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目的 针对护理病历存在的缺陷,探讨干预措施,提高护理病历书写质量,为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份,对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控,对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34.44%。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平,加强护理病历质控力度。 相似文献
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为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。 相似文献
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目的:提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法:制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果:725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论:重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。 相似文献
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目的:总结护理病历书写中存在的问题,探索新《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用。方法:随机抽取根据内、外、妇、儿等科室的归档病历500份,按照新的《病历书写基本规范》,对护理病历质量进行评价。结果:护理病历总体质量较好,甲级134份,乙级352份,丙级14份。绝大多数病历护理项目齐全,符合《规范》要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范的标准,但也存在不同程度的问题。结论:认真学习新的《病历书写基本规范》,熟练掌握护理病历书写要求、内容及技巧,对提高临床护理工作质量和效率具有十分重要的现实指导意义。 相似文献
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护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分,也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题,我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》,结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》(以下称标准),规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档,在新的《标准》开始实施后,护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况,协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查,根据反馈的结果,及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果,现总结如下。 相似文献
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浅析影响电子病历质量的因素与对策 总被引:6,自引:0,他引:6
目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1~6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1~6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键. 相似文献
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从2003年4月份起,为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查,现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析,提出干预对策。 相似文献
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目的建立电子护理病历书写质量评价标准,是实施护理病历数字化管理的前提。对每份电子护理病历的书写内容实时监控,提高护理病历书写效率和质量,书写的准确性。方法采用问卷调查论证法、查阅资料,并运用层次分析法建立层次分析模型,确定各项指标权重。结果根据层次分析法原理,将整份护理电子病历按总分100分制计算,并结合临床专家意见及相关卫生法律法规,不断调整矩阵的一致性,及根据各个项目所占的权重,建立了符合按总分100分计算的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的电子护理病历质量评价标准。结论电子护理病历评价标准的建立,使我们对电子护理病历书写质量的评价更客观真实,为护理病历书写质量的持续改进提供保障。 相似文献
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我院于2003年元月正式执行《湖北省病历书写规范》以新的标准新的要求规范病历书写。但是,部分护士对新标准认识不足,不能及时,准确,完整,客观的反映病人的现状,病历书写质量差。于同年10月建立了科室质控人员与院质控室成员二级质控管理。两年后,为完善书写质量加强科室质控管理,杜绝出科病历遗漏,不完整现象,成立了护理部督查组,添加了《护理病历评分表》使质量监控前移。实施半年后取得较好成绩。 相似文献
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目的提高电子病历质量,强化医疗质量管理。方法利用计算机平台,遵循ISO9000:2000质量管理体系的“住院病历质量评定标准”,制定了电子病历规范,进行病历全程实时监控和三级评定:病人入院、确定科室与经治医生、病人诊治所要达到的目标。完成此过程一系列监控、持续改进等管理,直到满意为止。结果目前全院甲级病案率为99.2%,病历终末修改率下降23%。结论电子病历全程规范质控方便、怏捷,提高了医疗质量和管理效益。 相似文献
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护理病历中存在的问题及防范对策 总被引:4,自引:1,他引:3
目的:探讨提高归档护理病案书写质量的对策,进一步提高护理质量。方法:参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》,就我院2006年1月~2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果:护理人员自觉参与质控意识增强,护理文书书写质量明显提高。结论:对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。 相似文献
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随着人们法律意识的不断增强.护理文书作为举证责任的重要证据之一,越来越受到广泛关注,而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此.如何加强护理病历书写员量.已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量,进一步调动护士的积极性,特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行,以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较,我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。 相似文献
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《世界核心医学期刊文摘》2017,(64)
目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。 相似文献
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我院对病历书写缺陷的改进措施 总被引:1,自引:1,他引:0
目的规范病历书写,加强病历管理质量,提高医师书写病历质量。方法以《陕西省病历书写规范》要求为蓝本,结合病历书写的缺陷,将《陕西省病历书写规范》的文字整理为《病历、首页书写规范及要求参照用表》。结合本表在我院的应用,使病历书写质量明显提高。结论达到病历质量的预期效果。 相似文献
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目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范(2010版)》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全"三级"质控体系,进一步提高病历书写质量。 相似文献