长期医嘱执行单的临床应用

为了保护病人这一弱势群体，新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱单作为医疗文件均归档保存，而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。我院从2004年4月起使用长期医嘱执行单。现将使用情况介绍如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名，与医生书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和时间的浪费，并有因不能及时找到病历而漏签的现象。为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施，在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出护士执行完每条医嘱后再找病历签名与大夫书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和护士时间的浪费，并有可能因不能及时找到病历而漏签的现象发生。为更完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施。通过2年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》，病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中，据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单，我们在使用过     

长期医嘱执行单使用中存在的问题分析与对策

自2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”的背景下,临床医务人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要[1]。为此,卫生部、辽宁省卫生厅在2002年相继出台了“病历书写基本规范(试行)”(以下简称“规范”)、护理病历书写要求及质量标准(以下简称“标准”),规范医疗文件书写,力求真实、客观、准确、及时反映患者在接受治疗护理过程中的全貌,使医疗护理文件成为医疗机构的重要举证材料,使其具有法律效应。目前,此项工作已经得到各级医院及护理人员广泛重视与认同。     

自制输液执行单的设计及临床应用

新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日正式实施后，特别是从4月1日起，在医疗侵权诉讼中，将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权，确保医疗安全，我省执行了医嘱签名制度，在此基础上，我科设计出输液执行单（仅用于长期医嘱）配合输液卡，经临床应用取得了很好的效果，并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。     

粘贴式长期医嘱执行单的使用

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施，对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样，在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来，显得极为重要。     

长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及其配套文件以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)实施以来,当医疗机构发生因医疗纠纷引起的诉讼案件时,司法机构均按《规定》第四条第(八)项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定,要求医疗机构提交证据。     

长期医嘱执行单的应用与探讨

我院自2002年9月1日起使用自行设计的执行单,效果较好,现将设计和使用情况报告如下.     

长期医嘱执行单的应用与探讨

我院自2002年9月1日起使用自行设计的执行单，效果较好，现将设计和使用情况报告如下。     

医嘱执行单的设计与应用

新的病历书写基本规范中规定：长期医嘱单内容包括患姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名。临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可，但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字。这就需要一种新的表格——医嘱执行单。我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果。     

长期医嘱执行单的临床评价与改进

评价和改进了临床上3种长期医嘱执行单。包括首先根据护理文书书写规范和相关教材,选择序号式、表格式、粘贴式的长期医嘱执行单,在全院试用3-6个月。然后收集其应用体会,找出各表存在的问题,进行综合分析,找出对策。发现三种表格均存在不同程度的记录问题,粘贴式表格在记录的独立性、完整性,与治疗操作流程的吻合性及病历举讧的有效性方面具有优势,通过改良设计制作了（粘贴式）“娄底市中心医院长期注射卡”,并于2004年12月开始在全院使用至今,收到良好效果。认为改良后的粘贴式长期注射卡较方便实用．能有效提供举证依据,是较理想的长期医嘱执行单。     

长期医嘱注射执行单的设计与使用探讨

为了提高医护人员的法律意识，规范病历括写，现将我院2002年10月～2003年3月对长期注射执行单的设计和使用情况介绍如下。     

改进的长期医嘱执行单在我院应用的体会

随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单的格式。山西省《病历书写规范》第8章第2节推荐使用的两种长期医嘱执行单，在使用中发现一些缺陷。经过调查全院各科长期医嘱用药情况，在原有基础上进行改进，应用2年多，临床反映良好。现报告如下。     

长期医嘱执行单（注射单）的设计及应用

长期医嘱执行单是护士用来执行长期医嘱给药后的记录，自我院使用新的护理表格长期医嘱执行单（注射单）以来，发现其右半部分护士执行医嘱后的执行时间的填写与实际执行时间不符合，不真实，不能够准确地记录护士具体执行时间，而且针对一些特殊用药时间无法在记录单上书写，经我院修改表格后，改变了以往存在的问题，现介绍如下。     

养老机构长期医嘱单的设计及应用

目的提高执行医嘱记录的质量，保证其法律效应。方法设计长期医嘱单，使其尽可能方便护理人员使用，做到既节约护士时间，又能对每一项长期医嘱做到正确执行、及时签名，并且签名的医嘱单与其他存档的病历项目保持一致，能存入病历中。结果确保医嘱的原始性和法律性，长期医嘱单和护士签名均为原始资料，均在病历内存档，从而为法律诉讼提供了最有力的证据。结论加强护士的法律知识，提高护士法律意识，对保证执行医嘱记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

药物治疗医嘱执行单的设计与应用

医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令 ,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 ,注明下达的时间 ,应当具体到分钟 ,医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号 ,页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 ;临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。与以往的规定不同的是 :医嘱必须由经治医师直接在医嘱单上开立 ,所有医嘱需有执行时间和执行者签名 ,这是适应新的医疗事故处理条例的要求 ,…     

长期医嘱执行单记录中缺陷的调查分析

目的调查临床护士在长期医嘱执行单记录中存在的缺陷,探讨相应的管理措施。方法对从事临床护理工作的106名护士进行医嘱执行记录的相关法律知识认知和长期医嘱执行单记录的临床实施情况的问卷调查,同时对同期90份住院在架病历中长期医嘱执行单进行检查。结果①被要求或自愿代签名时签自己名者有67人,占63%;签他人(执行者)名者有56人,占53%;医嘱实际执行时间与医嘱要求执行时间不符时,签署实际执行时间者50人,占47%,签署与医嘱要求执行时间相近时间者57人,占54%。②病历中,医嘱执行记录时间与具体执行时间不符者有48份,占53%;具体执行时间与医嘱要求执行时间不符者有42份,占47%;签名不规范,包括代签名、签名简化、字迹难以辨认。结论重视对护理人员医嘱记录中相关法律知识的教育;合理配置护理人力和环节质量控制是保证长期医嘱执行单记录质量的重要措施。