第56例外伤-脾肿大-腹水-大网膜结节

病历摘要 患者男,24岁.于腹部钝性损伤后1周出现腹痛不适、腹胀,2003年3月28日在当地医院就诊.B型超声及腹部CT检查仅发现脾肿大、中等量腹水,未见任何实质性或空腔脏器损伤表现,亦未见明显腹部肿块.腹穿见腹水呈淡血性,细胞学检查仅找到少量核异质细胞.胃镜和肠镜无任何异常发现.血癌胚抗原(CEA,正常值＜5 μ g/L): 578.63 μg/L;CA19-9(正常值＜37 kU/L):20 kU/L;甲胎蛋白(正常值＜25μ g/L):28 μg/L.1周后来我院就诊,影像学检查亦无异常发现.腹水常规:红细胞(+++),腹水细胞学检查仅发现伴空泡状变性的巨噬细胞及少量炎症细胞.血清肿瘤标记物检查提示:CEA:156.2 μg/L;CA19-9:10.3 kU/L;组织多肽抗原(TPA,＜1 μg/L):18.3 μg/L;CA72-4(正常值＜6 kU/L):103.5 kU/L;神经元特异烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE) (正常值＜13 μg/L):4.9 μg/L.在前述手段无法明确诊断的情况下,我们于2003年4月对患者实施了腹腔镜检查,术中见腹壁广泛灰白色结节样肿块,鹅卵石样平铺于腹壁,最大肿块为10 cm×8 cm×3 cm大小,大网膜表面亦可见大量大小不等结节,盆腔广泛粘连而无法探查.当时鉴于该肿瘤已有腹腔内广泛播散,未行减瘤或切除性手术.术中切取一块1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小的肿瘤组织送病理检查,术后病理诊断:促纤维增生性小圆细胞肿瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT).     

疑难病例析评：第49例 上腹胀痛—发热—消瘦—肝脾肿大

患者，女性，30岁。因阵发性上腹胀痛6个月，发热、肝脾肿大半个月，于2003年3月10日入院。6个月前，患者经常上腹胀痛，多呈阵发性，口服“胃舒平”等药物缓解。医院多次诊断为“胃炎”。近半月来，患者常有发热，体温37．2～38．5℃。在当地县医院检查提示“肝脾肿大，慢性胃炎和胃体息肉”。无腹泻、呕吐、便血，胃纳尚可，体重下降约15kg，月经正常，否认传染病史。     

疑难病例析评：第13例 眼痛—鼻衄—双肺多发结节影（Ⅱ）

本例患者为中年男性，起病缓慢且逐渐加重，8个月病程。主要表现为多脏器损害，首先为眼痛、眼红、巩膜炎，后出现鼻部症状鼻衄，声音嘶哑，继之发现双肺多发结节病灶但无明显呼吸道症状，最后出现肾脏病变，表现为腰痛、蛋白尿、管形尿，肾区叩击痛，血尿素氮、血肌酐增高，肌酐清除率降低。     

疑难病例析评第7例慢性肝病—顽固性腹水—胸水

病历摘要 患者男性，38岁，因乏力、纳差15个月，腹胀5个月，于2000年2月26日入院。患者于1994年发现HBsAg阳性，无不适。1998年11月底患者自感乏力、纳差、恶心、厌油腻，伴低热，就诊于当地医院，实验室检查：丙氨酸转氨酶（ALT） 600 nmol*s-1*L-1，HBsAg、HBeAg阳性，先后予保肝治疗2个月、干扰素治疗8个月，ALT降至正常。1999年3月患者发热、右上腹痛、黄疸，经抗炎治疗后缓解。因反复右上腹痛，拟诊为“胆囊炎”，于同年9月在当地医院行胆囊切除术，术中见胆囊颈、体部与肝门、胃、十二指肠粘连严重，肝脏稍大、充血、质软。术后恢复顺利，无不适。术后20 d感腹胀、纳差，ALT 200 nmol*s-1*L-1，予甘草酸二铵等治疗。术后40 d劳累后觉腹胀加重，腹围增加。先后在当地医院和北京某大医院住院，检查发现腹水，腹水检验提示为“渗出液”，腹水培养、病理检查无异常，腹膜活检未发现异常，淋巴管造影未见异常。1999年10月25日至2000年2月25日间共作了15次肝功能检查：ALT 54→373→41 nmol*s-1/L，总胆红素23.9 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）由27 μg/L升至171 μg/L（此时ALT 89.7 nmol*s-1*L-1），CA19-9 227 U/ml。给患者腹腔内注射白细胞介素2（IL-2）和丁胺卡那霉素后，患者感右上腹剧痛，检查发现腹水增长迅速，6周内先后放腹水6次，共22 500 ml。患者自患病后精神差，无消瘦，大便正常，尿量减少。患者既往有“急性肾小球肾炎”史。母亲、弟患乙型病毒性肝炎。 入院查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏78次/min，血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。肝病面容，肝掌，浅表淋巴结未扪及。双肺清，心界不大，心率78次/min，律齐。腹膨隆，无静脉显露，腹围85.5 cm，无腹肌紧张、无压痛、无反跳痛，肝脾触诊不满意，未扪及腹部包块，移动性浊音阳性。肛检无异常。双下肢不肿。     

疑难病例析评第75例颈部结节-咳嗽-肺部结节-甲状腺平滑肌瘤肺转移

患者1女，57岁，因“发现颈部结节3个月，咳嗽、咳痰1月，声音嘶哑3d”入院。体检：无浅表淋巴结肿大，气管右移．双侧甲状腺Ⅱ度肿大．双叶及峡部可触及多个实性结节，均质硬，边界不清，无压痛，活动度差，可随吞咽活动，听诊无血管杂音。声带检查：左侧声带固定，左披裂活动差，右侧未见异常。实验室检查：甲状腺功能：甲状腺素(T4)。     

疑难病例析评 第135例 发热-肺部结节-周围神经病变-尿崩症

病历摘要 患者女，63岁，退休教师，因反复发热、多饮15个月，四肢麻木疼痛及浮肿10个月入院。患者15个月前无明显诱因出现胸闷、干咳及发热，体温波动于37～38．5℃，不伴盗汗、畏寒等症状，就诊于当地医院行肺部CT检查发现右肺结节样阴影，直径约1．2cm，予多种抗炎药物治疗后复查CT提示上述结节增大，遂于浙江大学医学院附属第二医院胸外科行肿块切除术，术后病理学检查为：化脓性坏死性肉芽肿病变，诊断为“右肺炎性假瘤”。10个月前患者渐出现口干、多饮、多尿，伴四肢麻木，每日饮水量达5000ml左右，尿量大于4000ml／d，查血糖正常，未予其他诊治。     

疑难病例析评 第37例 双肺结节—小肠穿孔—宫内孕

病历摘要患者 ,女 ,2 4岁 ,主因咳嗽 3个月 ,咽痛 2 0d ,发热 10d ,经急诊于 2 0 0 1年 12月 2 9日入北京大学第一医院耳鼻喉科病房。患者 3个月前无明显诱因出现咳嗽、声音嘶哑 ,2 0余天前出现咽喉疼痛 ,外院予青霉素抗炎治疗无好转 ,近 10d出现发热 ,体温 38～ 39℃ ,4d前门诊行纤维喉镜检查示会厌苍白肿胀 ,黏膜不光滑 ,双勺状软骨、声带色苍白肿胀。于会厌部取活检病理示小血管增生 ,伴管壁增厚及少量炎细胞浸润 ,可见上皮样肉芽肿及小灶性坏死 (图 1) ,为进一步诊治入院。患者自发病以来 ,无腹痛及关节痛 ,大小便正常 ,体重减轻 4kg。…     

疑难病例析评 第69例口腔溃疡—皮疹—右肾上腺区肿瘤

患者男，30岁。因口腔溃疡6个月，全身皮疹1个月，查体发现右肾上腺区肿瘤半个月入北京协和医院。患者6个月前口腔开始出现痛性溃疡，并逐渐增多，影响进食。应用糖皮质激素等药物雾化治疗后症状缓解小明显，而且出现会阴部溃疡、全身皮疹。半月前查伴时CT扫描发现右肾上腺区实性肿瘤。     

疑难病例析评 第33例 晕厥—胸闷—瘫痪

病历摘要患者女 ,5 3岁 ,因发作性晕厥 7年 ,四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿 6年半 ,加重 3个月 ,于 2 0 0 2年 5月 14日入上海第二军医大学长海医院治疗。 1995年 3月 ,患者无明显诱因出现晕厥 ,持续约 5～ 6s,自行清醒 ,无四肢抽搐 ,无口吐白沫。1995年 6月晕厥发作频繁 ,数小时发作一次 ,急诊于外院 ,诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞” ,并行VVI起搏器安置术。之后患者渐出现四肢无力、双下肢浮肿伴活动后胸闷气促 ,未再发作晕厥 ,服利尿剂浮肿可减轻。 1999年 11月因四肢无力 ,胸闷气促加重 ,在当地医院再次就诊 ,行心脏彩色超声…     

疑难病例析评第26例 阵发性腹痛—血便—腹部肿块—胰腺及肝脏占位

本刊“疑难病例析评”栏目自 2 0 0 1年第 1期开办 ,作为本刊在新世纪元年改为半月刊后向辛勤工作在治病救人第一线的广大临床医师献上的一份礼物。在全国各地各学科医学专家和作者的大力支持下 ,这个栏目已经成功地克服了开办初期稿源不足的困难 ,并逐渐获得了广大读者的认可。本栏目开办 2年以来共介绍疑难、复杂或罕见病例 2 5例 ,在帮助临床医师掌握科学的临床思维方式、提高多学科综合分析判断能力方面起到了一定作用。中华医学会副会长、中华医学会内科学分会主任委员王海燕教授曾专门撰文讲评这个栏目 (文见本刊 2 0 0 2年第 3期第 15 0页 ) ,指出 :“‘疑难病例析评’栏目的论文不仅帮助广大读者增长了知识 ,开阔了思路 ,而且从临床诊治思路上给读者以具体指导 ,并举一反三 ,对临床工作的一些基本原则进行了强化。作者与读者共同遵循着‘实践—思考—学习—总结—再实践’这一认识规律 ,不断提高临床工作的水平。”与此同时 ,本栏目文章的作者的创造性工作也得到认可 ,正如王海燕教授所说 ,“这样的临床文章不是简单的病例报告 ,而是不可多得的原始创作。编辑部将之归于‘论著’是十分合理的”。因此 ,我们热忱地希望有更多的优秀临床医师把自己诊治疑难病例的经验总结后投寄本刊发表 ,与全国的     

疑难病例析评——第125例 闭经-胸腔积液-肺肾梗死-皮肤结节

患者女，29岁，因发热、腰痛、皮肤结节于2006年4月入院。患者于4个月前出现间断性发热（体温39℃），胸闷、气短及腰部疼痛，不伴吐痰，无尿急、尿痛等症状。在当地医院行B超声检查诊断为右侧胸腔积液，右侧肾盂积水，结核菌素试验（PPD）阳性。以“结核性胸膜炎”给予抗痨治疗，患者间断发热（体温39～40℃），腰痛进行性加重。     

疑难病例析评 第47例 羊水栓塞—心脏骤停—多器官功能衰竭

病历摘要患者 ,女 ,4 1岁 ,孕 3产 2 ,停经 38+ 5周 ,入院待产。患者停经 4 0余天有早孕反应 ,孕 10周自行消失 ,孕 18周感觉有胎动直至入院 ,孕 35周门诊定期产科检查。停经后无头晕、胸闷、心慌。阴道无明显不规则出血及流液。无全身皮肤瘙痒 ,无尿急、尿痛。白带量中 ,色白 ,无异味。大小便正常。产前无过敏史 ,无心血管疾病史 ,无急产病史。入院检查 :体温 36 5℃ ,脉搏 78次 /min ,呼吸18次 /min ,血压 10 5 /6 0mmHg(1mmHg =0 133kPa) ,身高 16 0cm ,体重 6 5Kg。心肺正常 ,心率 78次 /min ,心律整齐。心电图正常。产科检查 :宫高…     

疑难病例析评——第33例晕厥—胸闷—瘫痪

患者女，53岁，因发作性晕厥7年，四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿6年半，加重3个月，于2002年5月14日人上海第二军医大学长海医院治疗。1995年3月，患者无明显诱因出现晕厥，持续约5～6s，自行清醒，无四肢抽搐，无口吐白沫。1995年6月晕厥发作频繁，数小时发作一次，急诊于外院，诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞”，并行VVI     

疑难病例析评 第43例 皮疹—呼吸困难—肝脏肿大

病历摘要患者男 ,36岁。因双耳疼痛 16d ,皮疹 6d ,于 2 0 0 2年 2月 9日入中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院。2 0 0 2年 1月 2 4日 ,患者无诱因出现双耳疼痛 ,外耳道流黄色液体 ,外院予头孢菌素治疗 (具体不详 ) ,上述症状缓解。用药 10d后 ,全身出现充血性皮疹 ,瘙痒明显 ,来我院急诊 ,以“药疹”收入院。患者既往身体健康 ,否认心脏病史、过敏史。体格检查 :全身满布红色斑丘疹 ,压之褪色 ,余无异常发现。入院诊断 :药疹。诊治经过 :入院后 ,予琥珀酸氢化可的松 4 0 0mg/d静脉滴注 ,皮疹逐渐消退。入院 4d后 ,反复出现阵发性…     

疑难病例析评：第103例 侵蚀性多关节炎-红色结节样皮疹-胸腔积液

病历摘要 患者女，33岁，因“多关节肿痛20个月，皮疹14个月，憋气10余天”2003年6月25日入院。患者2001年11月初出现多关节肿痛，活动受限，主要及双手远端指间关节（DIP）、近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、双膝和双肩关节，伴晨僵（〉30min），外院查类风湿因子（RF）阴性，拟诊为类风湿关节炎（RA），服中药治疗无效。     

疑难病例析评 第41例 妊娠—胸闷—气短—咯血

患者女，28岁。因妊娠34^ 1周，胸闷、憋气20d于2002年1月6日入院。患者孕3产0，平时月经规律7／40d，末次月经2001年5月12日，预产期2002年2月17日。孕5月自觉胎动，孕4月外院B超检查胎儿大小与孕周相符，估计预产期准确。一直于当地医院作产前检查，无明显异常。孕28周时体格检查示：血压160／110mmHg(1mmHg≈0．133     

疑难病例析评 第34例 发热—肺部阴影—胸骨疼痛

病历摘要患者男 ,5 6岁 ,因发热 4个月 ,胸骨疼痛 3个月于 2 0 0 2年 7月 2 6日收入院。患者 2 0 0 2年 3月无明显诱因出现发热、体温最高 39 8℃ ,伴有畏寒、寒战 ,无咳嗽、咳痰 ,喘憋 ,无胸痛、乏力和盗汗 ,在当地诊所给予青霉素和地塞米松 (剂量不详 )治疗 2 0d ,症状无缓解 ,仍持续高热。 4月 10日当地医院查 :白细胞 8～ 10× 10 9/L ,中性粒细胞 77%～ 83% ;胸片和胸部CT :右上肺实变 ,内见支气管征象 ,内可见钙化灶 ,诊断为“肺结核” ,给予链霉素、左旋氧氟沙星和克林霉素等抗结核治疗。约 2 0d后 ,患者出现胸骨中上段疼痛 ,压痛…