表格数字化护理记录单的临床应用

目的为了更好地开展"优质护理服务示范工程",简化护理文书书写内容,缩短护士书写护理文书的时间,达到"把时间还给护士,把护士还给患者"的目标。方法我院设计了数字化表格式记录单,取代了原有的护理记录。结果改革后的护理文件书写时间较以往相比,每个病区每天平均节省了90~120 min。患者对基础护理工作的满意率100%;患者对护理工作的满意率99%。结论表格数字化护理记录单的运用提高了护理记录的书写质量,提高了患者对护理工作的满意度。     

护理观察记录单在简化护理文书中的应用

2010年国家卫生部相继下发了<关于加强医院临床护理工作的通知>、<病历书写基本规范>等文件,要求医院取消不必要的护理书写,明确了护士需要填写或书写的护理文书的具体项目,从而简化护理文书,进一步促进护士贴近患者.2010年3月以来,我院应用护理观察记录单,以临床实践,效果满意.现报告如下.     

新型电子表格式围手术期护理记录单的设计与应用

目的探讨新型电子表格式围手术期护理记录单的设计及其应用效果。方法以"充分解放护士,使护士把更多的时间用于患者"为理念,设计新型电子表格式围手术期护理单,在围手术期护理记录单应用前及应用半年后,分别随机抽取全院手术患者文书记录各300份,对应用前后护士书写记录的质量、满意度进行评分。结果新型电子表格式围手术期护理记录单使用后,文书记录的时效性、完整性、正确率均较使用前显著提升,差异均有统计学意义(P0.05),使用后满意度评分较使用前也显著提高,差异有统计学意义(P0.05)。结论表格式围手术期护理记录单不仅减少护士的工作量,很大程度地提高了护理文书的书写质量,减少多次重复文字书写导致的记录不一致现象,临床使用中更具规范性、实用性和可操作性,从而确保安全隐患发生。     

浙江省产科护理记录现状的调查与分析

目的了解浙江省产科护士书写护理记录情况。方法自行设计调查问卷,通过电子邮箱发送给各综合医院产科护士长、各专科医院护理部主任或产科护士长,调查各医院产科护理记录形式、方法、内容、护士书写记录花费时间。结果产科护士需记录的各种记录单至少18种,均设制成表格,由护士填写内容,每天护士书写护理文书所花费时间均在半小时以上,记录内容繁多。结论产科护士护理文书内容较多,需减少不必要的护理记录单。     

专科专病电子护理记录单的设计与应用

目的探讨专科专病电子护理记录单的应用方法与效果。方法设计一般护理记录单、7个专科表格和9种专病表格电子模块,在全院推广使用,并评价效果。结果应用电子护理记录单后,缩短了护士护理文书的书写时间,提高了文书书写质量（P〈0．01或P〈0．05）。结论根据不同疾病、不同专科设计不同的电子护理记录单,是I』缶床可行的护理记录方式。     

自制妇产科护理记录单在临床中的应用效果

目的:探讨自制妇产科护理记录单在临床中的实施效果。方法:成立专科护理记录单书写小组,小组成员传、帮、带,由单一病种逐渐推广全科。结果:与我院统一记录单相比,自制妇产科护理记录单后填写时间明显缩短(P<0.05),临床护理质量及护士对护理记录满意度明显提高(P<0.05)。结论:自制妇产科护理单能简化护理文书书写,提高护理质量,贴近患者、贴近临床、贴近社会,是一种护患双赢、可信的好方法。     

ICU护理记录单的优化设计及临床应用

目的 优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量.方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较.结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论优化后的ICU护理记录单书写时间明显减少,记录信息量更大,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升.     

表格清单式急诊抢救记录单的设计与应用

目的设计表格清单式急诊抢救记录单并评价其在临床中的应用效果。方法选取2016年7~12月经急救处理后需要书写抢救记录的患者,进行随机分为观察组与对照组,每组50例,分别采用传统式抢救记录单及表格清单式抢救记录单,比较两组抢救记录书写时间及护士书写满意度。结果抢救记录的书写时间较传统式抢救记录书写明显缩短(P0.01),且护士的书写满意度明显提高(P0.01)。结论表格清单式的急诊抢救记录单简化了急诊护理文书,明显缩短了记录时间,其表格清单方便实用,时间措施记录具体化,护士便于书写,同时规范了抢救记录书写,也提高了护士书写满意度。     

简化护理文件书写记录中存在问题及对策

为减少临床护士每天书写护理文件时间,使护士有更多为患者提供直接护理服务的时间与精力,2010-09我院根据卫生部、省卫生厅的要求,对现有文书种类进行精简,完善表格式护理文件内容。为进一步规范病历书写,提高书写内涵,我院对近半年来所书写的护理病历进行检查,现将结果报道如下。1资料与方法我院启用经省卫生厅审核备案的护理文书,包括体温单、长期与临时医嘱单、手术清点单、护理记录单。在全院41个病房范围内于2011-01和2011-04两个时间节点,每病区每次随     

应用PDA对CCU护理文书书写质量的影响

目的探讨PDA在CCU护理文书书写质量中的应用效果。方法选择2015年9月~2016年8月在本院CCU住院治疗应用PDA的980例患者的护理文书为观察组,2014年9月~2015年8月未使用PDA的956例患者的护理文书为对照组,比较分析两组护理文书书写质量及护士对护理文书书写的满意度。结果观察组护理文书书写质量较对照组高,体温单、血压单、出入量单、医嘱执行单及危重护理记录单的缺陷发生率较对照组均有所下降;护士对护理文书书写的满意度显著提高,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论应用PDA方便了临床护理工作,使护理文书的书写质量得到提高,且对护理工作效率及护士对护理文书书写的满意度有积极意义,值得应用推广。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。     

护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

自设糖尿病足伤口护理记录单的改良与临床应用

目的 探讨改良后的糖尿病足伤口护理记录单的临床应用效果,规范护理文书书写内容,体现专科护理内涵。方法 在原版自行设计的糖尿病足伤口护理记录单基础上进行改良设计和内容更新,采用便利抽样法,选取2018年7月—2019年1月广州市某三级甲等医院内分泌代谢科住院的糖尿病足患者共81例为研究对象,由具有伤口治疗师资格的2名伤口治疗护士负责糖尿病足的创面评估、伤口护理记录单的书写、创面处理,按患者入院时间先后顺序分组,对照组39例患者,使用原版护理记录单;观察组42例患者,使用改良后的护理记录单。比较改良前后2组患者的伤口护理记录单在首次书写时间以及第2次、第3次护理记录书写时间上有无差异。结果 因观察组改良后的伤口护理记录单增加了伤口首次护理记录,对新入院患者,首次评估及书写时间延长约1.21 min/（人·d）（P<0.05）,但使用改良伤口护理记录单,第2次记录平均节约时间1.67 min/（人·d）（P<0.05）,随着后续创面处理次数增多,时间成本节约越明显,至第3次记录平均节约时间2.18 min/（人·d）（P<0.05）。结论 观察组改良后的糖尿病足伤口护理记录单评估及伤口护理信息更加完整全面,且有效减少护理文书书写时间,提升了糖尿病足创面处理工作效率。     

护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

表格式护理记录单在基层医院应用效果的探讨

目的探讨表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间、书写质量及书写难易程度等方面的差异.方法对本院147名护士应用表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间及书写质量等方面进行问卷调查,并对调查结果进行统计分析.结果表格式护理记录书写时间较传统护理记录少,2种护理记录书写时间差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录重复抄写频次较传统护理记录少,且完成较容易,2种护理记录完成的情况差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录在书写的时效性、格式规范性及描述客观性方面优于传统护理记录单,两者的差异有统计学意义(P<0.01).在护理记录内容真实性、反映病情准确性方面2种病历单的书写质量无差异性(P>0.05),均能够达到卫生部《病历书写基本规范》的要求.结论应用表格式护理记录单,能够减少护士的工作量,节约书写时间,符合卫生部“把时间还给护士,把护士还给患者”的工作方针.     

护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨

护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.     

临床护士对护理文书认知状况调查分析

目的:调查了解临床护士对护理文书的认知状况.方法:自行设计调查问卷对100名临床护士进行调查,回收有效问卷81份.结果:50.6%护士认为护理文书在临床工作中无所谓,92.6%认为护理文书应简化,护士认为护理记录单最重要.51.9%护士认为护理文书相关知识掌握良好,48.1%掌握差.结论:约半数护士认为护理文书在临床护理中无所谓,半数护士认为掌握护理文书相关知识差,护理管理者应加强护理文书书写规范培训,提高护理人员对护理文书认知状况.     

护理记录程序的建立与应用效果研究

目的探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程。方法通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确。结果实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P0.05)。结论设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的。同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。