转变观念 做好护理病历书写

护理病历是整体护理的重要组成部分,它不仅是病人的个人信息和护理过程的记载,也是所有护理人员知识、智慧和努力的结果[1].     

护理病历书写质量分析

护理病历书写是开展责任制护理的核心,也是程序护理在应用中的文字资料,它不仅能反映对住院病人的护理状况,同时也能反映护士的业务水平及服务质量。现将参加我院1994年度护理病历书写竞赛评比活动的25份病历书写质量分析如下。 1 评比方法和内容 25份护理病历是临床10个科室从1994年1～3月所写的病历中经本科内初评后推荐出来的。全病历内容包括:病历首页、护理病历(包括简要病史、主要治疗计划)、护理计划(包括护理问题、护理措施、措施依据、效果评价四方面)、护理日志、出院     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

书写中医护理病历的体会

随着社会的发展 ,人们对健康的要求也越来越高 ,护理的范围也不断扩大 ,护理质量的好坏 ,一个危重病人的抢救护理经过 ,以及对什么样病实行什么样的护理等 ,都有要通过护理病历来反映。随着人们法律意识的增强 ,法律的凭据也要通过护理病历来取证。因此 ,临床上护理病历的书写尤为重要。中医院的护士大多数是西医卫校毕业的 ,书写中医护理病历难度较大 ,故在这里重点谈一下中医护理病历的书写。笔者通过三年来护理病历书写得出以下体会 :1　资料与方法1.1资料　我科三年共书写护理病历 96份 ,其中喘病 5 6份 ,消渴 40份 ,共提出护理问题 63 …     

整体护理病历的质量控制

整体护理在找院开展七年来,取得了满意的效果,医学模式的转变使护士从被动执行医嘱逐步过渡到了以患者健康为中心,对患者实施整体护理.使护理质量、护士素质、患者满意度、院知名度都得到了明显提高.现将护理病历书写质量控制的体会总结如下:     

整体护理病历微机网络管理系统

护理病历是整体护理的重要内容 ,它反映了护理工作的内涵 ,是对病人病情和护理工作的记载。在实施护理工作中 ,护理病历是医护人员之间相互沟通的媒介 ,是对护理服务质量进行评价的依据 ,是护理学科成长、成熟的源泉。传统人工书写护理病历的方式 ,难统一 ,不规范 ,影响了护理病历质量的提高。为此 ,结合护理工作的实践 ,我们开发了《整体护理病历辅助管理系统》 ,将微机网络引入整体护理病历的管理中 ,利用计算机信息系统模式 ,对整体护理病历进行管理 ,从而提高了整体护理病历的准确性 ,并为计算机网络更好地应用于整体护理病历的管理中探…     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

护理病历的书写要求与实施

我院从2006年对照《医院管理评价指南》实旌千分制管理以来。改变以往繁重的整体护理病历书写方式及复杂的交班报告．改由病房护士根据护理级别书写护理记录，让以往的交班本变成备忘录，从而不断提高护理人员的整体素质，增进护患感情。我科在落实《管理评价指南》及《贵州省护理文件书写规范（试行）》的基础上做了以下尝试，     

终末病历护理文件书写质量分析

随着经济发展和人民生活水平的不断提高,人们对医疗护理质量要求越来越高,法律意识也不断的增强。在解决医疗纠纷案件中扮演着重要的角色[1]。而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间,如何证明当时诊疗情况,护理文件起着举足轻重的作用[2],加强护理文件写质量的管理,严肃护理行为,提高护士业务能力及抢救技术是必要的,尤其,《关     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

护理病历书写的三级质量管理

护理病历反映了护理工作的内涵,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士应用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证,是重要的法律文书[1]。     

12494份病历护理书写质量分析

我院自90年8月开始,由专人负责住院病历中护理书写质量控制工作,本文将对经质控检查的病历中护理书写质量进行数理统计分析,现报告如下。     

护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期问护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1].     

浅谈护理程序在护理病历书写中的应用

目的探讨护士在书写护理病历的过程中如何正确应用护理程序。方法以神经内科疾病为例讲解如何按护理程序的步骤要求去书写护理病历。结论在书写护理病历的过程中正确应用护理程序,是提高书写护理病历水平的重要途径。     

中医护理病历书写中的几个问题

当今在临床工作中,已形成一支较为独立完整的中西医结合的医疗队伍,这必然要求一支中西医结合的护理队伍与之相适应。尽管中西医结合的理论尚处相互沟通的状态,彼此还没有严密的逻辑关系,但仍不失为中医整体护理中较为可行的一种方式。     

浅谈护理病历的规范化书写和管理

本文扼要阐述护理病历的规范化书写和管理，对本科护理病历实施规范化管理前后的护理病历进行随机抽样调查和质量评估。前后两组病历的质量对比（按照质量评估标准），经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０１），表明按照等级医院评审的要求，对护理病历的书写进行规范化要求和管理，保证护理病历在等级医院评审中达到合格的标准具有现实意义，也有效地促进了责任制护理的开展及护理质量的提高。     

我院护理病历书写存在问题及对策

护理病历是综合评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面.其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录者的护理技术水平、基础护理、工作责任心,而且还是医疗护理水平高低的重要标志.随着医疗市场体制的改革,人民群众的维权意识逐步提高,医患双方矛盾日益突出.护理病历作为医疗病历的一个重要组成部分,为医疗纠纷举证提供了依据.我院从2005年起成立了护理病历三级质量控制小组,按《病历书写规范》要求书写护理病历,并每月进行质量分析,对存在问题及时作出对策,取得良好效果.现报告如下.……     

从病历评比透视病历书写质量

为严格病历书写规范，提高医院病历书写质量，我院对2002年8月～2003年8月的住院病历书写情况进行了检查和评比。     

谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。