环肺静脉口部线性消融持续性心房颤动三例

三维电解剖（Como)标测系统指导下，环肺静脉口部消融(circumferential pulmonary vein ablation,CPVA)是目前治疗心房颤动（房颤）的方法之一，对于阵发性和持续性房颤患者的长期成功率分别过88%和70%左右。我院自2003年12月起共对16例房颤患者进行了CPVA术，其中3例为持续性房颤。     

最紊乱的心房颤动波在心房内分布特点及肺静脉隔离对其影响

目的针对心房颤动(房颤)基质消融是房颤消融的最终目标,最紊乱的房颤波(Ⅲ型房颤)所在部位可能为房颤维持的关键所在。本文分析Ⅲ型房颤波在双侧心房的分布特点及肺静脉隔离对其影响。方法11例持续性房颤患者,用普通的电生理检查导管或64极Basket导管分别在上腔静脉、右心房游离壁、右心房后壁、右心耳、右心房间隔部、左心房后壁、左心耳、肺静脉及冠状静脉窦记录2分钟房颤心内电图。根据Wells对房颤电活动的分类,人工计算Ⅲ型房颤占所记录的2分钟心电图的百分比(房颤紊乱指数,DI)。比较肺静脉隔离前及房颤自动终止或电复律前冠状窦口及冠状窦中、远端房颤紊乱指数的变化。肺静脉隔离在房颤中进行。在窦性心律下证实仍然存在心房—肺静脉间电活动传导,在窦性心律或心房刺激下完成肺静脉隔离。结果在所有720次采样中,房颤紊乱指数成双峰分布,第二峰起始点为75%。在左心房后壁(包括肺静脉)采样326次,房颤紊乱指数大于75%占22.4%,在间隔部(包括冠状静脉窦开口部)采样118次,房颤紊乱指数大于75%占37.3%,在心房其它部位(包括右心房游离壁、右心房后壁、上腔静脉、左心耳及冠状静脉窦左房部)采样276次,房颤紊乱指数大于75%占6.2%。左心房后壁及间隔部与心房其它部位比较有统计学差异(P<0.001)。肺静脉隔离导致了冠状静脉窦远端的房颤电活动变化(房颤紊乱指数消融前14.34±25.01,消融后4.62±8.64,P=0.016),而对冠状静脉窦口无明显影响(房颤紊乱指数消融前37.49±38.09,消融后46.83±41.96,P=0.243)。平均随访7个月,6例患者维持窦性心律,5例患者转为阵发性或持续性房颤。结论Ⅲ型房颤多集中在左心房后部,包括肺静脉。肺静脉隔离可降低Ⅲ型房颤在左心房的百分比,而对右心房影响较小。提示Ⅲ型房颤的集中部位可能为房颤维持的关键部位,肺静脉隔离可能改变了房颤维持的物质基础。     

Carto-Merge指导下的心房颤动肺静脉前庭电隔离术

药物治疗无效或电转复困难使非药物治疗心房颤动(房颤)成为近年来的研究热点,其中导管消融又是房颤治疗的一项重大突破,Carto三维电解剖标测系统利用GPRS技术的磁场定位系统,通过心内导管在心内膜的标测,构建出整个心房的模型,目前已成为治疗房颤的首选方法.     

环肺静脉电隔离术对阵发性心房颤动患者肺静脉电生理特性的影响

目的探讨环肺静脉电隔离术(CPVI)对肺静脉电生理特性的影响。方法纳入抗心律失常药物治疗无效的阵发性心房颤动(房颤)且初次行CPVI治疗的患者26例,CPVI前、后分别测量肺静脉和左心房的有效不应期(ERP)、相对不应期(RRP),比较CPVI前、后肺静脉和左心房ERP、RRP的变化。结果 26例阵发性房颤患者共隔离104根肺静脉,术后即刻均为窦性心律。CPVI前、后肺静脉舒张期起搏阈值分别为(3.2±0.6)V vs.(3.3±0.5)V,P0.05。CPVI前肺静脉的ERP(n=82)、RRP(n=35)时间短于左心房,分别为(187±60)ms vs.(229±31)ms(P0.001);(223±45)ms vs.(261±34)ms(P0.05)。CPVI后肺静脉ERP(n=47)、RRP(n=26)时间和左心房均无统计学差异,分别是(245±38)ms vs.(234±43)ms(P0.05),(268±44)ms vs.(245±41)ms(P0.05)。CPVI后肺静脉ERP(n=47)、RRP(n=21)较CPVI前显著延长,分别是(245±38)ms vs.(187±76)ms(P0.05);(259±44)ms vs.(230±47)ms(P0.05)。结论 CPVI隔离肺静脉和左心房之间的电传导,同时也改变了肺静脉的电生理特性,降低了其致心律失常特性。     

环肺静脉口部线性消融治疗心房颤动的初期体会

目的报告环肺静脉口部线性消融治疗心房颤动(房颤)的初期体会和结果。方法56例药物治疗无效的房颤患者(阵发性房颤50例,持续性房颤6例)入选,平均年龄(50.6±9.6)岁。利用三维电解剖标测系统,围绕左和右侧肺静脉口部线性消融左心房,另外二条消融线分别连接左、右环状消融线以及左环状消融线至二尖瓣环。术后服用抗心律失常药3个月。结果55例患者接受消融治疗,其中53例完成预定的线性消融,操作时间和X线曝光时间分别为(193±56)min和(35±11)min。术中14例患者为房颤心律,其中8例(57.1%)消融过程中恢复窦性心律;20例出现迷走神经反射现象。随访时间>3个月(7.3±3.4)个月的41例,其中无房颤发作者25例(包括2例仍服用胺碘酮,61.0%),房颤发作次数和持续时间明显减少者11例(26.8%),无效者5例。无1例发生肺静脉狭窄。结论纯解剖方式的环肺静脉口部线性消融治疗房颤是安全可行的。其主要治疗机制是改变房颤的心房基质和去迷走神经作用。     

影响心房颤动肺静脉电隔离术后高复发率的方法学因素

心房颤动 (AF)是临床上常见的心律失常 ,目前尚缺乏十分有效的治疗手段。近年来国内外文献表明肺静脉电隔离术 (PVI)能够明显改善AF患者的预后 ,揭开了AF治疗的新篇章 ,但随访观察AF再发率为 2 0 %左右 ,限制了此项技术在临床上的应用。在PVI方法学上影响AF复发率的因素涉及靶肺静脉的选择、Lasso环形标测电极大小的选择和解剖定位、术中对肺静脉电位的识别与记录、大头消融导管的选择以及对消融终点的判定等诸多方面 ,这些因素值得进一步研究和探讨以提高PVI成功率和降低AF复发率。     

持续心房颤动时肺静脉口部有效不应期变化的时间进程及其逆转

为探讨持续心房颤动 (AF)肺静脉有效不应期 (ERP)变化的时间进程及其逆转 ,运用起搏方法建立AF模型 ,在起搏前和起搏后的第 1 ,2 ,3,4 ,5 ,6 ,7d对左上肺静脉口、左下肺静脉口、右上肺静脉口及右下肺静脉口的ERP进行测定。采用S1 S2 程序刺激 ,基础起搏周长 (S1 S1 )分别为 4 0 0 ,35 0 ,30 0 ,2 5 0 ,2 0 0ms,S2 为 2 0 0ms,以 5ms的步长递减。程序刺激结合猝发刺激对上述心房结构进行AF的诱发 ,记录AF的发生频率。上述相同方法对起搏停止后 1 ,2 ,3,4 ,5 ,6 ,2 4h 4个肺静脉口的ERP进行测定。结果 :各个基础起搏周长下 4个肺静脉口的ERP在AF后 1 ,2 ,3,4 ,5 ,6 ,7d逐渐缩短 ,且较AF前明显缩短 ,P <0 .0 5 ;AF终止后 4个肺静脉口的ERP逐渐延长 ,但AF终止后 0 ,1 ,2 ,3,4 ,5 ,6hERP与AF前相比仍有明显缩短 ,P <0 .0 5 ;AF终止后 2 4hERP基本恢复到AF前水平 ,随着AF持续时间的延长 4个肺静脉口AF的诱发率逐渐增高 ,与AF前相比 ,AF后 1 ,2 ,3,4 ,5 ,6 ,7dAF的诱发率明显增高 ,P <0 .0 5。结论 :随着AF持续 ,肺静脉的ERP逐渐缩短 ,AF的诱发率逐渐增高 ,AF终止后缩短的ERP逐渐延长致AF前水平。     

心房颤动肺静脉电隔离术后早期复发的临床意义

目的:总结分析心房颤动(房颤)肺静脉电隔离术后早期(2周内)房颤复发者的随访结果.方法:105例房颤患者[平均年龄(55±12)岁],采用导管进行环肺静脉电隔离治疗,其中阵发性房颤78例,持续性房颤27例.实施环肺静脉电隔离共358根.结果:在术后早期随访[平均(3.9±2.6)d]中,105例患者中38例(36%)复发房颤.阵发性房颤与持续性房颤者早期房颤复发的发生率相比,差异无统计学意义(35%∶41%,P>0.05).在后期随访[平均(208±125)d]中,67例早期未复发患者中58例(87%)、38例早期房颤复发患者中13例(34%)无房颤发生,二者成功率比较,P<0.01.结论:肺静脉电隔离术后2周内大约36%患者房颤复发,早期房颤复发患者较早期未复发者后期成功率低.     

心房颤动肺静脉电隔离后肺静脉自发电位分析

目的探讨心房颤动(简称房颤)患者肺静脉电隔离后发生肺静脉自发电位的相关因素。方法153例患者,其中阵发性房颤114例,持续性或永久性房颤39例,术前行肺静脉CT血管造影并测量肺静脉最大直径,行环肺静脉消融肺静脉电隔离术,并进行肺静脉自发电位标测及其相关因素评价。结果术中,69例(45.1%)共125根肺静脉(20.1%,125/621)标测到自发电位。左上肺静脉最大径(LSPV,18.5±4.0mm)及右上肺静脉最大径(RSPV,18.7±4.2mm)均大于左下肺静脉(LIPV,15.2±3.0mm)及右下肺静脉(RIPV,16.3±3.8mm)(P均<0.001),右侧肺静脉大于左侧肺静脉(17.5±4.2mmvs16.8±3.9mm,P=0.012);有自发电位的RSPV最大径大于无自发电位的RSPV(20.0±3.8mmvs18.3±4.3mm,P=0.027)。右侧肺静脉自发电位发生率高于左侧肺静脉(25.5%vs15.1%,P=0.002),RSPV和RIPV自发电位发生率均高于LIPV(27.2%,23.8%vs11.4%,P<0.001与P=0.005)。RSPV自发电位发生率与RSPV最大径正相关(β=0.097,P<0.05)。结论肺静脉最大径越大则自发电位的发生率越高,而RSPV有无自发电位与RSPV最大径明显相关。     

心房颤动肺静脉前庭和左房内连续碎裂电位的电生理特点

目的探讨阵发性和持续性心房颤动(简称房颤)患者肺静脉前庭(PVO)和左房(LA)内连续碎裂电位(CFEAs)的电生理特点。方法入选24例药物治疗无效的房颤患者,依房颤节律分为阵发性房颤(PAF)组与持续性房颤(PeAF)组,每组各12例,根据距离肺静脉口远近,将肺静脉分成距肺静脉5～10 mm(Ⅰ区)与10～20 mm(Ⅱ区)两区。在房颤时,应用EnSite NavX标测系统高密度标测PVO和LA,比较两组平均CFE值(碎裂间期)≤70ms的CFAEs的电生理特点。结果①PeAF组LA内径大于PAF组(P<0.05),PAF组LA后壁CFAES分布比例最低,顶部最高,PeAF组前后壁最低,左心耳最高;PAF组PVO较LA高(P<0.05),PeAF组PVO和LA无差异。②两组间总PVO区域连续CFAEs比例无差异,PeAF组LA明显高于PAF组(P<0.05),PAF左下PVO连续CFAEs分布比例高于PeAF(P=0.02),另三支PVO无明显差别。除顶部PAF组连续CFAEs分布高于PeAF组(P=0.02)外,PeAF组下壁、左心耳及二尖瓣环均显著高于PAF组(P均<0.001)。③PAF组各支Ⅰ区连续CFAEs分布高于Ⅱ区(P<0.05),PeAF组左下PVOⅠ区高于Ⅱ区(P<0.05),右上PVOⅡ区高于Ⅰ区(P<0.05),另两支PVO无差异。④PAF组PVO平均CFE明显低于LA(P<0.0001),PeAF组两区域及两组间PVO则无差异;PeAF组LA平均CFE值较低,连续CFAEs数量较多,房颤周长较短。结论 LA电解剖重构在房颤维持中起重要作用,PeAF LA内连续CFAEs分布较PAF广泛,碎裂程度更高,房颤周长较短。PVO绝大多数连续CFAEs位于5～10 mm区域。     

肺静脉电隔离治疗持续性心房颤动方法学及效果评价

目的对肺静脉电隔离治疗持续性心房颤动(房颤)的方法学及效果进行评价。方法14例持续性房颤患者,房颤病史6个月～20年,房颤持续时间1周～4个月,左心房直径37～47 mm平均(40．8±26．0)mm,左心室射血分数0．26-0．68平均0．55±0．11。术前抗凝治疗2～3周。术中常规放置冠状静脉窦导管及右心室起搏导管。房间隔穿刺成功后送入肺静脉环状标测电极导管(Lasso电极导管)及盐水灌注消融导管,预设功率30 W,温度50℃,于肺静脉口依次对4根肺静脉进行隔离。电复律恢复窦性心律后,再将Lasso电极导管依次送入各肺静脉口部标测,在残存肺静脉电位(PVP)的部位继续消融至心房与肺静脉完全电隔离。结果共对54根肺静脉进行电隔离,左上肺静脉14根,左下肺静脉13根,右上肺静脉14根,右下肺静脉13根,电隔离成功后PVP均完全消失,即刻成功率100％,平均放电时间(2 972±843)s。1例出现心脏压塞。随访12-18个月,无房颤复发5例(36％);症状明显减轻、房颤发作频率及持续时间明显减少4例(28％);症状无改善,房颤仍持续发作5例(36％),总有效率64％。结论肺静脉电隔离对持续性房颤治疗有效,其方法学可行但存在一定局限性。     

肺静脉电隔离术联合碎裂电位消融治疗持续性房颤疗效观察

目的：观察肺静脉电隔离术（ pulmonary vein isolation , PVI ）联合碎裂电位（ complex fractionated atrial electrograms , CFAE）消融对持续性房颤的疗效。方法对比观察23名于本院行房颤射频消融术的持续性房颤患者,所有患者均行PVI及左房顶部线性消融,其中12例联合CFAE消融,术后随访1年;观察两组手术时间、X线曝光时间、消融时间、手术并发症、左房大小、左房血栓、一次手术成功率等指标。结果联合CFAE消融组总手术时间（252±35） min、X线曝光时间（42±9．1）min、消融时间（94±11）min,单纯行PVI 组分别为（176±22）min、（34±7．6）min、（63±8）min,联合CFAE消融组手术各时间均明显延长（P＜0．01）;两组手术并发症、对左房大小及左房血栓的影响比较差异均无统计学意义;联合CFAE消融组一次手术成功率（75％）明显高于单纯行PVI组（64％）（ P＜0．05）。结论 PVI联合CFAE消融治疗持续性房颤虽增加手术、消融及X线曝光时间,但并不会提高并发症发生率,可提高房颤消融的一次手术成功率。     

Usefulness of ablation of complex fractionated atrial electrograms using nifekalant in persistent atrial fibrillation

BackgroundAdditional ablation of complex fractionated atrial electrograms (CFAE) after pulmonary vein isolation (PVI) has been shown to improve the success of ablation of persistent atrial fibrillation (AF). However, extensive ablation is often necessary to eliminate all CFAE or to terminate AF. We assessed the usefulness of the administration of an antiarrhythmic drug (AAD) before CFAE ablation.Methods and resultsOne-hundred and ten patients with persistent AF first underwent PVI, roof and floor linear ablation (box isolation). One hundred patients who remained in AF after box isolation were then randomized to either receive (AAD group, n = 50) or not receive (no-AAD group, n = 50) intravenous nifekalant (0.3 mg/kg) followed by a CFAE ablation. In the AAD group, nifekalant terminated AF in 19 (38%) patients and ablation of localized CFAE was performed in 31 patients who remained in AF after nifekalant, and terminated AF in 11 (35%) patients. In the no-AAD group, ablation of CFAE terminated AF in 13 (26%) patients. The AAD group had a significantly lesser number of radio frequency applications at CFAE sites (18 ± 12 versus 36 ± 10, p < 0.0001) and shorter procedure time (162 ± 34 versus 197 ± 29 min, p < 0.0001) compared with the no-AAD group. However, there was no significant difference in success rate at 12 months after a single ablation procedure between the two groups (AAD group, 74% versus no-AAD group, 76%).ConclusionsAn approach to ablation using nifekalant may be useful in localizing areas of CFAE, reducing the number of applications at CFAE sites and procedure time. Ablation of only CFAE localized with nifekalant may be sufficient for clinical outcome.     

节段性肺静脉电隔离术治疗心房颤动的疗效及相关因素分析

目的探讨Lasso电极标测下节段性肺静脉电隔离术对心房颤动(房颤)的疗效及其影响因素。方法对120例(其中男性105例;平均年龄50.0±8.6岁)行节段性肺静脉电隔离术的患者(包括阵发性房颤99例,持续性房颤21例),分析其年龄、性别、房颤类型、左心房大小、房颤病史、左心室射血分数、合并高血压与首次术后疗效的关系。结果99例阵发性房颤中首次治愈52例,治愈率52.5%;21例持续性房颤中首次治愈6例,治愈率为28.5%。单因素分析示房颤首次术后复发与左心房扩大、持续性房颤及年龄显著相关;阵发性房颤再次术后治愈率有高于持续性房颤的趋势,但差异无统计学意义(P=0.094)。逻辑回归分析结果只有左心房扩大是首次术后房颤复发的独立危险因素。结论节段性肺静脉电隔离首次术后阵发性房颤治愈率可达50%左右。左心房扩大是房颤复发的独立危险因素,高龄及持续性房颤影响房颤的首次术后治愈率。     

肺静脉口周消融造成去迷走效应对心房颤动消融效果的影响

目的观察肺静脉口周消融术所造成的去迷走效应(vagaldenenvation,VD)对心房颤动(房颤)患者消融效果的影响。方法52例患者(男性44例,女性8例),其中12例为持续性房颤(1～22年),年龄22～70(51.1±10.9)岁,左心房内径22～54(36.1±6.5)mm。所有患者接受了等电位标测指导下的左心房内电学改良消融,包括肺静脉口周围的节段或环形消融。记录术中发生VD的消融位点,术后定期检查动态心电图,记录最低心率、最高心率、平均心率、SDNN、rMSDD并与术前进行比较。结果52例患者中有34例于术中出现明确的VD现象(VD阳性组),其中左上肺静脉口25例,右下肺静脉口10例,右上肺静脉口4例,左下肺静脉口4例。随访(11.0±6.2)个月,42例消融成功,8例有非典型性心房扑动。VD阳性组疗效明显高于VD阴性组(96.7%vs58.8%,P=0.01)。VD阳性组患者术前平均心率、最低心率、最高心率、SDNN、rMSSD分别为76.63、42.88、138.88、156.95、32.22,术后分别为89.12、52.22、141.50、152.53、19.24差异均有统计学意义(P<0.05);VD阴性组患者术前平均心率、最低心率、最高心率、SDNN、rMSSD分别为77.33、49.60、143.20、147.00、32.22,术后分别为78.13、49.73、143.33、143.98、38.37,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时,VD阳性组患者心率增快、心率变异性降低仍然持续存在。结论肺静脉口周围消融过程中发生去迷走效应可伴有房颤消融成功率的明显增加,发生去迷走效应的位点大多位于左上肺静脉口周围,此效应似乎可维持相当长的时间。     

Characteristics and distribution of complex fractionated atrial electrograms in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation

Introduction  

Substrate-based radiofrequency ablation for treatment of atrial fibrillation (AF) is still under development. The purpose of this study was to investigate the different characteristics and distribution of complex fractionated atrial electrograms (CFAE) in both atria in patients with paroxysmal and persistent AF.     

电生理标测指导下肺静脉电隔离术治疗慢性心房颤动

目的探讨电生理标测指导下的肺静脉电隔离术治疗慢性心房颤动(房颤)的可行性.方法 20例慢性房颤患者,男14例,女6例,年龄56～72岁(平均68±7岁);房颤病史1～9年(平均3±7年),经过至少一次的体外同步心脏电复律,房颤均在30 min内复发.电生理标测指导下的肺静脉隔离方法为(1)最早激动点指导下消融.肺静脉内的Basket导管记录的心房电活动显示节律较规整,激动顺序一致.(2)房颤长间歇(连续记录的最长心房电活动间期>300 ms)指导下消融.肺静脉内电位节律紊乱,激动顺序不一致,房颤长间歇后的第一次心脏搏动的最早激动部位为消融靶点.(3)3型房颤波指导下的消融.房颤频率快,肺静脉内Basket导管记录的电活动激动顺序紊乱,部分电极记录的心内电图等电位线消失而不能确定孤立的心房电活动(3型房颤),此部位作为消融靶点.在房颤过程中完成4支肺静脉电隔离后,房颤不能自发终止者应用体外同步电复律.重新将Basket 导管放入肺静脉,仍记录到肺静脉电位者将在窦性心律下完成电隔离.结果 (1)临床结果所有患者在肺静脉隔离后成功转复为窦性心律,其中1例患者自行转复为窦性心律,2例患者转为心房扑动,经右心房峡部消融后转为窦性心律,余患者经体外同步电复律转为窦性心律.随访3～19个月(平均8±9个月),维持窦性心律者9例(45%),11例(55%)患者复发,无有症状性的肺静脉狭窄.(2)消融结果20例患者的76 支肺静脉电隔离被完成.68支(89.5%)肺静脉电隔离在房颤中完成,其中的23支肺静脉在窦性心律时记录到肺静脉电位,继续在窦性心律下消融,均完成电隔离;8支(10.5%)在房颤时未能完成电隔离的肺静脉,在窦性心律下成功隔离.手术时间4.2～7.6 h(平均5.3±3.7 h),平均X线曝光时间2.7 h,无栓塞、心包填塞及肺静脉狭窄等严重并发症.结论 (1)电生理指导下的肺静脉隔离治疗慢性房颤仍能达到较高的临床成功率.(2)电生理指导下的肺静脉隔离是安全可行的.(3)房颤过程中隔离的肺静脉仍需要在窦性心律下被重新证实.(4)在房颤过程中较难隔离的肺静脉可在转复窦性心律后进行隔离.