一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

护理记录现状分析与思考

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应和结果．用医学术语表现出来。新的《医疗事故处理条例》中将护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴．成了医疗事故重要的法律文书。为强化护理记录的规范性，提高护士的法律意识，确保医院各项规章制度和职责的落实，对全院近2年来的护理记录进行了抽查与评价，现将抽查与评价现状进行分析。     

护理活动时间与人力成本分析

目的通过了解护理人员所做的护理活动、平均工时、每日发生频率,计算出护理时数及各病房平均所需护理护理时数费用.方法 以齐齐哈尔医学院第一附属医院所有病房为客体,共37个单位参与.调查方法分记录频率与工时两方面.结果①全院共同护理活动有96项,相关护理活动35项,专科护理活动138项.②由频率与工时算出我院平均每天每病人所得护理时数为4.20小时.③由护理时数粗估全院及专科病房之护理收费情况.结论269项护理活动研究工时及频率,粗估护理时数发现各科因病人不同而所需护理时数有极大的个别差异,对提供各科应分别建立各专科之病人分类、人力资源运算及收费有具体参考价值.     

新形式下护理记录存在的问题及管理思考

护理记录是护士对病人所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理、教育科研及处理医疗纠纷中，护理记录所具有的重要性和特殊性不言而喻，但是，目前护理记录还存在着质量偏低问题。如不加以重视，会造成严重的后果，影响护患关系的和谐。因此，护士应加强法制观念，克服随意性，提高护理记录的科学性和规范化程度。     

浅谈举证责任倒置相关的护理文书管理

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,是一份完整的病历资料的重要组成部分,同时也是举证责任倒置中护方举证的重要资料.因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形式面临着许多新问题.     

护理文件书写质量现状分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一。因此,全面、     

护理记录中常出现的问题

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士按照操作规程所执行的护理活动、病人接受护理活动的反映结果,用医学术语表达出来.护理记录应记录客观资料,内容上既要体现病人病情变化及观察,反应情况,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等[1],同时它又是临床护理工作的重要组成部分之一.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].我们通过对所书写的护理记录进行分析,发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨,以达到提高护理质量和增强法律意识的目的.     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

骨科隐私权纠纷及对策

我院医务科医疗纠纷接待处理记录显示，1997年1月-2004年12月发生在骨科患者医疗护理活动过程中有关隐私权的纠纷11起，其中过分暴露隐私部位3例；不注意保护患者私人生活活动空间2例；不注意保护患者个人信息4例；认为所做辅助检查如做抗丙肝抗体、抗艾滋抗体检查等是侵犯个人隐私2例。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。但在护理工作中存在着对护理记录认识不够的现象,不重视书写质量,导致护理记录重点不突出,内容不严谨,一旦发生医疗纠纷后果相当严重,因此笔者从临床护理工作实践中探讨分析产生护理书写质量问题的主要因素,并从质量控制的多个环节提出改进措施。     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

品管圈活动在降低红灯呼叫率的应用效果

目的：探讨品管圈活动在降低病区红灯呼叫率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,选定以提高护理服务及时性为活动主题,以红灯呼叫率为衡量指标。分析活动前病区红灯呼叫率高的原因有：换袋（包括微泵）、输液完毕拔针、输液外渗,患者找医护人员询问,呼叫医护人员时重复按铃,出现病情变化等,针对原因制订相应的对策包括加强多部门合作,减少阃接护理工作,护士有更多时阈巡视;简化护理记录,缩短护理书写时间;落实责任护士床边工作制;扩大治疗车的功能,提高静脉穿刺技术;设计固定患者输液时的约束固定工具。结果：科室通过品菅圈活动,病区红灯呼叫率从37％下降到8％,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论：通过品管圈活动大大降低了病区红灯呼叫率,营造安静、和谐的治疗和休养环境。     

我院护理值班记录中存在的问题及对策

我院护理值班记录中存在的问题及对策张锦琼护理值班记录是值班护士对值班时间内病区的情况及病员的病情动态所做的书面交班记录。其书写质量的高低，直接反映护理人员的素质、护理质量和护理管理水平。为此，我们对其书写质量进行检查分析，并提出管理对策。一、主要问题...     

护理记录单书写中存在的问题和对策

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书;同时是医嘱执行过程客观、真实的记录,它不但是病历的重要组成部分,也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。     

护理程序在心理护理过程中的应用体会

护理程序是指导护士以满足护理对象的身心需要，恢复和增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。心理护理有别于生理护理，具有许多不同的特点，主要表现在：①心身统一与心理能动性；②广泛性和前瞻性：③个体性与情景性；④复杂性与深刻性；⑤可操作但尚有难度。利用护理程序进行心理护理，即心理护理程序是以促进人的心身健康为目标所进行的一系列的连贯性、有计划、有评价的系统护理活动，是综合的、动态的、具有反馈功能的活动过程。本文通过观察法对不同年龄、性别、个性、文化、职业、病种、病情等病人实施心理护理结果如下：     

加强护理风险管理的实践与效果

护理工作是医疗活动重要组成部分，只要有护理活动，就必然存在护理风险，一旦发生护理缺陷，必将给病人及家属带来痛苦.因此，要回避风险，必须实行有效的风险管理.近2年来，我院护理部强化护理人员风险管理意识，加强风险管理，收到了良好的效果。     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

品管圈活动在特勤疗区护理管理中的应用

正特勤疗养护理是指对从事特种职业人员在疗养期间开展的护理工作的总称[1]。品管圈是同一个工作环境或相关联区域的工作人员自发地为进行品质管理活动所组成的小组,其优点是有利于调动每个人的创造思维,以达到提高医院服务质量的目的[2]。我们将品管圈活动引入特勤疗区护理管理中,取得了满意效果,报告如下。1对象与方法 (1)对象:某疗养院特勤疗区4个护理单元护理人员共24人。(2)实施方法:以特勤