医保定点药店，维权观念和消费意识增强，     

加强病案管理防范医疗风险

病案是医院档案管理的重要组成部分，加强病案管理，提高医疗质量，是各级医疗机构医疗、教学、科研的需要，而《医疗事故处理条例》(以下称条例)的颁布实施，病案在处理医疗纠纷时的原始凭证作用及在医保医疗付费时的凭据作用日益突出，因此，加强病案管理，提高医疗质量是至关重要的。     

利用远程医疗服务开展对口支援的思考

分析中日友好医院2012年6月-2014年5月期间利用远程医疗服务开展对口支援工作情况,从经济效益和社会效益两方面评价远程医疗在对口支援工作中发挥的促进作用并提出思考和建议：加快基层医疗机构远程医疗系统基础建设,探索多样化的帮扶带教模式,将远程医疗纳入医保范畴。     

基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出集中性研究

背景 过度医疗和医疗服务未利用均影响医疗服务利用的公平性,研究慢性病人群医疗支出集中性,分析高医疗支出和低医疗支出患者的人群特征可以反映基本医疗保障制度的公平性。 目的 了解基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出的集中性。 方法 于2019年7月从江苏省某市医保中心信息系统2017年医保数据中,抽取参加基本医疗保险且第一诊断为2型糖尿病患者的数据资料进行分析,最终纳入参加城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）者24 107例、参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）者109 265例。将不同医保参保患者按照医疗支出高低排序,并分为前1%、前>1%~5%、前>5%~10%、前>10%~50%、余下50%的5分位组,分析不同分位组患者的医疗支出、医保补偿、卫生服务利用情况及人群特征。 结果 2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度集中性：在参加居民医保的患者中,前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的66.12%,前10%分位患者的医保补偿费用占全部补偿费用的82.97%;在参加职工医保的患者中,前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的43.12%,前10%分位患者的医保补偿费用占总医保补充费用的61.62%。无论是居民医保还是职工医保,前5%分位与其余95%分位参保患者、前50%分位和后50%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度的集中性,且居民医保患者医保补偿费用的集中性高于职工医保患者。医疗支出的高度集中性说明现行基本医保制度下高费用段2型糖尿病患者可能存在过度就医、道德风险等问题。同时,应关注2型糖尿病患者中低医疗支出人群的医疗保障,提高卫生服务可及性。     

医改初期医院与医保部门工作的改进与协调

<正> 我市自2000年元月1日起施行《城镇职工医疗保险制度改革方案》以来,已运行了8个月。其中,医疗保险基金支付的管理是医保部门工作的主要方面。医保基金的合理使用,主要体现在医保部门作为第三方付费机构,通过监督和审核医疗机构的医疗服务行为,按照某种结算方式,与医院进行相应的医疗费用结算。医疗保险制度的实施,对医院提出了新的挑战,医保部门与定点医院双方关系的协调与合作,是医保工作成败的关键。本文就医保初期这两方面工作的改进与协调做初步分析探讨。     

我院做好地方医保病人诊疗工作的实践回顾

随着城镇职工基本医疗保险(简称"医保”)工作的全面铺开,地方医保病人的诊疗工作已成为军队医院医疗工作的组成部分。我院作为新疆维吾尔自治区的首批定点医疗机构,近年来,对如何适应地方医保政策,做好地方医保病人诊疗工作进行了探索,经验在地区得到推广,现就其实践进行回顾。